La polyarthrite rhumatoïde

ORDONNANCE : Une femme atteinte d’une forme sévère de polyarthrite rhumatoïde

Joséphine B., 39 ans, est maman de deux enfants. Elle souffre d’une polyarthrite rhumatoïde sévère depuis quatre ans. Elle est suivie à l’hôpital. Devant l’évolution de sa maladie et le manque d’efficacité du traitement en cours, son rhumatologue a initié Enbrel, une biothéra pie administrée en sous-cutané, associé à du méthotrexate par voie injectable.

LES PRESCRIPTIONS

Hôpital EH

Dr Gilles B., rhumatologue

65, place du Général-Leclerc

69004 Lyon Cedex

Tél. : 01 41 29 75 78

69 3 99999 8

Le 25 novembre 2005

Mme Joséphine B.

39 ans, 58 kilos

Méthotrexate Bellon injectable : 10 mg en intramusculaire une fois par semaine, par IDE à domicile

Bi-Profénid 150 mg : 1 comprimé le soir pendant le repas

Ogast 15 mg : 1 gélule le soir

Cortancyl 5 mg : 1 comprimé le matin

Efferalgan 1 g : 1 à 4 cp par jour

qsp 3 mois

LE CAS

Ce que vous savez de la patiente

– Joséphine B., âgée de 39 ans, a 2 enfants. Elle est suivie à l’hôpital pour une polyarthrite rhumatoïde sévère depuis 4 ans. Son premier traitement comportait un AINS et des antalgiques. Très rapidement, elle a reçu une corticothérapie associée quelques mois plus tard à du méthotrexate (Novatrex, 4 comprimés à 2,5 mg par semaine).

Ce dont la patiente se plaint

– Malgré ce traitement, la maladie évolue. En plus de périodes douloureuses, les mains de la patiente se déforment et ses articulations sont tuméfiées en permanence. Sa pathologie devient invalidante : elle ne peut plus serrer des objets avec ses doigts.

Ce que le médecin lui a dit

– Lors de sa dernière visite à l’hôpital, le rhumatologue lui a proposé de changer de traitement étant donné la sévérité de sa maladie et le manque d’efficacité du traitement en cours. Il a initié un traitement par Enbrel à raison de deux injections par semaine. Il a remplacé le Novatrex par du méthotrexate injectable. Mme B. vient aujourd’hui avec son ordonnance prescrite pour trois mois.

Sa demande spontanée

Joséphine B. demande de l’ibuprofène car le paracétamol ne calme pas ses douleurs.

DÉTECTION DES INTERACTIONS

-#gt; L’association d’un AINS à un corticoïde, longtemps déconseillée du fait de l’augmentation du risque ulcérogène, n’est plus retenue.

-#gt; Il n’y a pas d’interaction entre le kétoprofène et le méthotrexate car ce dernier est utilisé à une dose inférieure à 15 mg par semaine.

ANALYSE DES POSOLOGIES

Les posologies prescrites sont couramment utilisées.

-#gt; Le passage à la forme injectable de méthotrexate ne nécessite pas d’adaptation posologique par paliers, la dose n’étant pas modifiée.

-#gt; Lors d’une corticothérapie au long cours, la posologie minimale efficace est recherchée.

-#gt; La prise de paracétamol s’effectue à la demande, selon les périodes douloureuses, sans dépasser la dose de 4 g de paracétamol par jour.

AVIS PHARMACEUTIQUE

-#gt; Joséphine B. était traitée auparavant par du méthotrexate associé à des anti-inflammatoires. Cet antinéoplasique permet de ralentir la progression des lésions osseuses. Cela se traduit sur le plan clinique par une diminution du handicap fonctionnel au bout de quelques mois. Cet effet bénéfique est maintenu à moyen terme (5 ans) chez 30 à 50 % des sujets.

Chez Mme B., l’insuffisance d’efficacité du méthotrexate par voie orale a conduit le rhumatologue à ajouter une biothérapie, Enbrel. Cet anti-TNF-alpha est une protéine produite par génie génétique. Analogue des récepteurs solubles du TNF-alpha, l’étanercept capte le TNF-alpha circulant, empêchant ainsi la stimulation de ses récepteurs membranaires. Cette action est complémentaire de celle du méthotrexate. L’association des deux médicaments apporte un bénéfice sur l’évolution de la pathologie et la réduction du syndrome biologique inflammatoire.

En outre, le recours à la forme injectable de méthotrexate s’explique par l’insuffisance d’efficacité de la voie orale.

L’ajout d’acide folique au méthotrexate n’est pas systématique en l’absence de carence préalable.

-#gt; La prise de Cortancyl à faible dose permet de maintenir une sécrétion physiologique de la corticosurrénale et de réduire voire d’éviter les nombreux effets indésirables de la corticothérapie au long cours.

L’association d’un AINS, le kétoprofène, à longue durée d’action, en prise vespérale, peut limiter les douleurs nocturnes (lors de la diminution du cortisol) et améliorer le dérouillage matinal.

-#gt; Un inhibiteur de la pompe à protons (ici le lansoprazole) est nécessaire pour diminuer le risque ulcérogène chez cette patiente vraisemblablement traitée depuis longtemps par méthotrexate, kétoprofène et prednisone.

-#gt; Enbrel est un médicament d’exception nécessitant une prescription initiale hospitalière semestrielle réservée aux spécialistes en rhumatologie, en médecine interne, en pédiatrie et en dermatologie.

-#gt; En l’absence de présentation dosée à 10 mg, l’injection de 10 mg de méthotrexate, réalisée par un personnel spécialisé, s’effectue avec 2 ampoules de Méthotrexate Bellon injectable 5 mg/2 ml.

-#gt; Vu la corticothérapie au long cours, les formes effervescentes doivent être évitées. Il est préférable de délivrer Efferalgan 500 mg en comprimé à raison de 2 par prise. En effet, chaque comprimé effervescent d’Efferalgan 1 g renferme 567 mg de sodium.

INITIATION DU TRAITEMENT

-#gt; Les anti-TNF majorent le risque d’infections, en particulier de tuberculose. Une radiographie pulmonaire et une intradermoréaction à 5 UI (Tubertest) doivent être pratiquées systématiquement avant la prescription d’un anti-TNF.

-#gt; L’étanercept apporte une amélioration clinique rapide, en quelques jours dès la 2e injection. L’effet de l’étanercept est maximal en 2 à 3 mois et doit permettre d’envisager la réduction voire la suppression du corticoïde associé. Les signes biologiques de l’inflammation diminuent également.

-#gt; L’efficacité d’Enbrel peut s’évaluer à l’officine. La patiente ressent une diminution de la fatigue et des douleurs, reprend une activité physique, réduit sa consommation d’antalgiques. En revanche, Enbrel ne doit pas être stoppé car son effet est seulement suspensif : les lésions réapparaissent dans le mois qui suit l’arrêt éventuel du traitement.

VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS

-#gt; Enbrel (étanercept)

– Récepteur soluble du TNF-alpha.

– Notamment indiqué dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde active de l’adulte, en cas de réponse inadéquate aux traitements de fond, dont le méthotrexate.

– La posologie est de 2 injections de 25 mg par semaine.

-#gt; Méthotrexate Bellon injectable

– Antinéoplasique du groupe des antifolates.

– Indiqué en particulier dans les formes sévères, actives de

la polyarthrite rhumatoïde de l’adulte.

– La dose varie de 7,5 à 15 mg par semaine en intramusculaire.

–#gt; Bi-Profénid 150 mg (kétoprofène)

– Anti-inflammatoire non stéroïdien.

– Traitement symptomatique au long cours des rhumatismes inflammatoires chroniques, dont la polyarthrite rhumatoïde.

