La rosacée

une prescription à la loupe

Madame M. part au Kenya

Réception de l’ordonnance

Pour qui ?

Madame M., 42 ans.

Par quel médecin ?

Dr D., dermatologue en ville.

L’ordonnance est-elle recevable ?

Oui : pas de règles de délivrance particulières.

Quel est le contexte de l’ordonnance ?

Que savez-vous de la patiente ?

Madame M. souffre de troubles bipolaires équilibrés sous Dépakote. Vous savez qu’elle exerce dans le domaine de la publicité. Depuis 6 mois, elle vous demande régulièrement des conseils pour gérer un stress croissant suite à une promotion professionnelle. Ce bouleversement a coïncidé avec l’apparition de flushs faciaux, avec un fort impact psychologique. Il y a 2 mois, suite à l’apparition de lésions papulopustuleuses, son médecin traitant l’a dirigée vers un dermatologue qui a diagnostiqué une rosacée.

Quel était le motif de la dernière consultation ?

La patiente a consulté il y a un mois pour le suivi de sa rosacée.

Que lui a dit le médecin ?

Les papules et les pustules ont presque disparu. Le traitement, efficace, doit être poursuivi à demi-dose pendant 3 mois. En revanche, madame M. se plaignant de la persistance des rougeurs et de la couperose, le médecin a précisé qu’un recours au laser ou à la lumière pulsée était possible.

Vérification de l’historique de la patiente

L’historique montre une délivrance d’émulsion Rozex (métronidazole) en traitement topique initial, rapidement remplacé par du gel Finacea (irritation cutanée ?). La doxycycline a été instaurée à la dose de 100 mg/j pendant un mois, puis diminuée de moitié en entretien. La patiente poursuit son traitement par Dépakote.

La prescription est-elle cohérence ?

Que comporte la prescription ?

La prescription comporte un antibiotique per os, la doxycycline, et de l’acide azélaïque topique. Il semblerait que seules les propriétés anti-inflammatoires de ces molécules soient utilisées pour traiter la rosacée.

Est-elle conforme aux référentiels ?

Le seul traitement ayant une AMM dans la prise en charge de la rosacée est la doxycycline (3 mois à 100 mg/j), associée à des applications locales de métronidazole ou d’acide azélaïque. Ces traitements permettent la régression des papules et des pustules sans toutefois donner de résultats satisfaisants sur les rougeurs et la couperose. L’ordonnance de madame M. n’est pas conforme aux référentiels quant aux doses de doxycycline. Elle respecte toutefois la pratique courante (100 mg de doxycycline pendant 15 jours à 2 mois suivis d’un relais à 50 mg).

Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Non.

Y a-t-il des contre-indications chez cette patiente ?

Il n’y a pas de contre-indications particulières, mais la prescription de doxycycline est à surveiller chez la femme en âge de procréer.

Qu’en pensez-vous

La doxycycline est formellement contre-indiquée :

1) Pendant toute la grossesse

2) Uniquement au cours du 1er trimestre

3) Uniquement à partir du 2e trimestre

L’administration des cyclines au cours des 2e et 3e trimestres de grossesse expose le foetus au risque de coloration en jaune des dents de lait. Le traitement est donc contre-indiqué au cours des 2e et 3e trimestres (réponse 3). Il est seulement déconseillé, par mesure de précaution, pendant le 1er trimestre de grossesse. Ainsi, en cas de prescription de cycline chez une femme en âge de procréer, la patiente doit être informée de la nécessité d’une suspension de traitement en cas de grossesse. Dans le cas de madame M., la contraception est assurée par un stérilet au cuivre.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

Il s’agit du traitement d’entretien d’une rosacée de stade III. Bien que la doxycycline ait une AMM à 100 mg/j pendant 3 mois, un relais précoce à 50 mg/j est fréquemment pratiqué.

La prescription pose-t-elle d’autres problèmes ?

Non.

Y a-t-il des interactions ?

Il n’y a pas d’interaction dans l’ordonnance ni avec les médicaments mentionnés dans l’historique de la patiente.

Le traitement nécessite-t-il une surveillance biologique particulière ?

Non.

Quels conseils donner quant au traitement ?

Il s’agit d’un renouvellement d’ordonnance. La tolérance et l’observance du traitement doivent être vérifiées.

Efficacité du traitement

A la question « Votre s’est-elle améliorée depuis que vous avez commencé la doxycycline ? », madame M. répond qu’elle est satisfaite de la disparition des pustules, bien que la couperose subsiste. Elle va réfléchir à la proposition du dermatologue concernant le laser.

Effets indésirables

Deux questions doivent être posées :

« Est-ce que vous supportez bien le traitement ? » La doxycycline peut effectivement entraîner une oesophagite. Madame M. répond qu’elle n’a plus de douleurs digestives depuis qu’elle prend son comprimé au milieu du repas.

« Pensez-vous à protéger votre peau du soleil ? » En raison de ses nombreux déplacements professionnels, madame M. est fréquemment dehors. Elle sait que le soleil lui est déconseillé afin d’éviter une aggravation de la rosacée et du fait du risque de photosensibilisation induit par la doxycycline. Le médecin a en effet insisté sur les réactions cutanées dues au soleil, même en période hivernale. Afin de protéger sa peau, la patiente applique systématiquement une protection solaire.

Observance

La fréquence des renouvellements et les dires de la patiente sont en faveur d’une bonne compliance.

Modalités de prise

La doxycycline doit être prise au milieu d’un repas avec un grand verre d’eau pour éviter les irritations digestives. Par ailleurs, il est nécessaire de garder le buste droit pendant l’heure qui suit la prise de doxycycline afin de favoriser la descente du comprimé, éviter les reflux et limiter ainsi les risques oesophagiens.

Signes d’alerte

La doxycycline peut provoquer des oesophagites. Toute réapparition de douleur digestive chez madame M. nécessiterait l’avis d’un médecin.

