L’adénome de la prostate

Une prescription à la loupe

Des troubles urinaires de plus en plus gênants

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

Pour qui ?

Monsieur Pierre P,. 67 ans, 80 kg.

Par quel médecin ?

Son médecin généraliste.

Les ordonnances sont-elles recevables ?

Oui.

QUEL EST LE CONTEXTE DE L’ORDONNANCE ?

Que savez-vous du patient ?

M. P. est un patient retraité qui fréquente depuis plusieurs années l’officine. Il est suivi régulièrement par son ophtalmologiste pour son glaucome à angle ouvert et par son généraliste pour son hypertension artérielle et, plus récemment, pour une hypertrophie bénigne de la prostate.

Quel était le motif de consultation ?

Le patient a pris rendez-vous avec son médecin généraliste pour le renouvellement de son traitement antihypertenseur. Il profite de cette consultation pour évoquer ses troubles mictionnels qui le gênent de plus en plus dans sa vie quotidienne.

Ce que le médecin a dit au patient

Le médecin a tout d’abord demandé à monsieur P. s’il prenait bien son traitement pour ses troubles prostatiques. Après confirmation par le patient, le médecin a prescrit, en complément d’Avodart, un autre médicament (Josir) dont le mécanisme d’action est différent.

Vérification de l’historique du patient

En consultant le dossier patient de M. P., le pharmacien constate que ce dernier est bien observant vis-à-vis de ses traitements.

Le patient est également traité par Cosopt pour son glaucome à angle ouvert. Ce collyre est une association de dorzolamide (inhibiteur de l’anhydrase carbonique) et d’un bêtabloquant (timolol).

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?

Que comporte la prescription ?

La prescription comporte Amlor (amlodipine), antihypertenseur de la classe des inhibiteurs calciques, et deux médicaments pour l’hypertrophie bénigne de la prostate : Avodart (dutastéride), un inhibiteur de la 5-alpharéductase, et Josir (tamsulosine), un alpha-1-bloquant.

Est-elle conforme aux référentiels ?

Les références médicales opposables de 1998 (JO du 14.11.1998) indiquaient qu’il n’y a pas lieu d’utiliser l’association de deux médicaments ou plus pour traiter les troubles mictionnels de l’hypertrophie prostatique bénigne.

En 2003, une étude a démontré que l’association finastéride-alphabloquant est supérieure à l’utilisation d’un alphabloquant seul ou d’un inhibiteur de la 5-alpharéductase seul. Une bithérapie de ce type est ainsi envisageable en cas de symptômes sévères non contrôlés par une monothérapie. En 2009, le résumé des caractéristiques du produit d’Avodart a été modifié ?: il est désormais précisé que ce médi­cament peut être associé avec l’alphabloquant tamsulosine (réponse 2). La tamsulosine agit par blocage des récepteurs alpha-1a, récepteurs spécifiques de la prostate. Ce blocage sélectif permettrait d’éviter les effets indésirables vasculaires, notamment de type hypotension orthostatique.

Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Non.

Y a-t-il des contre-indications pour ce patient ?

Il n’y a pas de contre-indication physiopathologique. Comme il s’agit d’un patient âgé, il est toujours intéressant de pouvoir appréhender la fonction rénale par l’évaluation de la clairance de la créatinine. Dans le cas de M. P. cette donnée n’est pas connue. Mais cela est sans conséquence puisque aucun des médicaments prescrits ne nécessite une adaptation posologique en cas d’insuffisance rénale.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

Oui.

La prescription pose-t-elle problème ?

Non.

Y a-t-il des interactions ?

→ Il existe une interaction médicamenteuse de niveau « A prendre en compte » entre Amlor et le bêtabloquant (timolol) présent dans le collyre et qui peut diffuser dans la circulation sanguine : ces deux traitements majorent le risque d’hypotension. Manifestement, M. P. ne se plaint pas de symptômes de type sensations vertigineuses, fatigue, sueurs.

→ La prescription de Josir introduit un risque supplémentaire d’hypotension. La prudence s’impose chez les sujets traités par des médicaments antihypertenseurs, dont les antagonistes calciques comme Amlor. Il convient de tenir compte de la potentialisation qui peut en résulter et de réduire la posologie des antihypertenseurs en conséquence. Monsieur P. reçoit déjà la plus faible posologie d’Amlor.

Le traitement requiert-il une surveillance particulière ?

Non.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Concernant Josir LP

Il s’agit d’un nouveau traitement pour lequel des conseils sont à donner.

Modalités de prise

Les gélules doivent être avalées avec un verre d’eau sans être croquées ni mâchées sous peine d’interférer sur la libération prolongée du médicament.