– La posologie est de 150 mg par jour en 1 ou 2 prises.

-#gt; Ogast 15 mg (lansoprazole)

– Inhibiteur de la pompe à protons.

– Indiqué en prévention des lésions gastroduodénales induites par les AINS chez les personnes à risque.

– La dose de 15 mg par jour le soir est préconisée.

-#gt; Cortancyl 5 mg (prednisone)

– Anti-inflammatoire stéroïdien.

– En rhumatologie, indiqué dans la polyarthrite rhumatoïde.

– La dose, en une prise matinale, est adaptée au patient.

-#gt; Efferalgan 1 g (paracétamol)

– Antalgique.

– Traitement des douleurs d’intensité légère à modérée.

– La posologie usuelle est de un comprimé par prise, à renouveler si nécessaire au bout de 6 à 8 heures.

SUIVI DU TRAITEMENT

– Les effets indésirables attendus

-#gt; Le risque infectieux lié à l’étanercept est majoré par le méthotrexate et le kétoprofène. Tout état fiévreux doit alerter la patiente et conduire à un avis médical. En cas d’infection avérée, les injections d’Enbrel sont suspendues.

-#gt; Les réactions locales au point d’injection d’Enbrel sont fréquentes (40 %), essentiellement au début du traitement. Elles durent de 3 à 5 jours. Pour les réduire, injecter la solution à température ambiante lentement (1 minute). Si un effet local persiste, un dermocorticoïde peut être utile. En aucun cas cela ne justifie l’arrêt du traitement.

-#gt; Prendre le kétoprofène au milieu du repas diminue la survenue des troubles fonctionnels digestifs mais n’a aucun effet sur la prévention des effets digestifs plus sévères. La prise de lansoprazole est indispensable. Elle ne supprime pas tout risque ulcérogène.

– Le suivi biologique

-#gt; Enbrel ne nécessite pas de surveillance biologique particulière. En cas d’apparition de symptômes évoquant une infection ou une atteinte hématologique (fièvre, douleurs pharyngées, pâleur, saignement), une numération-formule sanguine doit être pratiquée en urgence.

-#gt; Sous méthotrexate, une surveillance biologique trimestrielle (mensuelle à l’instauration du traitement) est nécessaire (numération-formule sanguine, plaquettes, ASAT, ALAT, phosphatases alcalines, créatininémie).

-#gt; La faible posologie de Cortancyl ne nécessite pas la surveillance des lipides et de la glycémie.

-#gt; L’évolution de l’inflammation est suivie par la mesure de la vitesse de sédimentation et le dosage de la CRP. Sous méthotrexate seul, la CRP reste généralement élevée. Avec l’étanercept, elle baisse.

– Le suivi clinique

Le méthotrexate peut entraîner une pneumopathie interstitielle sévère (rare). Il est recommandé de passer une épreuve fonctionnelle respiratoire chaque année.

– Plusieurs points à vérifier

-#gt; La patiente a-t-elle une contraception efficace (effet tératogène du méthotrexate) ? Vérifier dans l’historique médicamenteux.

-#gt; Comment se passe le dérouillage matinal ? Permet de contrôler l’efficacité du traitement.

– Documentation du dossier patient

-#gt; L’inscription systématique de l’automédication dans l’historique médicamenteux est importante, notamment les antalgiques-antipyrétiques, les sirops contre la toux, les topiques gastro-intestinaux.

-#gt; Compte tenu du risque d’infection sous Enbrel et méthotrexate, mettre une alerte en cas de demande d’antipyrétique.

CONSEILS À LA PATIENTE

– Refuser l’ibuprofène

Joséphine B. souhaitait avoir de l’ibuprofène pour ses douleurs. Or l’association au kétoprofène n’est pas possible à cause de l’augmentation des risques digestifs. Il faut donc le lui expliquer. Par ailleurs, l’effet bénéfique d’Enbrel devrait apparaître en une semaine environ.

En cas de persistance de douleurs, une consultation est vivement conseillée.

– Repérer les effets indésirables

-#gt; Le méthotrexate et le kétoprofène entraînent un risque de photosensibilisation. Utiliser un écran total en cas d’exposition au soleil.

-#gt; En cas de douleur gastrique, arrêter Bi-Profénid et contacter le prescripteur.

-#gt; Surveiller la survenue de fièvre, de toux.

PLAN DE PRISE CONSEILLÉ-#gt; Enbrel : l’injection sous-cutanée est réalisée par une infirmière le lundi et le jeudi, à l’heure qui convient à la patiente et à l’infirmière. -#gt; Méthotrexate Bellon injectable : l’injection intramusculaire est réalisée le jeudi par une infirmière spécialisée, formée à la manipulation des cytotoxiques, avant ou après celle d’Enbrel, à l’heure qui convient à la patiente et à l’infirmière.-#gt; Bi-Profénid 150 mg : avaler le comprimé avec un verre d’eau au cours du dîner.-#gt; Ogast 15 mg : avaler la gélule avec un verre d’eau avant, pendant ou après le dîner.-#gt; Cortancyl 5 mg : avaler le comprimé avec un peu d’eau au cours du petit déjeuner.-#gt; Efferalgan 500 mg : avaler les comprimés avec un verre d’eau au moment des douleurs. Renouveler la prise au bout de 4 heures si nécessaire sans dépasser la dose de 8 comprimés par jour.

– Mesures hygiénodiététiques

-#gt; Malgré la faible dose de Cortancyl, conseiller une alimentation riche en calcium et une limitation de l’apport sodé.

-#gt; L’activité physique est recommandée dans la mesure où elle n’entraîne pas de douleur.

– Conservation des médicaments

-#gt; Rendre les médicaments inaccessibles aux enfants.

-#gt; Les boîtes d’Enbrel se conservent entre + 2 à + 8 °C.

-#gt; Les flacons de méthotrexate se conservent à l’abri de la lumière.

Par le Pr Geneviève Chamba, Pharmakeion, et Gisèle Bauguil, pharmacienne

PATHOLOGIE : Qu’est-ce que la polyarthrite rhu matoïde ?

La polyarthrite rhumatoïde, maladie auto-immune de cause inconnue, est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques de l’adulte. Cette maladie se caractérise par une inflammation articulaire chronique évoluant par poussées. Elle dé forme progressivement les articulations. Elle touche également d’autres organes.

ÉPIDÉMIOLOGIE

La prévalence de la polyarthrite rhumatoïde est de 1 % dans le monde. En France, elle est de l’ordre de 0,4 % (150 à 300 000 patients atteints). En Europe du Nord et en Amérique du Nord, elle est de 0,8 %, en Asie de 0,3 à 0,8 %.

La maladie s’observe à tout âge mais principalement entre 40 ans et 60 ans. Dans cette tranche d’âge, elle est trois à quatre fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme. Après soixante-dix ans, la différence liée au sexe s’estompe progressivement. La maladie est deux à trois fois plus souvent retrouvée chez les parents de sujets atteints.

PHYSIO-PATHOLOGIE

-#gt; Dans une polyarthrite rhumatoïde, les articulations sont touchées par une arthrite. Apparaissent, d’une part, une augmentation anormale de la sécrétion de liquide synovial par la membrane synoviale dans l’articulation (synovite), et, d’autre part, et surtout, la multiplication et la prolifération anormale des cellules de la membrane synoviale (synoviocytes). Ce dernier phénomène est responsable d’un épaississement de la membrane synoviale appelé pannus.