Demande de la patiente

Madame M. part bientôt au Kenya pour deux semaines. Sur un forum Internet, elle a lu que la doxycycline pouvait être utilisée en prophylaxie antipaludéenne. Elle souhaite savoir si le Doxy 50 qu’elle prend peut faire office de protection.

Dans un premier temps, afin de connaître la prophylaxie recommandée, le pharmacien doit savoir dans quelle zone d’endémie est situé le Kenya. Cette information est notamment disponible dans les « Recommandations sanitaires pour les voyageurs », actualisées chaque année, du Bulletin épidémiologique hebdomadaire mis en ligne sur le site Internet de l’INVS : http://www.invs.sante.fr/beh. Y figurent la liste des pays pour lesquels une prophylaxie antipaludéenne est nécessaire ainsi que les différentes chimioprophylaxies, en fonction des groupes de chimiorésistance. Le pharmacien constate que le Kenya appartient à la zone 3.

Qu’en pensez-vous

En prophylaxie antipaludéenne chez un adulte de 50 kg dans les pays du groupe 3, il est possible de prendre de la doxycycline à la dose de : 1) 50 mg/j 2) 100 mg/j 3) 200 mg/j

La doxycycline est l’un des trois médicaments préconisés lors d’un séjour en zone 3, à la posologie de 100 mg/jour pour les adultes de plus de 40 kg (réponse 2). Elle est à débuter le jour de l’arrivée et à poursuivre pendant 4 semaines après avoir quitté la zone impaludée. Doxy 50 ne suffirait donc pas à assurer une protection suffisante chez cette patiente de 50 kg.

Le pharmacien décide de contacter le dermatologue afin de connaître la conduite à tenir pour cette patiente :

Appel au médecin

– Bonjour Docteur D. Je suis Monsieur A., pharmacien. Je vous appelle au sujet de madame M., une de vos patientes qui est traitée par Doxy 50 pour une rosacée. Elle part bientôt en voyage au Kenya pour quinze jours. C’est une zone 3 de paludisme où une prophylaxie par doxycycline aurait justement été envisageable, mais à la dose de 100 mg/j. Toutefois, étant donné le risque majeur de photosensibilisation, le traitement par doxycycline ne doit-il pas plutôt être suspendu ?

– Avec sa rosacée, il lui faudra de toute évidence une protection solaire importante. La posologie de Doxy étant actuellement trop faible pour une prophylaxie efficace, je préférerais effectivement suspendre le traitement durant le séjour pour éviter tout risque de photosensibilisation et envisager un autre antipaludéen comme Lariam (méfloquine) par exemple.

– Madame M. étant sous Dépakote, il semble que Lariam lui soit contre-indiqué.

– Attendez une seconde, je reprends son dossier. Effectivement, je n’avais plus en tête qu’elle était sous valproate. Elle pourra donc prendre Malarone (atovaquone + proguanil). Elle débutera le traitement la veille du départ et le poursuivra une semaine après son retour.

– Je vois dans le Vidal que la doxycycline peut réduire la concentration sanguine de Malarone. A quel moment Madame M. devra-t-elle reprendre Doxy pour sa peau ?

– Elle reprendra son traitement une fois la prophylaxie par Malarone terminée. Je lui fais parvenir la prescription pour le paludisme par courrier. Merci d’avoir appelé et, surtout, insistez bien sur l’importance d’une protection solaire pour ne pas aggraver la rosacée pendant le séjour.

– Merci beaucoup. Au revoir Docteur D.

Conseils complémentaires

Hygiène de vie

– En parallèle du traitement, il est primordial de connaître les facteurs pouvant aggraver la pathologie, notamment au niveau climatique (chaleur, froid, humidité, vent…), afin de les éviter. La pulvérisation d’eau thermale sur le visage ou sucer un glaçon peut aider à prévenir l’apparition de rougeurs si la température extérieure est élevée.

– Afin de renforcer l’efficacité du traitement, conseiller l’application de produits dermocosmétiques hydratants, apaisants et décongestionnants pour le nettoyage et le soin du visage. La peau doit être séchée par tamponnements, sans frotter. Les gommages sont déconseillés du fait de leur caractère agressif et irritant. Un recours à des produits cosmétiques correcteurs peut également être conseillé : la présence de pigments verts dans leur composition permet de neutraliser et de camoufler naturellement les rougeurs sans risquer de les aggraver. Le risque de photosensibilisation doit être prévenu par l’application d’une protection solaire.

– Il est également nécessaire d’apprendre à la patiente à gérer son stress, par exemple en faisant régulièrement de l’exercice physique, mais de façon modérée pour ne pas élever la température corporelle et aggraver les symptômes de la rosacée. La pratique d’exercices de respiration ou de relaxation est aussi à conseiller.

Conseils diététiques

Indiquer à la patiente les aliments susceptibles de déclencher des flushs et donc d’aggraver la rosacée, notamment tous les plats épicés (poivre, piment…), et lui conseiller d’éviter les plats trop chauds. La consommation d’alcool est également fortement déconseillée.

Plan de prise conseillé

– Doxy 50 : 1 comprimé à avaler avec un grand verre d’eau au milieu du petit déjeuner. Ne pas s’allonger dans l’heure suivant la prise.

– Finacea : appliquer le matin et le soir en petite quantité sur la peau propre et sèche.

pathologie

La rosacée en 5 questions

La rosacée est une dermatose inflammatoire chronique d’origine vasculaire touchant le visage. La pathologie s’exprime selon un ou plusieurs stades dont la progression est imprévisible. Elle peut stigmatiser et handicaper socialement les patients.

Quels sont les signes cliniques de la rosacée ?

La rosacée est une dermatose chronique touchant uniquement le visage. Elle présente quatre stades.

Stade I ou érythrose paroxystique

Ce stade se caractérise par des poussées congestives ou flushs se traduisant par des rougeurs intenses et transitoires au niveau du nez et des pommettes. Ces bouffées vasomotrices respectent la région périorbitaire. Elles persistent pendant au moins cinq minutes et s’accompagnent d’une sensation désagréable de brûlure superficielle et/ou de picotement.