Il est recommandé de les prendre à heure fixe, de préférence à la fin d’un petit déjeuner consistant ou, à défaut, à la fin d’un autre repas (réponse 2).

Quand commencer le traitement ?

Le patient commencera son traitement le lendemain matin après le petit déjeuner.

Que faire en cas d’oubli ?

Ne pas doubler la prise. Continuer le traitement le jour suivant en respectant la prise à heure fixe.

Le patient pourra-t-il juger de l’efficacité du traitement ?

Les alphabloquants agissent rapidement : le patient pourra juger de l’efficacité du traitement dans les jours qui viennent. La réponse au traitement sera évaluée par le médecin dans 3 mois.

Quels sont les effets indésirables ?

Chez M P., déjà sous Amlor et collyre bêtabloquant, l’introduction d’un alphabloquant (tamsulosine) majore le risque d’hypotension sévère. Le vieillissement augmente encore ce risque car, au-delà de 65 ans, les barorécepteurs qui régulent la pression artérielle sont moins efficaces.

D’autres effets indésirables peuvent être observés : étourdissement et troubles de l’éjaculation (anéjaculation).

Quels sont ceux gérables à l’officine ?

Le patient doit être clairement informé du risque d’hypotension orthostatique qui peut survenir – surtout en début de traitement – mais qui n’empêche pas sa poursuite. En cas de symptômes annonciateurs d’hypotension orthostatique (sensations vertigineuses, étourdissements, faiblesse), le patient devra se mettre en position assise ou allongée jusqu’à leur disparition complète.

Quels signes nécessiteraient d’appeler le médecin ?

Des étourdissements, des vertiges ou des malaises trop fréquents doivent alerter. Le pharmacien doit faire prendre conscience à monsieur P. qu’il ne doit pas banaliser ces pertes d’équilibre. Toute chute, même bénigne, doit être signalée au médecin traitant. Elle peut avoir pour cause l’un de ces traitements, qui devra alors être reconsidéré. Par ailleurs, le patient doit consulter son médecin devant toute aggravation des signes urinaires.

Suivi biologique

Pas de suivi particulier pour l’adénome de la prostate.

Demande du patient

Le patient explique que ses troubles urinaires sont devenus particulièrement gênants.

– J’ai souvent envie d’uriner de façon urgente et subite. Cela provoque parfois la perte involontaire de gouttes d’urine. C’est très handicapant !

– C’est en raison de l’aggravation de ces troubles que le médecin vous a prescrit un second médicament. En attendant qu’il agisse, je peux vous montrer des protections qui se fixent dans le slip par un adhésif et qui éviteront, dès à présent, les désagréments des fuites urinaires incontrôlées. Ces absorbants* ont des formes qui épousent l’anatomie, ce qui assure confort et discrétion.

– Parfait. Montrez-moi ce que vous avez !

Concernant le reste du traitement

Efficacité du traitement

Vérifier avec le patient ses chiffres tensionnels. M. P. précise que le médecin a contrôlé sa tension et qu’il est satisfait de l’efficacité d’Amlor.

Effets indésirables

Les traitements de M. P. justifient la surveillance d’une éventuelle hypotension orthostatique. Il est donc logique de lui demander si le médecin a évalué le risque d’hypotension orthostatique : en pratique, le patient est laissé allongé 5 minutes, puis la pression artérielle est mesurée à plusieurs reprises dans les 3 minutes qui suivent le lever. La Haute Autorité de santé recommande la recherche systématique de cette hypotension orthostatique chez le sujet âgé.

Rechercher également les effets indésirables classiques sous Amlor : « Avez-vous ressenti des sensations de chaleur à la face ou un œdème des chevilles ? »

Avodart peut entraîner une diminution de la libido et des troubles de l’érection ainsi que des vertiges.

Suivi biologique

Une surveillance biologique au moins 2 fois par an est recommandée chez le sujet hypertendu de plus de 65 ans (créatinine, kaliémie, natrémie notamment).

Observance

Elle est bonne : le patient vient chercher régulièrement ses médicaments.

Modalités de prise

Concernant Amlor

Aucune modalité de prise particulière n’est préconisée.

Concernant Avodart

Pour Avodart (dutastéride), les capsules doivent être avalées entières car le contenu de la capsule peut entraîner une irritation de la muqueuse oropharyngée. Par ail­leurs, le dutastéride étant absorbé au niveau cutané, tout contact avec des capsules endommagées doit être évité (en particulier pour les femmes enceintes). Les inhibiteurs de la 5-alpharéductase peuvent en effet entraîner des anomalies des organes génitaux externes chez le fœtus mâle. En cas de contact accidentel, la zone doit être lavée à l’eau et au savon.