-#gt; L’évolution naturelle sans traitement de cette inflammation entraîne une destruction du cartilage et de l’os, ainsi qu’une atteinte des éléments voisins de l’articulation avec des lésions des ligaments et des tendons. A la longue, des déformations peuvent apparaître. Les lésions du cartilage et de l’os sont dues au pannus synovial qui les grignote par contact direct, ainsi qu’à l’action d’enzymes présentes dans le liquide synovial.

-#gt; Les cytokines pro-inflammatoires contribuent au processus morbide de l’affection. Deux d’entre elles ont un rôle particulièrement important : le facteur de nécrose alpha (TNF-alpha) et l’interleukine 1 (IL1).

ÉTIOLOGIES

Comme beaucoup de maladies auto-immunes, la polyarthrite rhumatoïde est une pathologie polyfactorielle où interviennent des facteurs immunologiques, psychologiques, endocriniens, génétiques et environnementaux.

-#gt; Le processus immunologique aboutit à la prolifération des synoviocytes et à la dégradation du cartilage articulaire. Présents dans l’histologie synoviale, les lymphocytes T seraient impliqués ainsi que les lymphocytes B. Ces derniers pourraient avoir un rôle d’activation des lymphocytes T, mais également un rôle d’amplification de la réponse immune.

-#gt; Les gènes HLA DR4 et le polymorphisme des gènes des cytokines sont des facteurs génétiques prédisposants.

-#gt; Le rôle des antigènes infectieux bactériens (mycobactéries, Escherichia coli) ou viraux (virus d’Epstein Barr, Rétrovirus) est suspecté.

-#gt; Le stress psychologique pourrait favoriser l’éclosion d’un processus auto-immun. Certains événements de la vie, comme un traumatisme affectif ou les suites d’un accouchement, peuvent précéder une polyarthrite.

-#gt; Interviennent des facteurs hormonaux : nette prédominance féminine, contrôle pendant la grossesse.

SIGNES CLINIQUES

Les modes d’entrée dans la maladie sont variables.

Au stade de début

-#gt; Dans 70 % des cas, il s’agit d’une oligoarthrite distale. Celle-ci apparaît progressivement et touche les poignets, une ou plusieurs articulations métacarpophalangiennes ou interphalangiennes proximales, parfois les avant-pieds.

Les articulations atteintes sont douloureuses, enraidies et parfois gonflées (aspect « en fuseau »).

Le rythme des douleurs est typiquement inflammatoire : elles réveillent le patient la nuit, sont au maximum le matin au réveil, avec un enraidissement cédant au cours de la matinée. Des signes généraux sont fréquents (asthénie, fièvre à 38 °C, légère altération de l’état général, amaigrissement).

-#gt; Dans environ 20 % des cas, la maladie commence comme une polyarthrite aiguë fébrile avec une importante altération de l’état général.

-#gt; Plus rarement, il s’agit d’une monoarthrite (genoux ou poignets) ou de manifestations articulaires inflammatoires intermittentes mono- ou oligoarticulaires, ou encore de polyarthralgies persistantes sans signe objectif. Ce peut aussi être un épisode rhizomélique avec atteinte des hanches et des épaules (toujours après 60 ans) ou, exceptionnellement, des manifestations extra-articulaires isolées (nodules rhumatoïdes, vascularite, atteinte pleuropulmonaire).

-#gt; Dans tous les cas, il faut rechercher une atteinte tendineuse. Les ténosynovites sont fréquentes en début de polyarthrite rhumatoïde. Les tendons extenseurs ou les fléchisseurs des doigts sont plus volontiers touchés.

A la phase d’état ou phase déformante

-#gt; Les lésions initialement réversibles se fixent, entraînant un handicap fonctionnel parfois majeur et des déformations inesthétiques.

– Les manifestations articulaires

Elles peuvent toucher toutes les articulations, excepté le rachis dorsal et lombaire et les sacro-iliaques.

-#gt; L’atteinte des mains est fréquente et le plus souvent inaugurale (90 % des cas), sans corrélation avec la fonction, généralement conservée. Les déformations les plus caractéristiques sont la déviation cubitale des doigts « en coup de vent », la déformation en col-de-cygne, la déformation en boutonnière, les déformations du pouce en Z ou en adduction.

-#gt; Les poignets sont touchés dans plus de 50 % des cas. On trouve également une arthrite précoce de l’articulation radiocubitale inférieure, une luxation de la tête cubitale « en touche de piano », une arthrite radiocarpienne avec limitation articulaire et instabilité douloureuse du carpe.

-#gt; Les pieds (90 % des cas) sont atteints à l’avant (arthrites métatarsophalangiennes), souvent d’emblée ce qui gêne la marche et le chaussage.

-#gt; L’atteinte des genoux (60 % des cas) s’accompagne souvent d’un kyste du creux poplité.

-#gt; Celle des épaules (50 %) se traduit par une limitation progressive en adduction et en rotation interne.

-#gt; La polyarthrite des coudes (40 %) induit une attitude antalgique en flexion.

-#gt; Le rachis cervical (60 %) est touché surtout dans les polyarthrites sévères, érosives et nodulaires. La charnière cervico-occipitale est fréquemment atteinte, entraînant des cervicalgies, un risque de luxation et de compression médullaire cervicale.

– Les ténosynovites

Pratiquement constantes à la phase d’état, elles touchent essentiellement la main et le pied, sont douloureuses, favorisent les déformations et exposent au risque de ruptures tendineuses.

– Les manifestations extra-articulaires

Elles s’observent surtout dans les polyarthrites sévères et anciennes.

-#gt; Les nodules rhumatoïdes (10 à 20 % des malades) siègent principalement à la face postérieure de l’avant-bras et du coude, aux doigts ou en regard de l’olécrane, plus rarement sur les tendons d’Achille.

-#gt; La vascularite rhumatoïde est rare cliniquement (environ 1 %) mais fréquente à l’autopsie.

-#gt; Les atteintes neuromusculaires sont fréquentes (irritation ou compression d’un nerf, compression médullaire, myalgies, amyotrophie).

-#gt; Les infections pleuropulmonaires sont très fréquentes, favorisées par le traitement de fond et la corticothérapie. Plus rares sont les atteintes spécifiques de la polyarthrite rhumatoïde (pleurésie rhumatoïde, nodules rhumatoïdes pulmonaires, fibrose interstitielle diffuse).

-#gt; Les manifestations hématologiques peuvent être des adénopathies, une anémie, l’association d’une splénomégalie et d’une leucopénie constituant le syndrome de Felty (affection rare) mais responsable de surinfections à répétition, de mauvais pronostic.

-#gt; Les cardiopathies peuvent toucher les trois tuniques. La péricardite, exceptionnellement constrictive, est la plus fréquente (40 % des cas).

-#gt; La sclérite est la manifestation ophtalmologique la plus courante.

-#gt; L’amylose, complication classique de la polyarthrite rhumatoïde, rare cliniquement, est retrouvée dans 15 % des autopsies. Elle se manifeste au début par une protéinurie qui évolue progressivement vers une insuffisance rénale.

-#gt; Les manifestations rénales sont presque toujours d’origine iatrogène ou secondaire à une amylose.

-#gt; Au niveau dermatologique, le phénomène de Raynaud est retrouvé dans 10 % des cas.

-#gt; Chez la femme, une polyarthrite est un facteur de risque supplémentaire d’ostéoporose.

-#gt; Le syndrome de Gougerot-Sjögren est présent chez 10 à 30 % des patients. Il se traduit surtout par une sécheresse oculaire.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Examens biologiques sanguins

-#gt; Ils recherchent un syndrome biologique inflammatoire. Dans 90 % des cas, un syndrome inflammatoire non spécifique existe : augmentation de la vitesse de sédimentation, de la CRP (inconstante), des alpha-2 et parfois des gammaglobulines, parfois également une anémie modérée. Dans 25 % des cas, il existe une hyperleucocytose.