Stade II ou érythrose permanente

L’érythème du visage devient permanent, après une première phase de rougeurs transitoires allant de quelques mois à quelques années. Il prédomine sur les pommettes, le front et le nez. Il a la particularité de disparaître à la vitropression et de toujours épargner les zones périorbitaires.

A ce stade, une couperose peut apparaître progressivement sur les joues, les ailes du nez et les pommettes. Initialement minimes, les dilatations vasculaires peuvent évoluer jusqu’à former de larges ramifications vasculaires rougeâtres, parfois bleuâtres. Les patients se plaignent de prurit et de picotements sur une peau sèche et sensible.

Stade III ou rosacée papulopustuleuse

L’apparition de papulopustules disgracieuses sur les zones d’érythème définit la forme classique de rosacée. Les lésions sont le plus souvent symétriques sur le visage.

Dans un premier temps, les lésions prennent la forme de papules rouges de 2 à 5 mm de diamètre ; elles s’accompagnent ensuite de points blancs (pustules). La localisation de ces papulopustules est sans rapport avec les orifices folliculaires. Comme au cours des premiers stades de rosacée, les lésions ne touchent pas les zones situées autour de l’oeil.

Stade IV ou oedème persistant

Au stade ultime de la rosacée, la peau peut prendre un aspect bourgeonnant hypertrophié, entraînant une déformation importante et persistante du nez, du menton et du front. Le rhinophyma (épaississement de la peau du nez) est la plus fréquente de ces formes sévères mais très rares.

De quelle façon évolue la rosacée ?

– La rosacée apparaît vers l’âge de 25 ans et le stade papulopustuleux se manifeste le plus souvent vers 50/55 ans. La progression du premier stade aux phases suivantes n’est pas systématique. Ainsi, une personne atteinte de rosacée peut ne présenter que des flushs transitoires tout au long de sa vie. Chez d’autres patients, le visage peut d’emblée montrer des rougeurs permanentes ou des papulopustules. Seul le stade IV n’a pas de caractère spontané, il n’apparaît qu’en cas d’absence ou d’insuffisance de traitement au stade précédent. Mais ce stade s’avère de plus en plus rare en raison de l’amélioration de la prise en charge thérapeutique. Dans tous les cas, le passage d’un stade à un autre est imprévisible. La rosacée est une dermatose chronique avec laquelle le patient doit apprendre à vivre, il n’existe aucun traitement permettant de guérir définitivement.

– L’évolution de la maladie se fait par poussées déclenchées par des stimuli (variables selon les individus) désormais bien connus :

– facteurs alimentaires : les bouffées congestives sont favorisées par les mets épicés, les boissons chaudes et/ou l’alcool. Pour autant, la rosacée n’est pas un signe d’alcoolisme. Si une seule gorgée d’alcool peut déclencher une poussée, nombreux sont les patients qui souffrent de rosacée sans en avoir jamais bu ;

– facteurs thermiques : les variations de température aggravent souvent les symptômes de la rosacée (passage d’une pièce très chaude au froid extérieur, et vice versa). L’exposition prolongée au froid et à l’humidité intervient également souvent. Le soleil est particulièrement incriminé ; il induit une élastose altérant la paroi des vaisseaux capillaires et aggravant l’inflammation cutanée (voir physiopathologie) ;

– facteurs psychiques : le stress joue un rôle indéniable dans le déclenchement des « crises » et l’évolution de la symptomatologie. Mais il n’est pas à l’origine de la dermatose et la rosacée ne doit pas être considérée comme une maladie psychosomatique ;

– efforts physiques intenses.

Quelles sont les causes de la maladie ?

L’origine de la rosacée est encore mal connue, mais, selon certaines hypothèses, elle pourrait être attribuée à des :

– facteurs génétiques : il existe des formes familiales de rosacée mais aucune corrélation avec les groupes HLA n’a pu être mise en évidence. La rosacée touche principalement les femmes à peau claire (phototype I et II) ;

– facteurs vasculaires (élévation des flux sanguins) : l’origine vasculaire de la rosacée fait actuellement consensus en raison de la fréquence des bouffées vasomotrices, de l’érythème et des télangiectasies. Sur le plan histologique, on retrouve dans la plupart des cas une dilatation des capillaires dermiques ;

– facteurs microbiens : deux micro-organismes ont été mis en cause dans la pathogénie de la rosacée, le Demodex (acarien dont le portage cutané est plus important chez les sujets atteints de rosacée) et Helicobacter pylori. Mais leur responsabilité reste discutée voire écartée pour le second.

Quelle différence avec l’acné ?

La rosacée a longtemps été appelée « acné rosacée » alors que les deux maladies cutanées n’ont ni les mêmes causes, ni le même aspect :

– dans l’acné de l’adolescent, la composante vasculaire est totalement absente et les sujets sont plus jeunes que les patients atteints de rosacée ;

– dans l’acné de la femme jeune, moins bruyante que l’acné juvénile, le risque de confusion avec la rosacée s’avère plus important. Mais l’analyse sémiologique permet de mettre en évidence des comédons ou des microkystes révélateurs d’acné alors qu’ils sont absents dans une rosacée.

Enfin, contrairement aux papulopustules apparaissant dans la rosacée, les lésions acnéiques sont toujours centrées sur un follicule pileux.

Quelles sont les complications de la rosacée ?

En raison de son caractère chronique et imprévisible, la rosacée est une pathologie difficile à comprendre et à assumer pour les patients. Comme pour toute maladie cutanée affichante, ils doivent affronter le regard des autres, souvent lourd de préjugés. Les malades sont en effet catalogués à tort comme très timides (à cause des bouffées vasomotrices) ou alcooliques (pommettes et nez rouge). Leur vie sociale s’en trouve très affectée et les comportements d’évitement, fréquents, aboutissent à une baisse de l’estime de soi et à une tendance à l’isolement. Les conséquences dépressives de la rosacée, pathologie bénigne par ailleurs, peuvent être importantes, nécessitant un soutien psychologique.

thérapeutique

Comment traiter la rosacée ?