L’ordonnance précise qu’Avodart doit être pris le soir. Afin de faciliter l’observance du traitement, il n’y a aucun inconvénient à prendre ce médicament le matin. Le patient pourra s’il le désire prendre Josir, Avodart et Amlor tous les matins, à heure fixe, au petit déjeuner.

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

→ Le pharmacien peut rappeler à M. P. qu’il doit systématiquement informer les professionnels de santé de son traitement pour l’adénome de la prostate lorsqu’il demande un conseil médicamenteux, même pour une pathologie d’apparence bénigne (rhume, conjonctivite…).

→ Il est important de maintenir un apport hydrique suffisant dans la journée pour éviter les infections urinaires (1,5 litre d’eau par jour). Concernant le risque de cancer, le pharmacien doit rassurer le patient : adénome et cancer sont deux pathologies distinctes. Toutefois, en cas d’aggravation de la pathologie, lorsque le patient est suivi par un médecin généraliste, il peut être utile de lui conseiller de consulter un urologue pour un bilan urinaire complet. Les associations d’urologue conseil­lent un dosage du taux de PSA tous les ans (mais cette recommandation est controversée).

Accompagner le patient

L’ADENOME VU PAR LES PATIENTS

Impact social

→ Les envies impérieuses d’uriner engendrent souvent une appréhension des sorties par crainte d’éventuelles fuites et de ne pas trouver des toilettes à disposition. Le patient peut avoir tendance à se désociabiliser.

→ Les patients peuvent, par appréhension, avoir tendance à limiter certains loisirs qui favorisent le risque de rétention urinaire aiguë, en particulier s’ils nécessitent de longs déplacements en voiture, en train ou en avion.

Impact sur le sommeil

La dysurie nocturne fragmente le sommeil et peut à la longue provoquer une asthénie chronique.

Impact sur la sexualité

→ L’adénome en lui-même a peu de retentissement sur la sexualité. Il peut provoquer des érections nocturnes douloureuses dues à une mauvaise vidange de la vessie et une diminution du volume de sperme éjaculé qui peuvent perturber le patient mais n’empêchent en rien une vie sexuelle normale.

→ Les traitements médicamenteux peuvent provoquer une diminution du volume d’éjaculation, des troubles de la libido ou une éjaculation rétrograde (le sperme passe dans la vessie au lieu de sortir par la verge). Après un traitement chirurgical, l’éjaculation rétrograde apparaît dans 80 % des cas. Les troubles de l’érection et de l’orgasme (certains patients se plaignent de l’absence de plaisir) sont rares.

Impact psychologique

→ Les troubles urinaires et les éventuels troubles sexuels dus au traitement peuvent générer une anxiété et retentir à divers degrés sur le moral du patient et ses relations de couple.

À DIRE AUX PATIENTS

A propos de la maladie

→ L’adénome de la prostate est une tumeur bénigne qui n’a pas de lien avec le cancer. Ces deux affections distinctes pouvant néanmoins coexister, lors du diagnostic de la pathologie le dosage du taux de PSA est fait de manière systématique. Dans la population générale, il est recommandé à partir de 50 ans (et dès 45 ans en cas d’antécédents familiaux de cancer de la prostate du père ou d’un frère) pour dépister un éventuel cancer de la prostate.

→ La rétention urinaire aiguë (souvent redoutée par les patients) n’est pas une complication fréquente.

→ Les symptômes peuvent varier au cours du temps, s’améliorer périodiquement ou au contraire se détériorer.

→ Attention à l’automédication ! Les médicaments ayant des propriétés anticholinergiques (anti-H₁ utilisés contre le rhume, la toux, les nausées, les allergies ou les insomnies passagères) peuvent augmenter les difficultés urinaires voire provoquer une rétention urinaire.

A propos des traitements

Sous alphabloquants

Le risque principal est une hypotension orthostatique dans les 30 à 90 minutes suivant la prise, notamment lors de la première prise. En cas de sensation de malaise lorsqu’il se lève, le patient doit s’allonger en attendant que le malaise disparaisse. Pour limiter ce risque, il doit prendre de préférence le traitement à la fin d’un repas.