-#gt; Le facteur rhumatoïde, anomalie biologique classique de la maladie mais non spécifique, est détecté grâce à des méthodes sérologiques classiques : la réaction de Waaler-Rose (positive à partir du titre de 1/64), le test au latex de Singer et Plotz (positif à partir de la dilution au 1/80) ou par ELISA (méthode très sensible, de plus en plus utilisée).

Au début de la maladie, le facteur rhumatoïde est souvent négatif. Une positivité élevée à ce stade est un élément de mauvais pronostic. A l’inverse, il peut être présent chez des sujets qui ne développeront jamais de polyarthrite. A la phase d’état, il est présent dans 70 à 80 % des cas.

-#gt; Les anticorps antipeptides citrullinés ont une valeur diagnostique car très spécifiques de la polyarthrite rhumatoïde. Ils sont parfois présents des mois voire des années avant le début d’une polyarthrite.

-#gt; Les anticorps antinucléaires doivent être recherchés afin d’éliminer une éventuelle maladie lupique. Ils sont présents de façon faible dans 15 à 30 % des cas.

Examen radiologique

Il est surtout utile pour poser le diagnostic et donner des éléments pronostiques.

En fonction de l’atteinte, diverses radios sont demandées : en priorité le thorax, les mains, les poignets, les pieds.

Au début, il n’y a pas de modifications spécifiques. Celles-ci apparaissent souvent après six mois d’évolution, puis progressent plus rapidement pendant les trois premières années de la maladie.

Les images montrent d’abord un épaississement des parties molles, une augmentation de la transparence épiphysaire, puis des érosions périarticulaires, des géodes intraosseuses, et enfin un pincement de l’interligne articulaire qui traduit la destruction du cartilage.

Lorsqu’un doute existe, une échographie et une IRM sont justifiées.

ÉVOLUTION

-#gt; Une fois installée, la polyarthrite rhumatoïde s’aggrave progressivement, les lésions articulaires s’étendent. Les articulations encore indemnes sont alors touchées et celles déjà atteintes s’aggravent, souvent à l’occasion de poussées évolutives, entrecoupées de périodes de rémission. Habituellement, l’atteinte articulaire s’étale sur de nombreuses années.

-#gt; Cependant l’évolution de la maladie est très variable d’un sujet à l’autre. Il existe des formes sévères avec soit des destructions articulaires très rapides entraînant un handicap fonctionnel important, soit des atteintes viscérales avec mise en jeu du pronostic vital.

Mais il existe également des formes bénignes avec soit guérison complète, soit peu ou pas de gêne fonctionnelle, les déformations et les lésions radiographiques restant minimes.

-#gt; Selon les études, la diminution de l’espérance de vie des sujets atteints de polyarthrite varie en moyenne de 5 à 10 ans par rapport à celle de la population générale de référence.

Après 10 ans d’évolution, environ la moitié des patients ont un handicap fonctionnel important, les obligeant à stopper leur activité professionnelle.

Par le Dr Béatrice Paillat, en collaboration avec le Dr Frédéric Lavie, service de rhumatologie, CHU du Kremlin-Bicêtre

THÉRAPEUTIQUE : Comment traiter la polyarthrite rhumatoïde ?

Le traitement médicamenteux de la polyarthrite rhumatoïde comprend un traitement symptomatique et un traitement de fond. Depuis notre dernier dossier (« Cahier Formation » n° 2356 du 10 juin 2000), de nouvelles biothérapies commencent à révolutionner la prise en charge.

LES TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES

Une articulation douloureuse doit être mise en repos.

Antalgiques

Les antalgiques occupent une place importante dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde.

Tous les antalgiques peuvent être prescrits, même si le paracétamol est systématiquement proposé en première intention (2 à 3 g/j).

Un antalgique de palier II est proposé en cas d’efficacité insuffisante du paracétamol à pleine dose (4 g/j).

Si les dérivés morphiniques peuvent être en théorie utilisés, ils le sont très rarement en pratique.

AINS

Tous les AINS y compris le célécoxib sont indiqués, sauf la phénylbutazone (toxicité potentielle).

Ils agissent sur la phase aiguë de l’inflammation en inhibant la synthèse des prostaglandines et en bloquant la cyclo-oxygénase. Ils contrôlent les symptômes tels que la douleur, la raideur et le gonflement articulaire. Ils sont moins efficaces sur la phase chronique de l’inflammation.

Leur interruption entraîne une reprise rapide de la symptomatologie douloureuse. Administrés sur une courte période, ils permettent parfois de mieux passer une poussée inflammatoire.

Ils peuvent être associés aux antalgiques. On n’associe pas deux AINS si le risque d’effets indésirables gastro-intestinaux, sans synergie d’action, est élevé.

Corticoïdes

Prednisone, prednisolone, méthylprednisolone, dexaméthasone et bêtaméthasone sont indiquées dans la polyarthrite.

On a longtemps considéré que la corticothérapie avait un effet sur les symptômes mais pas sur la destruction articulaire. Un travail récent démontre qu’une corticothérapie prolongée à faible dose peut freiner les lésions osseuses et cartilagineuses et se comporter comme un traitement de fond.

-#gt; La corticothérapie per os s’administre à la dose quotidienne de 10 à 15 mg en prise unique le matin, dans les formes très inflammatoires. Progressivement, la posologie est réduite (moins de 10 mg par jour) afin de limiter au maximum les effets indésirables. Ce traitement s’accompagne d’un régime désodé et d’une supplémentation vitaminocalcique s’il se prolonge.

-#gt; La corticothérapie intraveineuse peut être utilisée dans les cas particuliers de poussée articulaire majeure, de complication viscérale et notamment de vascularite. La posologie utilisée est alors de 100 mg à 1 g par jour de Solu-Médrol, 1 à 3 jours de suite. Ce traitement est initié en milieu hospitalier et sous étroite surveillance. S’il donne des résultats intéressants – mais souvent transitoires -, il a surtout des effets indésirables infectieux, métaboliques et psychiques.

LES TRAITEMENTS DE FOND

Le traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde repose sur les médicaments d’action lente. Ils n’exercent pas directement d’effet antalgique ou anti-inflammatoire. -#gt; Ils sont susceptibles d’influencer favorablement l’évolution clinique de la pathologie (la freiner voire l’arrêter), d’en améliorer les signes biologiques et d’agir sur l’évolution radiographique.

-#gt; L’activité de ces médicaments est toujours retardée dans le temps, d’où l’association aux antalgiques et aux anti-inflammatoires, au moins en début de traitement, et souvent de manière prolongée.

Le traitement de fond doit être débuté précocement (dans les six premiers mois de la maladie) pour réduire le risque de handicap à long terme.

Antipaludéens de synthèse

-#gt; On utilise majoritairement le sulfate d’hydroxychloroquine (Plaquenil), plus rarement le sulfate de chloroquine (Nivaquine), à la posologie de 2 à 3 comprimés par jour en attaque puis 1 à 2 comprimés par jour en entretien. Des posologies supérieures peuvent être utilisées sur de courtes périodes avec une surveillance ophtalmologique rigoureuse.

-#gt; Ils agissent en 2 à 4 mois. Leur efficacité s’apprécie au bout de 6 à 9 mois.

-#gt; La prise des comprimés au coucher permet d’éviter la gêne liée aux troubles de l’accommodation. En revanche, la rétinopathie peut entraîner une baisse puis une perte définitive de la vision. Elle est à différencier des troubles de l’accommodation dus au potentiel neurotoxique sur les corps ciliaires de ces antipaludéens lorsque la prise cumulée dépasse 100 g, complètement réversibles, de même que les dépôts cornéens.