Bien que la rosacée ne puisse être guérie, elle peut être maîtrisée en changeant ses habitudes de vie et grâce à certains traitements. Pour autant, ces derniers reposent uniquement sur des bases empiriques, très peu d’études ayant permis de les valider.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Le traitement de la rosacée est symptomatique et les rechutes sont fréquentes à l’arrêt du traitement. Pour enrayer l’évolution de la maladie, la prise en charge passe tout d’abord par l’adoption d’un nouveau mode de vie afin d’éviter à la peau d’être trop souvent exposée aux facteurs aggravants tels que le froid, le soleil, l’alcool, le stress…

Les soins du visage

– D’une manière générale, il est recommandé de nettoyer le visage à l’eau tiède avec un produit doux appliqué avec les doigts. Les pains dermatologiques, les produits contenant du sulfacétamide de sodium ou du soufre ainsi que les laits et lotions qui permettent un lavage sans rinçage peuvent être utilisés. En revanche, les produits contenant de l’alcool, des acides de fruits, du menthol, de l’huile et des parfums de menthol et d’eucalyptus doivent être évités car ils sont irritants.

– Le séchage doit être pratiqué par tamponnements délicats avec une serviette douce.

– L’utilisation d’un hydratant après le lavage est fortement conseillée. Certaines crèmes décongestionnantes aux propriétés vasoconstrictrices (ginkgo, isoflavones…) permettraient d’apporter un certain confort.

– Le rasage électrique doit être privilégié chez les hommes. Sinon, une crème à raser hydratante pour peaux sensibles est recommandée afin de limiter l’irritation cutanée.

– Enfin, l’exposition aux UV étant le facteur le plus fortement lié à l’apparition de la rosacée, l’application pluriquotidienne d’un écran solaire à indice de protection minimum 30 est fortement recommandée. Certains écrans solaires comportant du diméthicone ou du cyclométhicone créent de plus une barrière contre les agents irritants externes.

Traitement des bouffées vasomotrices

Les bouffées vasomotrices, ou flushs, constituent le symptôme le plus difficile à traiter dans la rosacée. La prise en charge consiste en premier lieu à identifier les circonstances favorisant l’apparition de ces flushs, et donc à les éviter au maximum. Tous les traitements ayant une efficacité sur les bouffées vasomotrices sont prescrits hors AMM. La clonidine, efficace quelle que soit la nature du flush, constitue le principal traitement médicamenteux. Le propranolol agit uniquement contre les flushs émotionnels. Dans ce contexte, il peut être prescrit en continu ou ponctuellement quelques heures avant une situation génératrice de stress.

Les antihistaminiques H1 sont quant à eux utiles pour traiter les rougeurs engendrées par les aliments riches en histamine ou favorisant sa libération.

Enfin, la vitamine B6 (50 mg/j) est parfois prescrite pour lutter contre les flushs induits par le glutamate contenu dans le poulet, les oeufs, les laitages, les champignons et les tomates. Pour l’ensemble des flushs postprandiaux, l’« ice chip therapy » est une méthode consistant tout simplement à laisser fondre un glaçon dans la bouche.

Traitement de l’érythrose et de la couperose

Le traitement de la couperose est souvent décevant car il n’empêche pas les récidives. Les formes topiques sont peu efficaces et c’est à ce stade que les traitements physiques trouvent leur place. Le critère de choix de la technique à entreprendre réside dans le type de lésion à traiter et la nature de peau : l’électrocoagulation s’adresse aux couperoses avancées, le laser à la couperose et l’érythrose et la lumière intense pulsée aux rougeurs diffuses de type érythrose.

Traitement des papulopustules

C’est à ce stade que les traitements sont les plus efficaces. Ils reposent essentiellement sur la prescription de doxycycline par voie orale associée à de l’acide azélaïque à 15 % ou au métronidazole en application locale. Le principal avantage des antibiotiques per os sur le métronidazole topique est qu’ils agissent plus rapidement et permettent de traiter également la composante oculaire de la rosacée.

En cas d’intolérance ou d’inefficacité de ces traitements, d’autres traitements locaux (hors AMM), habituellement réservés au traitement de l’acné vulgaire, comme le peroxyde de benzoyle (Cutacnyl) ou le phosphate de clindamycine (Dalacine T ou Zindacline) peuvent également se révéler efficaces dans cette indication. En cas d’échec des cyclines, la métronidazole peut être utilisée hors AMM par voie orale. L’isotrétinoïne per os peut parfois être prescrite hors AMM à un stade papulopustuleux avancé avec oedème.

Traitement du rhinophyma

Pour les stades peu évolués, l’isotrétinoïne (hors AMM) peut présenter un intérêt sous forme topique ou par voie générale. En revanche, pour les stades plus avancés, de type rosacée tuméfiée, seul un recours à la chirurgie (cryochirurgie, dermabrasion, électrochirurgie, excision au scalpel), afin de rétablir des contours normaux au visage, peut se révéler probant.

Traitement des atteintes ophtalmiques

Dans le cas de la rosacée oculaire, le port de lunettes de soleil est particulièrement recommandé. Dans la moitié des cas, une hygiène régulière des paupières par tamponnement avec une compresse ou un Coton-tige imbibé de sérum physiologique permet d’atténuer les symptômes.

Une amélioration est observée chez les trois quarts des patients suite à l’utilisation hors AMM de gel à base d’acide fusidique et chez la moitié des patients traités, hors AMM également, par onguent d’oxytétracycline. Les corticoïdes en collyre sont absolument proscrits car ils engendrent une dépendance très forte.

LES TRAITEMENTS

Très peu d’études contrôlées et de bonne qualité sur le plan méthodologique ont été menées dans le cadre de la rosacée. Seuls la doxycycline, la métronidazole topique et l’acide azélaïque à 15 % possèdent une AMM dans cette indication. Toutefois, certaines études démontrent qu’un placebo ou un excipient seul peuvent être efficaces, avec respectivement des taux observés d’amélioration de 40 et 61 %.

