L’AOMI

Qu’est ce que c’est ?

• Il s’agit le plus souvent d’un rétrécissement progressif du calibre des artères irriguant les membres inférieurs (rarement les bras) entraînant une diminution de leur perfusion. Ce rétrécissement est essentiellement dû à la formation de plaques d’athérome par dépôt de cholestérol sur les parois des artères (processus d’athérosclérose). Ces dépôts peuvent se calcifier au cours du temps jusqu’à entraîner une oblitération totale de l’artère et une ischémie aiguë avec risque de gangrène voire d’amputation.

• La prévalence de l’AOMI en France est de 20 % après 65 ans. Elle augmente avec l’âge et s’observe essentiellement chez les hommes.

• Les principaux facteurs de risque sont le tabac (90 % des patients) et le diabète.

Quels sont les signes cliniques ?

• Souvent asymptomatique pendant de longues années, l’AOMI est révélée par une douleur du mollet survenant à la marche et cédant au repos (claudication intermittente). Il s’agit d’une douleur ischémique aiguë (crampe) qui oblige le patient à s’arrêter de marcher. Après quelques minutes, s’il reprend la marche, la crampe réapparait après un effort équivalent. Ceci délimite un périmètre de marche que le patient ne peut dépasser.

• Dans un deuxième temps, la douleur apparaît en simple position de décubitus : le patient est soulagé en mettant les jambes pendantes hors du lit. L’AOMI peut entraîner un ulcère cutané (artériel).

Comment est fait le diagnostic ?

• Le diagnostic est clinique. Il repose sur l’examen des membres inférieurs : pouls, chaleur, rougeur, présence ou non de signes cliniques cutanés en fonction de la sévérité de l’ischémie (pied froid, peau sèche, ongles épaissis et fissurés). Il est complété par la mesure de l’index de pression systolique ou IPS (rapport entre la pression artérielle systolique mesurée à la cheville et celle mesurée au bras). Un IPS < 0,9 signe une AOMI.

• L’AOMI est classée en 4 stades suivant l’évolution des troubles et la sévérité de l’oblitération entraînant les douleurs (cf. tableau).

• Le bilan d’extension de la maladie comprend un écho-Doppler artériel des membres inférieurs, des troncs artériels supra-aortiques, de l’aorte abdominale et un test de marche standardisé.

Quelle est la prise en charge ?

• Contrôle des facteurs de risque : arrêt du tabac, exercice physique avec réadaptation à la marche, contrôle du poids, limitation de la consommation d’alcool, prévention des complications cardiovasculaires, traitement du diabète, etc.

• Prise en charge médicamenteuse : antalgique si nécessaire + antiagrégant plaquettaire (75 à 160 mg/j d’aspirine ou 75 mg/j de clopidogrel) + ramipril à 10 mg/j (IEC) et simvastatine à 40 mg/j. Médicaments non cités dans les références : vasodilatateurs périphériques tels que le ginkgo biloba (Tanakan, Vitalogink), l’ifenprodil (Vadilex), le naftidrofuryl (Praxilène), la nicergoline (Sermion), la pentoxifylline ou un agoniste dopaminergique, le piribédil (Trivastal).

• Revascularisation (pontage artériel ou endovasculaire tel l’angioplastie) aux stades III ou IV.

• Réadaptation vasculaire : rééducation fonctionnelle indiquée en cas de claudication intermittente, de suites de revascularisation ou d’amputation et d’ischémie critique non revascularisable.

EN PRATIQUE

• Conseiller un sevrage tabagique, un exercice physique quotidien modéré (marche…), une alimentation équilibrée pour limiter les risques d’athérosclérose (réduire les graisses animales, privilégier les graisses polyinsaturées, augmenter la ration de légumes verts, boire 1,5 l d’eau/j…) et une bonne hygiène des pieds qui limitera les risques de blessures aux conséquences potentiellement graves (gangrène).

• La compression médicale peut aggraver l’artériopathie et les douleurs à la marche. Elle est une contre-indication relative et nécessite un avis spécialisé chez ces patients

• Dépistage : Les patients de plus de 60 ans, présentant des douleurs à la marche qui cessent au repos mais reviennent jour après jour, doivent consulter.

Sources : HAS, « Guide de la prise en charge de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, mars 2007 », « Artériopathie oblitérante des membres inférieurs, actualisation septembre 2010 », www.has-sante.fr ; Dr Michael Frank, « Artériopathie oblitérante de l’aorte et des membres inférieurs », la Revue du Praticien, vol. 60, sept 2010.