-#gt; Prurit, pigmentation ardoisée, toxicité rétinienne, troubles digestifs sont les effets indésirables des antipaludéens de synthèse les plus fréquents.

Sels d’or

Seuls les sels d’or organiques sont biologiquement actifs sans être trop toxiques.

-#gt; L’aurothiopropanolsulfonate de sodium (Allochrysine), qui contient 30 % d’or, s’administre en intramusculaire.

Le traitement d’attaque débute par une injection test de 10 mg, puis se poursuit par une injection hebdomadaire de 25 à 50 mg, jusqu’à une dose totale de 700 à 1 000 mg. Il peut se poursuivre en entretien par une injection de 50 mg tous les 15 à 21 jours.

-#gt; La voie orale est aussi exploitable avec l’auranofine (Ridauran) à la dose de un comprimé matin et soir. Le rapport bénéfice/risque n’est pas très élevé, l’efficacité clinique faible. Les effets indésirables (éosinophilie isolée, prurits, stomatite, protéinurie) sont superposables à la voie parentérale auxquels il faut ajouter des diarrhées chez 40 % des patients.

-#gt; Le délai d’action des sels d’or est de 2 à 4 mois, l’efficacité du traitement étant appréciée au bout de 6 mois. Une résistance survient assez souvent au bout de 5 à 10 ans.

Dérivés thiolés

-#gt; La D-pénicillamine (Trolovol) et la tiopronine (Acadione) agissent en 1 à 3 mois. Quatre mois de traitement sont nécessaires pour juger de leur efficacité.

-#gt; L’instauration de Trolovol est progressive : 300 mg par jour (un comprimé) le premier mois, puis 600 mg par jour le deuxième mois. La posologie de 900 mg par jour est rarement utile du fait des effets indésirables dose-dépendants.

-#gt; Acadione s’administre d’emblée à la dose de 1 g en 2 ou 3 prises quotidiennes. Il est possible de monter la posologie à 1,5 g par jour en cas de réponse insuffisante au bout de 2 à 3 mois.

-#gt; En pratique, on utilise Acadione en cas de non-réponse ou de réponse satisfaisante mais avec effets indésirables au Trolovol et inversement. Les effets indésirables (thrombopénie, dysgueusie, toxidermie, pemphigus, troubles hématologiques et rénaux) et l’efficacité de ces deux médicaments ne sont pas croisés.

Sulfasalazine

-#gt; La sulfasalazine (Salazopyrine) est progressivement instaurée : elle s’administre à raison de un comprimé à 500 mg par jour pendant 4 semaines, puis en augmentant de un comprimé par jour toutes les semaines jusqu’à 6 comprimés par jour, soit 3 g.

-#gt; Son action se manifeste en 1 à 3 mois. Son efficacité est jugée à 4 mois.

-#gt; Ses effets indésirables sont fréquents mais le plus souvent mineurs et réversibles à l’arrêt du traitement (anorexie, nausées, vomissements, coloration brune des urines, réactions allergiques, toxicité hématologique).

Méthotrexate

Le méthotrexate est un antimétabolite, analogue de l’acide folinique (Méthotrexate Bellon, Novatrex).

-#gt; Par voie orale, il s’administre à la posologie de 7,5 à 15 mg en prise unique hebdomadaire après une instauration du traitement progressive (paliers de 2,5 à 5 mg par semaine pendant 4 à 6 semaines).

-#gt; Le méthotrexate injectable en intramusculaire s’emploie à la même dose, surtout chez les patients présentant une diminution d’efficacité par voie orale, suite à des problèmes d’absorption intestinale par exemple.

-#gt; A la différence des autres traitements de fond, son efficacité se manifeste au bout de 4 à 6 semaines, la réponse optimale survenant dans les 3 à 4 premiers mois. L’arrêt du traitement s’accompagne souvent d’un rebond précoce dans les 4 semaines. Son efficacité éventuelle sur l’évolution radiographique est discutée.

-#gt; Attention à la toxicité hépatique cumulative et à la toxicité hématologique dose-dépendante du méthotrexate !

Léflunomide

Le léflunomide (Arava) est un immunosuppresseur sélectif.

-#gt; Le traitement débute par une dose de charge de 100 mg en une prise par jour durant 3 jours. Il est poursuivi en entretien à la posologie de 10 à 20 mg en une prise quotidienne.

L’effet du traitement est significatif à un mois, et stabilisé entre 4 et 6 mois.

-#gt; L’association à tout autre traitement de fond de la polyarthrite n’est pas conseillé en raison du risque de toxicité additive voire synergique (élimination lente du léflunomide). Une procédure de « wash-out » est nécessaire entre deux traitements. Elle consiste en l’administration de 8 g de colestyramine 3 fois par jour ou 50 g de charbon activé en poudre 4 fois par jour, pendant 11 jours.

-#gt; Diarrhées, infections respiratoires, hypertension artérielle, alopécie, rash sont les principaux effets indésirables d’Arava.

Ciclosporine

-#gt; La ciclosporine (Sandimmun, Néoral) est indiquée dans le traitement des formes actives et sévères en cas d’inefficacité, de contre-indication ou d’intolérance aux traitements de fond classiques, y compris le méthotrexate.

-#gt; La posologie classiquement utilisée est de 2,5 mg/kg/j per os, répartie en 2 prises quotidiennes. Elle peut être augmentée jusqu’à 5 mg/kg/j si la tolérance en termes de fonction rénale et de pression artérielle le permet.

-#gt; La ciclosporine agit au bout de 12 semaines, son efficacité étant jugée à 3 mois. Son activité sur la maladie n’est que suspensive, celle-ci reprenant son cours évolutif dès l’interruption du traitement.

-#gt; Ses effets indésirables principaux sont : néphrotoxicité, hépatotoxicité, hypertrichose, hypertension artérielle, hypertrophie gingivale, hyperuricémie, hirsutisme.

-#gt; D’autres immunosuppresseurs, type azathioprine (Imurel) ou cyclophosphamide (Endoxan), peuvent être proposés dans le traitement des polyarthrites graves, en tenant compte de la toxicité de ces médicaments.

Biothérapies

Le TNF-alpha et l’IL1 sont des cytokines pro-inflammatoires jouant un rôle majeur dans le déterminisme des lésions articulaires de la polyarthrite rhumatoïde. D’où le développement de molécules inhibitrices afin de contrecarrer cette dysrégulation.

-#gt; Quatre médicaments ont l’AMM dans la polyarthrite rhumatoïde : il s’agit de l’infliximab (Remicade) et de l’adalimumab (Humira), tous deux anticorps monoclonaux anti-TNF, de l’étanercept (Enbrel), récepteur soluble du TNF, et de l’anakinra (Kineret), anticorps anti-IL1.

-#gt; Ils sont indiqués pour la réduction des signes et des symptômes chez les patients ayant une polyarthrite rhumatoïde active, lorsque les traitements de fond y compris le méthotrexate sont inappropriés.

-#gt; Aucune interaction médicamenteuse n’est contre-indiquée ou déconseillée avec les biothérapies.

– Anti-TNF-alpha

-#gt; L’adalimumab est un anticorps monoclonal recombinant humain anti-TNF-alpha. Il se lie spécifiquement au TNF dont il neutralise la fonction biologique en bloquant l’interaction avec son récepteur. S’ensuivent une diminution rapide des différents marqueurs de l’inflammation (CRP, VS et IL6) ainsi que des métalloprotéases matricielles impliquées dans la destruction cartilagineuse.