Traitements locaux

Métronidazole topique

Mécanisme d’action

Ce principe actif agirait en inhibant la production de radicaux libres par les polynucléaires. Il est ainsi actif sur l’érythème et les lésions papulopustuleuses, mais reste inefficace sur les télangiectasies.

Efficacité

Utilisé en topique, l’efficacité du métronidazole est nettement supérieure à celle de l’excipient dans la réduction du nombre de papulopustules. Si l’association de doxycycline per os avec du métronidazole topique est très répandue en pratique, son intérêt n’a jamais été validé. En revanche, il est clairement établi que la poursuite de l’utilisation de métronidazole topique après l’arrêt de la cycline permet de maintenir le bénéfice obtenu durant plusieurs mois.

Effets indésirables

L’effet indésirable le plus fréquent est un phénomène d’irritation avec sensations de picotement ou de brûlure. L’exposition au soleil et aux rayons UV doit être évitée ainsi que tout contact avec les yeux.

Acide azélaïque

Mécanisme d’action

Si le mécanisme d’action antibactérien de cet antiacnéique est bien établi, son mode d’action sur la rosacée n’est pas totalement élucidé à ce jour. Il semblerait qu’il agisse essentiellement sur le processus inflammatoire. L’acide azélaïque est disponible en deux dosages : Finacea gel 15 % et Skinoren crème 20 %, mais seul le premier possède une AMM dans le traitement de la rosacée.

Efficacité

L’acide azélaïque se révèle être aussi efficace que le métronidazole dans la rosacée papulopustuleuse, avec une diminution des lésions dans 73 % des cas et de l’érythème dans 50 % des cas en moyenne. Les effets thérapeutiques sont généralement obtenus en 4 à 8 semaines, mais plusieurs mois de traitement continu sont nécessaires pour obtenir un résultat optimal.

Effets indésirables

Les effets indésirables cutanés, le plus souvent transitoires, sont à type d’érythème, de desquamation, de prurit ou de sensation de brûlure. Il est indispensable de se laver les mains à l’eau et au savon après avoir appliqué le topique, d’éviter tout contact du produit avec l’oeil ou les muqueuses.

Des irritations locales importantes et persistantes peuvent apparaître du fait de la présence d’acide benzoïque et de propylène-glycol dans la formulation. Dans ce cas, la quantité de gel appliqué doit être diminuée et la posologie réduite à une application quotidienne au lieu de deux jusqu’à disparition de l’irritation. Le traitement peut même éventuellement être suspendu pendant quelques jours.

Clindamycine topique

La clindamycine topique, utilisée hors AMM, présente une efficacité identique à celle de la tétracycline prise par voie orale.

Isotrétinoïne topique

Utilisée en topique à 0,025 % (hors AMM), l’isotrétinoïne permettrait d’obtenir une réponse chez 50 % des sujets traités, avec une rémission persistant à 6 mois.

Traitements généraux

Cyclines

Mécanisme d’action

La doxycycline est indiquée à la dose de 100 mg/j durant 3 mois. Elle est communément prescrite à cette posologie sur une période plus courte (15 jours à 2 mois) avant d’effectuer une réduction de dose de 50 % pour le reste de la durée du traitement. Cet antibiotique agit par action anti-inflammatoire. Certains utilisent la minocycline (hors AMM), mais sans qu’aucune étude comparative ne soit disponible entre ces deux principes actifs. La plupart du temps, le traitement n’est que suspensif et des cures répétées sont nécessaires pour maintenir son effet.

Efficacité

Si l’efficacité des cyclines dans la rosacée est prouvée par plus de 30 années d’utilisation, aucun grand essai clinique ne l’a confirmé. Une efficacité de l’ordre de 90 à 97 % est observée pour la doxycycline, mais avec en moyenne 25 % de récidives à l’arrêt du traitement et 70 % dans un délai de 4 ans. La doxycycline constitue pourtant aujourd’hui le traitement de référence de la rosacée, avec une efficacité a priori plus rapide que le métronidazole topique seul. Les traitements durent en moyenne 6 à 12 semaines. La doxycycline est aussi le traitement de référence dans la prise en charge des formes oculaires.

Effets indésirables

Les effets indésirables les plus fréquents des cyclines sont d’ordre digestif, avec notamment des oesophagites favorisées par des prises en dehors des repas ou avec une quantité d’eau insuffisante, ou encore par la position allongée. Des réactions de photosensibilisation sont également observées.

Métronidazole

Utilisé par voie orale à la posologie de 500 mg/j (hors AMM), le métronidazole se révèle d’une efficacité équivalente aux tétracyclines, avec 70 à 90 % de bons résultats en 6 à 12 semaines. Comme pour les cyclines, les doses sont diminuées progressivement, passant de 500 mg/j durant un mois à 250 mg/j durant un autre mois, pour finir à 125 mg/j pendant les deux derniers mois. Toutefois, son utilisation est limitée par son profil de tolérance. Le métronidazole est donc plutôt utilisé en deuxième intention en cas d’échec des cyclines.

Isotrétinoïne

L’isotrétinoïne, administrée per os à la dose de 0,5 mg/kg/j (hors AMM), réduit significativement les papulopustules après 12 semaines de traitement. Cette efficacité semble s’inscrire dans le temps, avec un taux de récidive à un an de l’ordre de 15 %. L’action de l’isotrétinoïne peut être spectaculaire dans des cas de rosacées graves et résistantes. Certains spécialistes l’utilisent à faible dose dans des formes plus légères. Son mécanisme d’action n’est pas encore clairement élucidé, mais il est démontré que la molécule exerce un effet anti-inflammatoire au niveau du derme. L’isotrétinoïne est tératogène et contre-indiquée pendant la grossesse.

Clonidine

Ce médicament antihypertenseur (Catapressan) est efficace à faible dose (1/4 à 3/4 cp/j, hors AMM) pour réduire l’intensité de l’érythème et la fréquence des bouffées vasomotrices, quelle que soit leur origine. En revanche, son efficacité n’est pas satisfaisante sur les formes papulopustuleuses. Les effets indésirables les plus fréquemment rencontrés sont une sécheresse buccale, des vertiges et une constipation, mais d’une intensité souvent modérée aux posologies prescrites. Par ailleurs, ces faibles doses ne provoquent généralement pas d’effet indésirable sur la pression artérielle.