Sous inhibiteur de la 5-alpharéductase

Les troubles sexuels constituent le principal effet indésirable de ces traitements : diminution de la libido, voire impuissance, augmentation du volume des seins… Par ailleurs, ces médicaments étant absorbés au niveau cutané, les femmes (en particulier enceintes), les enfants et adolescents doivent éviter tout contact avec les capsules ou comprimés endommagés. Si c’est le cas, se laver les mains immédiatement à l’eau et au savon. Des faibles traces de ces produits se retrouvant dans le sperme, utiliser un préservatif en cas de rapport avec une partenaire enceinte ou susceptible de l’être.

Après un traitement chirurgical

Les mictions peuvent être plus fréquentes et/ou douloureuses jusqu’à 2 ? mois après l’intervention. Une hématurie peut survenir deux à trois semaines après : si elle est modérée, augmenter les boissons, si elle est abondante, consulter.

Eviter pendant un mois tout effort conséquent, les trajets longs et les rapports sexuels.

Eviter la constipation en mangeant de préférence des aliments riches en fibres (légumes, fruits, pain complet) et boire régulièrement.

PREVENTION

Règles hygiénodiététiques

→ S’hydrater suffisamment tout au long de la journée car même si les envies impérieuses d’uriner sont angoissantes, les urines concentrées qui stagnent trop longtemps dans la vessie favorisent la survenue d’infections et de calculs. Le soir, au contraire, éviter la prise de liquide afin de limiter les levers nocturnes.

→ Aucun régime alimentaire particulier n’a prouvé son efficacité pour prévenir ou limiter les signes urinaires. Les avis des spécialistes restent divergent sur ce sujet. Classiquement, certains recommandent d’éviter les aliments pouvant être à l’origine d’une exacerbation des troubles : épices, alcool (en particulier champagne, vin blanc, bière…), café fort.

Dans tous les cas, se méfier des recommandations données par différents produits réputés « pro­tecteurs ? » du cancer de la prostate : antioxydants (vitamine E, lycopènes de tomate, sélénium…), oméga-3, régimes sans grais­ses et, plus récemment, jus de grenade.

Activité physique

L’adénome de la prostate ne contre-indique pas la pratique d’une activité physique, y compris le vélo.

Testez vos connaissances

1 En cas d’hypertrophie bénigne de la prostate, quelles sont les affirmations vraies en ce qui concerne la stratégie thérapeutique :

a) des symptômes urinaires même légers nécessitent la mise en route d’un traitement médicamenteux pour éviter l’aggravation des troubles

b) un traitement médicamenteux est mis en place lorsque les symptômes sont jugés gênants par le patient

d) les extraits de plantes sont toujours proposés en première intention

2 Un patient débute un traitement par Avodart (dutastéride). Il vous interroge sur le délai d’action du médicament car il espère être soulagé rapidement de ses troubles :

a) vous expliquez que l’action de ce traitement est rapide et qu’une amélioration survient en quelques jours

b) vous expliquez que l’effet thérapeutique apparaît progressivement après environ 3 à 6 mois de traitement

3 En cas de symptômes gênants non soulagés par une monothérapie, les associations suivantes sont validées par des études :

a) alpha-bloquant/extraits de plante

b) inhibiteur de la 5-alpha-réductase/extrait de plante

c) alpha-bloquant/inhibiteur de la 5-alpha-réductase

4 Les effets indésirables suivants concernent essentiellement les alpha-1-bloquants :

a) hypotension orthostatique

b) gynécomastie

c) troubles de l’érection

d) vertiges

5 Une patiente bien connue de la pharmacie vous demande conseil pour son mari chez qui le médecin a diagnostiqué depuis peu une hypertrophie bénigne de la prostate. Elle se demande s’il est pertinent qu’il suive un régime alimentaire particulier :

a) vous expliquez qu’aucun régime alimentaire particulier n’est à suivre

b) vous expliquez qu’il est important de boire beaucoup dans la journée mais qu’il faut réduire les apports de liquide le soir

c) vous proposez la prise de compléments alimentaires à visée anti-oxydante dans le but de prévenir la survenue d’un cancer de la prostate

d) vous expliquez qu’il faut impérativement supprimer certains aliments sous peine d’aggravation des troubles : café, alcool, épices

6 Concernant le taux de PSA :

a) le dosage du taux de PSA est systématique lors du bilan initial pour détecter un éventuel cancer de la prostate coexistant avec l’adénome de la prostate

b) il est utilisé pour le suivi de l’adénome de la prostate

c) les alpha-bloquants diminuent le taux de PSA de 50 %

c) les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase diminuent le taux de PSA de 50 %

7 Les extraits de plantes peuvent être à l’origine :

a) de troubles gastro-intestinaux

b) de céphalées

c) de réactions allergiques cutanées

8 La résection endoscopique trans-urétrale est la technique chirurgicale la plus fréquemment employée. Elle entraîne très fréquemment :

a) des troubles de l’érection

b) une éjaculation rétrograde

c) une incontinence

9 Concernant les alpha-bloquants, le risque d’hypotension orthostatique peut être minimisé par une prise du médicament :

a) le matin à jeun

b) à la fin d’un repas

Réponses : 1 : b 2 : b 3 : c 4 : a, d 5 : a, b 6 : a, d 7 : a 8 : b 9 : b.