L’adalimumab peut être utilisé en monothérapie, mais il est préférable de l’associer au méthotrexate pour obtenir des taux circulants deux fois plus important pour une même posologie, et un risque de développement d’anticorps anti-adalimumab grandement diminué.

Humira s’injecte en sous-cutané à raison de 40 mg tous les 15 jours. S’il est utilisé en monothérapie, il est possible d’augmenter le rythme des injections à une par semaine. La réponse clinique est généralement obtenue en 12 à 16 semaines (délai d’action : 2 à 4 semaines).

Il peut engendrer : anémie, céphalées, vertiges, infections respiratoires hautes et basses, nausées, diarrhées, éruptions cutanées, infections urinaires, syndrome grippal et douleurs au point d’injection.

-#gt; L’infliximab, anticorps monoclonal chimérique humain/souris, s’administre en perfusion de deux heures à la dose de 3 mg/kg aux semaines 1, 3 et 7, puis toutes les huit semaines. Un équipement d’urgence doit être disponible en raison du risque de réaction aiguë durant la perfusion. Ceci justifie le fait que Remicade soit réservé à l’usage hospitalier. Il est utilisé en association au méthotrexate.

Son activité se manifeste en 15 jours et son efficacité est jugée au bout de 12 à 16 semaines.

Réactions d’hypersensibilité, céphalées, vertiges, infections respiratoires hautes et basses, nausées, diarrhées, éruptions cutanées, infections urinaires, syndrome grippal et douleurs au point d’injection sont les principaux effets indésirables de Remicade.

-#gt; L’étanercept est un agent immunosuppresseur sélectif. Il agit par inhibition compétitive de la liaison du TNF à ses récepteurs de surface, entraînant une inhibition de l’activité biologique du TNF.

Enbrel s’injecte à la dose de 25 mg 2 fois par semaine en sous-cutané. Il s’utilise seul ou en association au méthotrexate. Son activité se manifeste en 15 jours. Son efficacité est jugée après 12 à 16 semaines.

Enbrel peut provoquer des ulcères cutanés, du prurit, de la toux, une gastrite. Vigilance également face aux risques infectieux, cancérigènes, hématologiques, à la formation d’anticorps anti-étanercept. Prudence chez l’insuffisant cardiaque.

– Anti-IL1

L’anakinra, immunosuppresseur recombinant, neutralise l’activité biologique de l’interleukine 1 par inhibition compétitive de la liaison de celle-ci avec son récepteur. En découlent plusieurs réponses cellulaires, notamment une inhibition de l’inflammation synoviale.

Kineret s’injecte chaque jour en sous-cutané à la dose de 100 mg avec du méthotrexate (délai d’action : 2 semaines, efficacité maximale à 12 semaines).

Il entraîne des réactions au site d’injection, des céphalées, des neutropénies, des infections sévères.

LES TRAITEMENTS LOCAUX

Infiltrations de corticoïdes

Une infiltration de corticoïde peut être réalisée en cas d’inflammation persistante d’une ou plusieurs articulations. La préférence va aux dérivés retard type triamcinolone.

En pratique, un patient peut recevoir 3 à 4 infiltrations par articulation et par an. L’articulation infiltrée doit être mise au repos 48 heures.

Synoviorthèse

Le recours à la synoviorthèse intervient lorsqu’une synovite récidive après 1 ou 2 infiltrations.

Les synoviorthèses sont généralement proposées à un stade précoce de la maladie, lorsqu’il n’y a pas encore de lésion radiographique. Les résultats sont généralement excellents et peuvent encore être améliorés en mettant l’articulation au repos durant trois jours.

Les produits utilisés sont des isotopes radioactifs, les corticoïdes retard ou l’acide osmique.

LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

-#gt; Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde vise à conserver la fonction articulaire, éviter dans la mesure du possible les déformations et maintenir l’autonomie fonctionnelle et l’insertion socioprofessionnelle des patients.

-#gt; Deux principes le régissent :

– utiliser un traitement de fond le plus précocement possible afin de limiter la progression de la maladie ainsi que la dégradation articulaire ;

– évaluer le rapport bénéfice/risque de chaque médicament.

-#gt; Hormis les traitements médicamenteux, la stratégie thérapeutique comporte aussi l’information du malade, l’approche médicopsychologique, la réadaptation fonctionnelle et parfois la chirurgie.

Principes

-#gt; Antalgiques et AINS sont utiles à tous les stades de la maladie. Chez les plus de 60 ans, on se tourne de préférence vers une corticothérapie générale dont les effets digestifs sont nettement moins importants. Les corticoïdes sont de plus en plus prescrits en cure courte de quelques semaines à quelques mois, au début de la maladie, pour juguler les poussées inflammatoires dans l’attente de l’effet des traitements de fond.

-#gt; Le traitement de fond doit être instauré dès les premiers mois de la maladie. Si le méthotrexate est à ce jour le médicament de référence, sa toxicité ne permet pas un emploi systématique. Il n’y a aucune supériorité d’efficacité clinique entre les divers traitements de fond, hormis pour les anti-TNF. Le taux de maintien à moyen et long terme est par contre en faveur du méthotrexate et du léflunomide (il est globalement de 50 % pour le méthotrexate et de 20 % pour les autres traitements de fond), en l’absence de données suffisantes concernant les biothérapies.

Les résultats parfois insuffisants de la monothérapie ont conduit à des associations de traitements de fond, avec parfois même une amélioration de la tolérance comme l’association méthotrexate-hydroxychloroquine. On peut noter un intérêt à associer aussi le méthotrexate à la Salazopyrine, à l’Imurel, à la ciclosporine, ou encore à la Salazopyrine + hydroxychloroquine.

-#gt; Les traitements locaux sont indiqués dès qu’il existe une synovite persistante. On utilise les dérivés cortisoniques dans un premier temps, puis, en cas de récidive ou de persistance, les radio-isotopes.

Exemples

-#gt; Dans une forme bénigne de polyarthrite débutante, on utilise un traitement de fond peu agressif (hydroxychloroquine, sulfasalazine) tout en privilégiant les traitements locaux. On évite la corticothérapie par voie générale.

-#gt; Si la forme est potentiellement sévère, on se dirige d’emblée vers le méthotrexate ou le léflunomide, puis rapidement vers des associations de traitements de fond. Une corticothérapie générale à faible dose est rapidement instaurée. Les anti-TNF sont envisagés si l’efficacité du méthotrexate ou du léflunomide est insuffisante.

-#gt; Dans les formes intermédiaires, on propose sulfasalazine, léflunomide, méthotrexate ou sels d’or en traitement de fond. La corticothérapie n’est pas systématique.

-#gt; Pour une polyarthrite rhumatoïde ancienne, la stratégie thérapeutique est moins bien établie. On utilise classiquement le méthotrexate, le léflunomide, la ciclosporine, ou les anti-TNF ou l’anakinra en cas de polyarthrite active et potentiellement sévère.

PERSPECTIVES

-#gt; D’autres biothérapies sont étudiées : l’abatacept (Orencia), le rituximab (Mabthera), déjà utilisé dans le lymphome non hodgkinien, le golimumab, un anticorps monoclonal anti-TNF-alpha humanisé pégylé (CDP 870), un récepteur soluble du TNF-alpha (récepteur p55 pégylé).

-#gt; Des recherches portent sur un inhibiteur de la méthionine aminopeptidase 2 et sur une thérapie génique par transfert du gène codant pour un antagoniste du récepteur de l’IL1 via un Rétrovirus.

Par Frédéric Chauvelot, pharmacien hospitalier

L’AVIS DU SPÉCIALISTE : « Ma polyarthrite s’est endormie »

Peut-on parler de révolution thérapeutique à propos des biothérapies ?