Autres traitements généraux

Divers autres traitements ont été étudiés, dont la naloxone, la spironolactone, l’ondansétron et la cyprotérone, sans effet concluant. Seule la clarithromycine à la posologie de 250 mg 2 fois/j pendant un mois a donné un résultat intéressant, sans pour autant qu’elle puisse faire l’objet de recommandations.

Traitements physiques

Les traitements physiques visent à réduire la congestion sanguine provoquée par la rosacée. Bien qu’utilisant des technologies différentes, leur principe reste identique et consiste à chauffer les vaisseaux à l’origine des rougeurs afin de les détruire. Quelle que soit la technique choisie, la première consultation est destinée à réaliser un bilan dermatologique de la zone à traiter et un test sur une petite surface du visage afin de juger de l’efficacité.

Electrocoagulation

L’électrocoagulation a longtemps été le seul traitement physique permettant de réduire la couperose et l’érythrose. Sa simplicité et ses tarifs en font toujours une méthode très utilisée malgré l’arrivée de techniques moins douloureuses. Les vaisseaux sont coagulés par la chaleur par l’intermédiaire d’un filament envoyant un courant électrique de haute fréquence. La douleur ressentie est proche de celle que provoque un élastique qui claque sur la peau. Elle peut être limitée par l’application d’une crème anesthésique locale une heure avant l’intervention. Trois à huit séances de 15 minutes espacées de 15 jours sont nécessaires. Ensuite, un traitement d’entretien annuel permet d’obtenir un résultat satisfaisant. Cette technique, qui s’adresse aux couperoses avancées, est d’une efficacité moindre dans l’érythrose diffuse. L’électrocoagulation contraignant à éviter le soleil avant et après chaque séance, il est préconisé de l’entreprendre en automne ou en hiver.

Laser vasculaire

Cette technique est basée sur les principes de la photothermolyse et de la photocoagulation. Du fait de la longueur d’onde émise, la chaleur est essentiellement absorbée par les tissus de couleur rouge et cible ainsi les vaisseaux à l’origine de la couperose et de l’érythrose. Cette méthode est moins douloureuse que l’électrocoagulation. L’utilisation de crème anesthésique n’est réservée qu’aux personnes très sensibles car elle semble limiter l’efficacité du laser. En revanche, la peau du visage doit être régulièrement refroidie durant la séance afin de limiter l’apparition de rougeurs. Les possibles effets indésirables, la plupart du temps mineurs, sont des brûlures, une dépigmentation ou hyperpigmentation et des cicatrices. Le nombre de séances est très variable, en fonction de la nature de la lésion à traiter, et des séances d’entretien sont nécessaires tous les 6 mois à 2 ans en moyenne.

Lumière intense pulsée

La lumière intense pulsée, ou lampe flash, consiste à émettre un faisceau lumineux intense en pulsions brèves. Son spectre large implique un traitement moins sélectif que le laser et l’indique dans les rougeurs diffuses de type érythrose. Contrairement au laser, la disparition des vaisseaux visibles n’est pas immédiate mais nécessite plusieurs heures ou jours. Une desquamation des couches superficielles de la peau peut apparaître dans les 3 à 4 jours suivant le traitement. La lumière pulsée est un traitement doux, avec moins de désagréments post-séance mais aussi des résultats moins spectaculaires. Il faut en moyenne 3 à 6 séances, espacées d’au moins 4 semaines les unes des autres. Des séances d’entretien doivent avoir lieu 2 à 3 fois par an.

LES PERSPECTIVES THÉRAPEUTIQUES

Il existe de nombreuses pistes de recherche, parmi lesquelles :

– Les mastocytes : présents dans les tissus conjonctifs, ils sont connus pour accroître les processus inflammatoires et sont fréquemment impliqués dans les maladies en relation avec l’angiogenèse. Or, le nombre de mastocytes est plus élevé dans la peau des patients atteints de rosacée, notamment à un stade avancé de la maladie, et le rhinophyma se caractérise par la présence accrue de ces cellules.

– Le nicotinamide adénine dinucléotide (NADH) : il présente des propriétés physiologiques antioxydantes remarquables. Agissant directement comme antioxydant, il exerce un effet protecteur cellulaire et membranaire contre l’atteinte des radicaux libres.

– Sansrosa (encore appelé COL-118) : il s’agit d’un topique formulé à base de tartrate de brimonidine. En cours d’essais cliniques, il permettrait de combattre l’érythrose et les flushs.

accompagner le patient

La rosacée vue par les patients

La rosacée est une maladie de peau chronique. Ses conséquences ne se limitent pas à la seule symptomatologie car elle peut entraîner un complexe physique très important pour les personnes touchées.

Impact esthétique

– Les rougeurs et les boutons siègent sur le visage et se révèlent donc très stigmatisants pour les malades.

– Les patients doivent passer beaucoup de temps à se maquiller pour camoufler leurs rougeurs, y compris les hommes pour qui ce geste peut être vécu comme contraire à leur virilité.

– Les papulopustules sont en revanche difficiles à masquer.

Impact social

– Cette pathologie ne facilite pas la vie sociale. Par peur des remarques et du regard d’autrui, certains patients en viennent à s’isoler.

– Les rougeurs localisées sur le nez sont souvent interprétées par autrui comme un signe d’alcoolisme. En cas de pustules, l’entourage d’un malade peut même en arriver à le rejeter par crainte d’une éventuelle contagion.

– Les efforts physiques intenses favorisant les rougeurs, le choix d’une activité sportive est donc limité.

– Certains malades refusent les sorties dans certains restaurants exotiques en raison des flushs que peuvent provoquer les mets épicés.