Le cas

Pierre P. est un client habituel de la pharmacie. Il est traité pour un glaucome, une hypertension artérielle et une hypertrophie bénigne de la prostate. Il se présente à la pharmacie avec l’ordonnance de son généraliste. Celui-ci vient de lui prescrire un second médicament pour ses troubles prostatiques, Josir, en plus du traitement par Avodart.

QU’EN PENSEZ-VOUS

L’association Avodart-Josir

1 est illogique et n’a pas lieu d’être prescrite

2 est possible

QU’EN PENSEZ-VOUS

La prise de Josir LP

1) doit se faire le matin à jeun

2) doit avoir lieu à heure fixe, de préférence le matin à la fin d’un petit déjeuner consistant

Plan de prise conseillé

→ Amlor : prendre une gélule le matin pendant ou en dehors du repas.

→ Avodart : avaler une capsule sans la croquer ni la mâcher le matin pendant ou en dehors du repas.

→ Josir : avaler la gélule sans la croquer ni la mâcher à la fin d’un petit déjeuner consistant.

Témoignage

JEAN, 72 ANS, RETRAITE

« C’est à 60 ans, au moment de ma retraite que j’ai commencé à avoir une gêne : je me levais la nuit, j’allais aux toilettes plusieurs fois par jour et j’urinais sur mes chaussures, à jet faible ! Au fil des années, ça s’est aggravé, je me levais trois fois par nuit, parfois plus, pour quelques gouttes seulement. C’était vraiment pénible, même si je n’ai jamais eu de douleurs particulières. J’ai continué le tennis de table et le vélo de manière importante sans autres problèmes que de devoir m’arrêter pour aller uriner… Mon médecin traitant m’a dit que ma prostate grossissait mais que tant que les signes étaient supportables, on n’opérait pas. Il m’a mis sous Xatral et les symptômes se sont améliorés un peu. Plus tard, c’est un ami qui a souffert d’une rétention urinaire qui m’a convaincu de voir un urologue. J’ai alors été opéré, c’était il y a un an. A la suite de l’opération, j’ai eu des brûlures assez fortes suite à une infection et on m’a traité par antibiotiques à forte dose pendant 15 jours ! En tout cas, les résultats du labo sont revenus tous négatifs, il n’y avait pas de cancer, heureusement. Depuis, tout va beaucoup mieux, je n’ai plus de symptômes. J’ai retrouvé une façon normale d’uriner : je pourrais même faire des concours de “Qui pisse le plus loin” avec mes petits enfants ! »

Questions de patients

« L’opération chirurgicale met-elle à l’abri d’un cancer de la prostate ? »

Non, car dans tous les cas la partie périphérique de la prostate est laissée en place. Or, c’est dans cette zone que se développe le plus souvent un cancer ; le risque reste donc le même que dans la population générale.

Questions de patients

« La chirurgie prostatique en cas d’adénome rend-elle stérile ? »

Dans 80 % des cas, la chirurgie entraîne une éjaculation rétrograde qui limite très fortement la fertilité : le sperme étant évacué dans la vessie, la fécondation devient impossible ou presque (l’éjaculation rétrograde peut être partielle et du sperme peut parfois être encore éjaculé).

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

Ordonnance 1 : Oui, l’ordonnance peut être délivrée mais pas la boîte de Fervex. Fervex est une association de phéniramine, de paracétamol et d’acide ascorbique. La présence de phéniramine, anti-H₁ aux propriétés anticholinergiques, contre-indique ce médicament en cas d’adénome de la prostate.

Ordonnance 2 : Oui. Mais l’efficacité du traitement ne pourra se juger qu’au bout de 3 à 6 mois. Compte tenu du contexte, une mise en garde s’avère nécessaire pour le médicament Chibro-Proscar. Comme pour tous les inhibiteurs de la 5-alpharéductase, il est recommandé que le patient utilise des préservatifs si sa partenaire est enceinte. De plus, les femmes enceintes ou susceptibles de l’être doivent éviter tout contact avec des comprimés endommagés (en cas de contact, laver à l’eau et au savon).