Oui, mais avec un bémol. Les biothérapies ne traitent pas la maladie mais elles la soulagent. Elles permettent d’éviter ou de ralentir les déformations des articulations. Chez certains patients, les biothérapies ont stoppé l’évolution de la polyarthrite. Chez d’autres, elles n’ont pas d’effet. Chez d’autres encore, elles n’entraînent pas de rémission mais ralentissent fortement l’évolution de la maladie.

Pour ma part, c’est la première fois que j’ai un traitement de fond qui agit aussi bien. Avec mon traitement précédent, j’avais deux à trois poussées par mois et un état inflammatoire latent. Sous biothérapie, le nombre de mes poussées a été divisé par 4 et je n’ai eu aucune crise inflammatoire. Ma polyarthrite s’est « endormie ». En revanche, ces traitements ne sont pas dénués de tout risque. Il faut être à l’écoute de son corps et guetter le moindre signe d’infection.

Sylvie Sfedj, de l’Association française des polyarthritiques, interrogée par Véronique Pungier

CONSEILS AUX PATIENTS

Un suivi régulier

-#gt; Respecter le calendrier des prises de sang, surtout en début de traitement, certains effets secondaires n’étant dépistés qu’au vu de données biologiques.

-#gt; Tenir un carnet de surveillance : noter les traitements prescrits au cours des années, les examens, les radios. Il permet aux médecins de suivre l’efficacité des traitements, la dose cumulée de cortisone.

-#gt; Pour les patients sous Remicade ou Humira, montrer la carte de surveillance (éléments de tolérance, de sécurité d’emploi, date des tests tuberculiniques et des radios) à tout autre médecin.

Sous corticothérapie

-#gt; Ne jamais arrêter brutalement la corticothérapie. Réduire les doses par palier pour éviter le risque d’insuffisance surrénale.

-#gt; La prise de cortisone peut être fractionnée. Une 2e prise le soir limite les douleurs nocturnes, facilite le dérouillage matinal.

-#gt; Toute infection pouvant rapidement s’aggraver sous cortisone, respecter des soins d’hygiène draconiens (brossage des dents, toilette intime…). Consulter en cas de fièvre, brûlure urinaire, toux…

-#gt; Adapter son alimentation : un régime peu salé suffit souvent pour éviter l’hypertension artérielle. Un régime sans sel n’est recommandé qu’en cas de forte dose (#gt;15 mg/j). Diminuer sucres et graisses pour éviter la prise de poids, l’hypercholestérolémie, le diabète. Prévenir l’ostéoporose avec un régime riche en calcium (au moins 4 laitages par jour et boire des eaux telles Hépar, Contrex…).

Prévenir les déformations

L’insuffisance de mobilisation d’une articulation enflammée peut entraîner une ankylose articulaire qui favorise la déformation.

-#gt; Entreprendre une rééducation sous suivi médical à tout stade de la maladie (kinésithérapie).

-#gt; Pratiquer un sport adapté à ses possibilités (natation, marche, vélo) et une séance de gym quotidienne à la maison pour conserver souplesse et force musculaire.

-#gt; Apprendre à connaître ses limites pour doser ses activités, la douleur étant un signal d’alarme.

-#gt; Bannir certains exercices : serrer ou pétrir des objets dans la main accentue les déformations.

-#gt; Choisir des chaussures souples, à bout arrondi, sans couture sur le dessus. Des semelles orthopédiques peuvent corriger les déformations.

-#gt; Eviter les fortes prises de poids, la station debout prolongée, le piétinement.

-#gt; Ne pas porter de charges lourdes.

Soulager ses articulations

-#gt; Pendant les poussées, mettre les articulations au repos. Contracter les muscles sans mouvement de l’articulation pour éviter la fonte musculaire. En cas de douleurs importantes, appliquer du froid.

-#gt; En dehors des poussées, pour le dérouillage matinal, prendre un bain chaud en bougeant toutes les articulations. Au cours de la journée, l’application de chaleur sur une articulation douloureuse peu inflammatoire peut soulager.

-#gt; Des orthèses d’immobilisation facilitent le mouvement, réduisent l’inflammation et corrigent les déformations. Les porter pour faire un effort, pour effectuer un travail difficile ou pendant une crise. Les faire vérifier et réajuster une fois par an. Après immobilisation, l’articulation enraidie peut être « réveillée » en la plongeant dans l’eau chaude.

Vivre mieux

-#gt; La douleur génère un stress lui-même à l’origine d’une tension musculaire douloureuse. Ne pas négliger les techniques de relaxation (kinésithérapie, yoga, sophrologie) qui, en réduisant ce stress, modifient la perception douloureuse et améliorent la qualité de vie.

-#gt; Douleurs articulaires et image négative de soi perturbent la vie sexuelle de plus de 80 % des patients. Consulter un sexologue peut aider à apprendre les positions moins douloureuses, retrouver une vie sexuelle plus harmonieuse.

Rester autonome

-#gt; Conserver les activités qui apportent détente et plaisir (voyages…).

-#gt; Poursuivre ses activités quotidiennes ménagères en aménageant si besoin son intérieur (robinet à mitigeur, ouvre-boîtes électriques, ciseaux à ressorts, enfile-bas, vêtements à scratch…).

-#gt; Différentes aides techniques peuvent soulager le patient : canne à utiliser du côté opposé à l’articulation douloureuse, réhausseur de sièges, appareils divers pour compenser le manque de force dans les mains.

Il est important de n’utiliser ces aides que lorsque la maladie a entraîné des dégâts articulaires importants qui empêchent les gestes de la vie quotidienne.

Dans les cas sévères, des aménagements de la maison peuvent être proposés avec l’aide d’une équipe soignante au domicile.

-#gt; Recourir si besoin à un ergothérapeute pour apprendre les gestes et techniques qui épargnent les articulations.

-#gt; Continuez le plus longtemps possible sa vie professionnelle. Si besoin, aménager son poste de travail avec l’aide du médecin du travail ou demander un reclassement professionnel adapté.

S’entourer, échanger

-#gt; Douleurs, difficultés quotidienne ou troubles sexuels engendrent souvent de la dépression. Il ne faut pas hésiter à consulter un psychiatre ou un psychologue pour surmonter les crises.

-#gt; Demander de l’aide auprès des assistantes sociales de la mairie ou d’un centre de Sécurité sociale.

-#gt; Profiter du dynamisme des associations de patients, présentes sur tout le territoire national, s’informer, échanger avec d’autres patients.

Par Anne-Gaëlle Harlaut et Gisèle Bauguil, pharmaciennes

POUR EN SAVOIR PLUS

ASSOCIATIONS

Association française des polyarthritiques (AFP)

Tél. : 01 40 03 02 00 – http://www.polyarthrite.org

L’AFP aide les patients à mieux vivre avec cette maladie chronique, les représenter et les défendre. L’AFP vient de lancer une grande campagne de sensibilisation pour collecter des fonds pour la recherche. Elle a récemment créé Entr’aide (tél : 01 40 03 02 00), ouvert à tous. Une assistante sociale répond aux questions des malades (droits, solutions pour les déplacements, les vacances…) et des psychologues assurent des permanences. L’AFP organise également le Salon des polyarthritiques à Paris (le prochain aura lieu les 24 et 25 mars 2006).

Association nationale de défense contre la polyarthrite rhumatoïde (ANDAR)

8, rue Gustave-Eiffel, 34570 Pignan – tél : 04 67 47 61 76 –

http://www.polyarthrite-andar.com

Forte de 4 000 adhérents, cette association de patients se bat pour que la polyarthrite rhumatoïde soit diagnostiquée plus tôt en informant notamment le grand public par le biais de conférences. L’association, qui a fêté ses 20 ans en 2004, a édité un joli livre, Mon défi au quotidien, compilant 20 témoignages de malades illustrés de photos sépia. Elle organise également à cette occasion une exposition itinérante à travers la France. L’ANDAR édite également la brochure Articule.