Impact psychologique

Souffrir d’une maladie à la fois visible, chronique et dégradante d’un point de vue esthétique altère l’estime de soi. Les picotements et les sensations de brûlure liés à la rosacée contribuent également au mal-être des patients. En outre, le caractère imprévisible de la progression de la maladie est un facteur de stress supplémentaire pouvant avoir des répercussions sur l’état de la peau. Dans ces conditions, de nombreux patient ont des troubles anxieux et/ou dépressifs.

Impact professionnel

Pour toutes les raisons énumérées ci-dessus (mésestime de soi, visage disgracieux…), la rosacée peut également nuire à une carrière professionnelle.

A dire aux patients

A propos de la maladie

– Informer : les patients manquent souvent d’informations. En outre, de nombreuses idées reçues peuvent retarder la mise en place d’une prise en charge adaptée. Les patients peuvent par exemple penser que la dermatose est d’origine psychologique et qu’elle disparaîtra une fois les problèmes de stress réglés. Ne pas hésiter à les orienter vers des sites Internet tels que http://www.rosacee.com.

– Rassurer : les patients sont souvent inquiets à l’idée que la maladie ne peut guérir. Il est important d’insister sur le fait qu’il existe une panoplie de traitements pouvant atténuer les lésions.

– Camoufler les rougeurs : les soins de maquillage couvrants donnent généralement d’excellents résultats sur les rougeurs à condition de bien savoir les utiliser. L’équipe officinale doit donc être formée.

– Orienter vers une prise en charge psychologique : l’entourage ne peut pas se substituer à un professionnel de santé, d’autant qu’il ne mesure pas toujours la gravité de l’impact psychologique de la rosacée. Les patients auront donc besoin d’un soutien pour apprendre à vivre sereinement avec elle.

A propos des traitements

– Eviter l’exposition solaire : c’est indispensable durant la prise de cyclines et avec la plupart des topiques et pendant les dix jours qui suivent les éventuelles séances de laser. Dans le cas de l’électrocoagulation, les expositions solaires sont interdites pendant les jours qui précèdent l’intervention. Le soleil peut d’autre part aggraver la pathologie.

– Traitements physiothérapiques : rassurer les malades à propos des douleurs occasionnées par le laser et de la lumière intense pulsée. Ces deux techniques sont très bien tolérées. Elles ne nécessitent pas d’appliquer au préalable un topique anesthésique, comme avec l’électrocoagulation.

– Attention aux irritations ! : elles peuvent apparaître après les applications de métronidazole ou d’acide azélaïque. Le cas échéant, il est conseillé de réduire leur fréquence à un jour sur deux au début du traitement.

Prévention

La prévention primaire de la rosacée n’est pas envisageable en raison de la méconnaissance de son étiologie. En revanche, il est possible de limiter la fréquence des poussées.

– Hygiène de peau spécifique : les patients atteints de rosacée doivent utiliser des produits nettoyants qui respectent les peaux sensibles, limitant ainsi leur réactivité. Le nettoyage du visage doit se faire à l’eau thermale. Pour le démaquillage, conseiller un syndet ou une eau micellaire. Ne pas frotter le visage avec un coton ou une serviette de toilette.

– Appliquer une crème solaire protectrice (indice 50+) sur le visage durant toute la saison estivale. Préférer les écrans organominéraux afin d’éviter toute réactivité.

– Bien choisir ses cosmétiques : les patients atteints de rosacée présentant un film hydrolipidique cutané altéré, ils doivent se montrer vigilants vis-à-vis des substances irritantes pénétrant facilement dans la peau et éviter les produits contenant plus de 10 ingrédients. Ils doivent également se méfier des poudres ou des fonds de teint « éclat » qui renferment des particules métalliques et/ou du mica irritants. Les formules à base de conservateurs irritants (alcool, parabens, propylène-glycol, formaldéhyde…) sont déconseillées.

– Eviter les mets épicés et l’alcool.

– Diminuer le niveau de stress en pratiquant du yoga ou de la relaxation.

Le cas

Madame M., cadre commerciale dynamique de 42 ans et cliente habituelle de l’officine, est suivie depuis 2 mois par un dermatologue pour la prise en charge d’une rosacée. Habituellement angoissée et gênée par le regard des autres, elle paraît aujourd’hui plus souriante et détendue lorsqu’elle tend l’ordonnance pour un premier renouvellement.

Dr D.,

Dermatologue

20, rue des Arcades

30000 Nîmes

30 1 99999 1Le 12 janvier 2010

Mme M.Doxy 50 mg 1 cp/j

Finacea gel 1 application matin et soir

qsp 1 mois, à renouveler 2 fois

1re délivrance : 13 janvier 2010

LES CHIFFRES

– 4 millions de personnes souffrent de rosacée en France.

– Seuls 12 % des patients sont diagnostiqués.

– Au niveau mondial, 2 à 6 % de la population serait concernée.

– Près de 70 % des malades sont des femmes.

– Les flushs débutent en moyenne à l’âge de 25 ans.

– 10 % des rosacées se manifestent de façon unilatérale.

La rosacée oculaire

La forme oculaire est rencontrée dans environ 10 % des cas de rosacée cutanée. Elle peut parfois précéder de plusieurs mois ou années les signes cutanés. Elle se manifeste principalement par une sécheresse oculaire accompagnée de signes d’irritation : rougeurs, larmoiement, conjonctivite… Des atteintes inflammatoires palpébrales sont également observées.

Physiopathologie de la rosacée

– Des anomalies vasculaires dont le déterminisme reste inconnu surviennent préférentiellement sur les peaux claires.

– Ces anomalies entraînent des bouffées vasomotrices puis un érythème permanent et des télangiectasies.

– Les altérations de l’endothélium des capillaires dermiques favorisent une fuite extracellulaire de protéines, à l’origine d’une cellulite. Cette fuite protidique est facilitée par une éventuelle élastose solaire.

– Parallèlement, les agressions environnementales (cosmétiques, climatiques…) induisent une inflammation au niveau dermique.

– L’inflammation chronique du derme déclenche des réponses immunitaires aboutissant à la formation de papulopustules non infectieuses.

Ce qui a changé

Apparus

– Apparition de nouveaux traitements physiques en plus de l’électrocoagulation : laser et lumière intense pulsée.

– Doxy Gé 50 mg a récemment obtenu une AMM (novembre 2009) dans le traitement de la rosacée cutanée et oculaire, en parallèle du dosage à 100 mg.

Vigilance

Certaines contre-indications physiopathologiques des traitements habituellement prescrits dans la rosacée méritent d’être retenues :

Doxycycline

– Grossesse à partir du deuxième trimestre : risque de coloration jaune des dents de lait.

– En cas d’allaitement, un traitement long par doxycycline est déconseillé : risque d’accumulation chez le nouveau-né au-delà d’une semaine de traitement maternel.

Clonidine

Antécédent de psychose dépressive grave.

Isotrétinoïne

– Grossesse et allaitement.

– Insuffisance hépatique.

– Hyperlipidémie.

– Hypervitaminose A.

Electrocoagulation

Porteurs de pacemaker.

point de vue

« La rosacée est une pathologie mystérieuse »

Pourquoi si peu de traitements sont validés dans la prise en charge de la rosacée ? Cette maladie n’intéresse-t-elle personne ?

La rosacée est une pathologie mystérieuse dans son origine et dans sa physiopathologie, d’où de difficiles progrès thérapeutiques. Mais elle intéresse de nombreux fabricants, notamment les laboratoires cosmétiques pour les soins antirougeurs ou le maquillage et les industriels du laser vasculaire, un des rares traitements efficaces contre les rougeurs. De nombreux autres traitements sont toutefois proposés hors AMM dans la prise en charge de la maladie.

Y a-t-il un risque de résistance aux cyclines du fait des durées de traitement prolongées ?

Les traitements par cyclines sont suspensifs et des cures répétées sont nécessaires pour maintenir l’effet thérapeutique. Ces interruptions régulières permettent aussi de limiter les problèmes de résistance aux antibiotiques.

Le rhinophyma peut-il toucher n’importe quel patient ?

La rosacée évolue par poussées, qui peuvent être successives ou pas. L’évolution vers le rhinophyma n’est pas systématique et de plus en plus rare. En pratique, elle est observée uniquement chez l’homme, considéré comme plus négligent que la femme vis-à-vis des traitements.

Pr Jean Luc Schmutz

Chef du service de dermatologie du CHU de Nancy

témoignage

Claire, 29 ans

« Ma rosacée est apparue il y a quatre ans. Au début, je me suis dit que c’était juste un peu de couperose, que ce n’était pas grave. Mais les rougeurs sont devenues de plus en plus voyantes et persistantes. Et ça chauffait le visage. Avant, j’arrivais à gérer avec la crème Rozex, mais plus maintenant. J’ai l’impression que la première chose qu’on voit chez moi est mon nez rouge. Je ne peux plus sortir sans maquillage. Tous les matins, je passe au moins 30 minutes à essayer de camoufler mes rougeurs. Je n’envisage même pas m’engager dans une relation amoureuse de peur d’être vue sans fond de teint. Mes proches ne comprennent pas et trouvent que je dramatise trop. J’ai des rapports très houleux avec mes amis, je m’énerve pour un rien parce qu’au fond de moi je ne me sens pas bien. Mon dermatologue m’a conseillé de faire de la relaxation. Je suis plus calme en sortant des séances mais je ne vois pas d’amélioration sur les rougeurs. Depuis quelque temps, je ne déjeune plus avec mes collègues car j’ai des flushs importants après les repas. Je grignote donc seule au bureau. Ce n’est pas gai et ça m’exclut un peu, mais tant pis, du moment que j’arrive à cacher mes rougeurs. Franchement, je serais prête à accepter n’importe quel traitement et même à le payer cher pour aller mieux. Je vais bientôt débuter le laser. Si ça ne marche pas, j’envisage une psychothérapie pour apprendre à mieux supporter mon visage abîmé. »

en savoir plus

« La rosacée, de la clinique au traitement »

Dr François Daniel, éd. Med’Com, coll. « Guide pratique de dermatologie »

Panorama complet des caractéristiques de la rosacée avec de nombreuses illustrations. La thérapeutique est évoquée avec beaucoup de précisions. La partie concernant le diagnostic différentiel, très étayée, peut être utile au comptoir.

Rosacée : ne rougissez pas de vos rougeurs !

http://www.rosacee.com

Ce site conçu par le laboratoire Galderma offre de nombreux témoignages de patients et des réponses de dermatologues aux questions les plus fréquentes, sous forme de vidéos

Mémo délivrance

Sous doxycycline

Quels conseils de prise donner ?

Le comprimé doit être avalé chaque jour avec un grand verre d’eau, au milieu d’un repas. Veiller à ne pas s’allonger dans l’heure qui suit la prise afin de limiter le risque d’ulcération oesophagienne.

Le patient est-il averti des risques liés à une exposition solaire ?

La doxycycline est photosensibilisante. Il est nécessaire d’appliquer un filtre solaire à fort indice de protection sur toutes les zones découvertes, même en cas de faible ensoleillement.

S’il s’agit d’une patiente, sait-elle qu’une grossesse est contre-indiquée pendant le traitement ?

En effet, la doxycycline ne doit pas être administrée au cours des deux derniers trimestres de la grossesse.

Sous métronidazole topique

Le patient est-il averti du risque d’irritation cutanée ?

Le métronidazole appliqué localement provoque souvent des phénomènes irritatifs. Espacer les applications si nécessaire.

Quels conseils complémentaires donner ?

Veiller à ne pas utiliser de produits cutanés agressifs par ailleurs. Ne pas s’exposer au soleil ou aux rayons UV.

Sous acide azélaïque

Le patient est-il averti du risque d’irritation cutanée ?

L’apparition d’irritations importantes et persistantes, peut nécessiter une baisse de la dose ou de la fréquence d’administration, voire une suspension de traitement pour quelques jours. Veiller à ne pas utiliser de produits cutanés agressifs.