INTERNET

Site dédié aux biothérapies

http://www.wyethbiotherapie.com

Ce site, entièrement dédié aux biothérapies, a été mis en ligne en octobre 2005 par Wyeth. Il comporte deux parties : l’une est réservée aux professionnels de santé, l’autre est accessible à tous. La zone grand public se découpe autour de 7 segments, dont un explique de façon détaillée ce que sont les biothérapies. Un autre chapitre est consacré à la polyarthrite rhumatoïde. Y sont rassemblées des informations sur l’actualité de la maladie et des traitements, la description de la pathologie, des thérapeutiques. Les patients peuvent également y trouver de nombreux conseils pratiques pour la vie de tous les jours, les vacances ou pour leurs démarches administratives et sociales.

LIVRES

La polyarthrite rhumatoïde en 100 questions

Coordonné par le Pr Maxime Dougados

La 3e édition de la brochure s’est modernisée. Accessible à tous, y compris le corps médical, ce document a été actualisé et tient compte des traitements les plus récents (biothérapies). « La polyarthrite rhumatoïde en 100 questions » aborde tous les aspects de la pathologie. Cet ouvrage est disponible gratuitement auprès des rhumatologues, des associations de patients ou se télécharge sur le site wyethbiotherapie.com.Précis de rhumatologie

Collège français des enseignants en rhumatologie, édition Masson

Le Précis de rhumatologie s’adresse d’abord aux médecins et aux étudiants en médecine. Les « amateurs » de rhumatologie pourront également s’en emparer pour approfondir leurs connaissances des pathologies. Cet ouvrage balaie l’ensemble de la discipline. La polyarthrite rhumatoïde y occupe un chapitre au sein des affections immunorhumatologiques.

Un diagnostic difficile à établir

Le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde doit être établi le plus tôt possible, dans les trois à six mois après le début des symptômes. Il n’existe alors aucune déformation, les lésions ne sont pas encore irréversibles, le traitement a plus de chance d’être efficace et de limiter la progression de la maladie.

Cependant le diagnostic d’une polyarthrite rhumatoïde débutante est difficile. Il est avant tout clinique.

Pour établir le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde, quatre des sept critères suivants, listés par l’American College of Rheumatology en 1987, doivent être retrouvés. Ils doivent être présents depuis au moins 6 semaines :

– une raideur articulaire matinale (au moins une heure),

– un gonflement d’au moins trois groupes articulaires,

– un gonflement des poignets ou des interphalangiennes proximales ou des métacarpophalangiennes,

– une atteinte symétrique et simultanée des articulations,

– des nodules sous-cutanés,

– un dosage sérique du facteur rhumatoïde anormal,

– des modifications radiologiques typiques au niveau des mains et des poignets.

Diagnostic différentiel

– Une monoarthrite peut cacher une arthrite infectieuse, particulièrement la tuberculose.

– Une oligoarthrite ou une polyarthrite peut traduire un rhumatisme poststreptococcique, une spondylarthropathie (arthrite réactionnelle, spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique) ou d’autres rhumatismes inflammatoires tels que la pseudo-polyarthrite rhizomélique, la polyarthrite oedémateuse du sujet âgé, la maladie de Whipple, le purpura rhumatoïde, un rhumatisme inflammatoire paranéoplasique, les rhumatismes intermittents ou encore la sarcoïdose.

Il ne faut pas oublier les connectivites (maladie lupique, syndrome de Gougerot-Sjögren), les arthropathies métaboliques (goutte polyarticulaire, chondrocalcinose), ni l’arthrose.

Face à une oligoarthrite ou une polyarthrite, il faut aussi évoquer les polyarthrites d’origine bactérienne (septicémies à streptocoque, staphylocoque ou autre germe, endocardite, polyarthrites gonococciques, brucellose, maladie de Lyme, syphilis), d’origine virale (infection par le virus de l’hépatite A, B ou C, HIV, rubéole, oreillons, mononucléose infectieuse… ou d’origine parasitaire (filaires dans certaines régions).

Pendant la grossesse

Les corticoïdes s’emploient pendant toute la grossesse. Les AINS, en revanche, doivent être arrêtés si possible avant le 8e mois.

Les traitements de fond (méthotrexate, cyclophosphamide, léflunomide) sont stoppés 3 mois avant la conception (méthotrexate arrêté chez l’homme 5 mois avant). Etanercept, infliximab et adalimumab sont arrêtés 6 mois avant d’envisager une grossesse.

Les antipaludéens, les sels d’or, la sulfasalazine, la D-pénicillamine et la ciclosporine sont de préférence suspendus dès que l’état de grossesse est connu.

Certaines traitements de fond interrompus sont repris au 7e mois afin de prévenir un phénomène de rebond post-partum.

Contraception obligatoire

Plusieurs traitements de fond de la polyarthrite nécessitent le suivi d’une contraception efficace (pilule de préférence) :

– adalimumab : pendant tout le traitement jusqu’à 5 mois après la dernière injection ;

– infliximab : pendant tout le traitement jusqu’à 6 mois après la dernière perfusion ;

– étanercept, anakinra, cyclophosphamide : pendant tout le traitement ;

– léflunomide : pendant tout le traitement jusqu’à 2 ans après son arrêt ou jusqu’à 11 jours après son arrêt si procédure de « wash-out » ;

– méthotrexate : pendant tout le traitement jusqu’à 3 mois après son arrêt chez la femme et 5 mois après chez l’homme.

Par ailleurs, l’auranofine et la tiopronine sont contre-indiquées chez la femme enceinte.

Prophylaxie de la tuberculose sous anti-TNF-alpha

Avant d’initier un traitement par Enbrel, Humira ou Remicade, un médecin doit obligatoirement dépister le risque de tuberculose latente ou active chez son patient (recommandations de l’Afssaps, mises à jour en juillet 2005). Un interrogatoire détaillé lui permet notamment de vérifier la date de vaccination par le BCG. Le médecin recherche également d’éventuels signes cliniques de la maladie grâce à une radiographie pulmonaire et une intradermoréaction avec 0,1 ml de Tubertest 5 UI.

Si le diamètre de l’intradermoréaction excède 5 mm, une prophylaxie médicamenteuse de la tuberculose est instaurée trois semaines au minimum avant la mise sous anti-TNF-alpha.

Risques des anti-TNF-alpha

Les anti-TNF-alpha peuvent avoir des effets indésirables graves. Le risque d’infections (tuberculose, septicémie, infections mortelles…), de mycoses systémiques, de viroses est connu. Le risque cancérigène semble avéré même s’il est encore mal évalué (cancer du rein, du sein…). D’où la recherche impérative des antécédents de cancer. Les anti-TNF-alpha peuvent aggraver une insuffisance cardiaque ou causer des problèmes dysimmunitaires, des affections démyélinisantes. D’où l’importance d’un bilan préthérapeutique et d’une information précise des patients. Le suivi clinique, biologique et radiologique très régulier est indispensable, de même que le signalement à la pharmacovigilance des cas recensés à l’officine.

Contre-indications

– Adalimumab et infliximab : tuberculose évolutive, infections sévères, insuffisance cardiaque modérée à sévère (classe III, IV).

– Anakinra : insuffisance rénale sévère.

– Etanercept : septicémies (ou risque) et infections évolutives.

Pour les contre-indications des autres traitements, se reporter au « Cahier formation » n° 2356 du 10.06.2000.