La poliomyélite met les nerfs à rude épreuve

En février dernier, une souche de poliovirus est détectée dans les eaux usées de Londres, en Grande-Bretagne. Jusque-là, rien d’anormal. Il n’est pas rare qu’une personne ayant voyagé dans un pays où circulent ces virus revienne en excréter sur le sol européen. De mars à juin, cette même souche persiste dans les échantillons prélevés : « Ce qui ne colle plus avec le cas d’un sujet isolé et signale l’établissement d’une chaîne de transmission », analyse Maël Bessaud, directeur du laboratoire Poliovirus à l’Institut Pasteur de Paris. Simultanément, la même souche est observée dans les eaux usées de Tel-Aviv (Israël), et cause un cas symptomatique avec atteintes neurologiques à New-York (Etats-Unis), chez un jeune homme non vacciné. « Nous ne sommes pas en mesure de comprendre pourquoi tout d’un coup cette souche s’est mise à circuler ainsi. La France a peut-être aussi été concernée. Comme nous n’effectuons pas de surveillance environnementale, il n’est pas possible de l’affirmer », poursuit Maël Bessaud, qui se veut rassurant quant au risque associé d’épidémie. « La question se pose surtout au sein de populations non vaccinées, ce qui n’est a priori pas le cas en France avec l’obligation vaccinale. » Un risque extrêmement faible, mais pas nul, tant que ces virus de la famille des Picornaviridae et du genre des entérovirus ne sont pas déclarés éradiqués à l’échelle mondiale.

Virus sauvages et révertés

Les trois sérotypes de poliovirus peuvent tous déclencher la maladie. Grâce aux campagnes massives de vaccination, lancées à la fin des années 1970 par le Rotary International, puis coordonnées par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) via l’Initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite (Imep), leur aire de circulation a été considérablement réduite. Dans le même temps, le nombre de cas symptomatiques est passé de plusieurs centaines de milliers à quelques centaines par an. Les virus sauvages sont désormais circonscrits au Pakistan et en Afghanistan : un seul sérotype y subsiste, le virus de type 1 ; ceux de types 2 et 3 ont été officiellement éradiqués, leur dernière détection datant respectivement de 1999 et 2012. Depuis le début des années 2000, ce sont d’autres souches qui posent problème : des virus dérivés du vaccin oral (VDPV pour vaccine-derived polioviruses), tout aussi neurovirulents que les souches sauvages. Le vaccin antipoliomyélitique injectable, contenant des poliovirus inactivés, assure une totale innocuité. La forme orale, utilisée dans les pays où la situation géographique, sanitaire ou économique ne permet pas de proposer une forme injectable, contient, quant à elle, du virus vivant atténué. Excrété dans les selles des sujets vaccinés, il peut potentiellement être transmis à l’entourage. Si les deux formes galéniques offrent une protection similaire contre la maladie, le vaccin oral confère une meilleure immunité intestinale. En limitant le risque de réinfection par un virus sauvage, il permet de bloquer la transmission de personne à personne. Son usage est donc indispensable pour envisager une éradication totale. Il présente cependant un défaut majeur : son instabilité génétique. « Il peut réverter, c’est-à-dire perdre son atténuation et retrouver un phénotype pathogène, en cas de chaînes de transmission suffisamment longues entre personnes non immunisées », reconnaît le chercheur. Très efficace dans les pays où la couverture vaccinale a été suffisante, comme en Amérique du Sud, il est en revanche responsable de flambées récurrentes dans de nombreux pays d’Afrique subsaharienne, à Madagascar, au Yémen, en Somalie ou encore au Tadjikistan. Depuis 2016, les cas déclarés de poliomyélite liés à des virus dérivés du vaccin oral sont désormais majoritaires et plus de 90 % d’entre eux sont causés par des souches de type 2 (VDPV-2).

Nouveau vaccin

Pour pallier l’instabilité génétique des vaccins oraux historiques, un nouveau vaccin oral monovalent de type 2 a été mis au point par un consortium de chercheurs, financés par la Fondation Bill-et-Melinda-Gates. Plusieurs mutations ont été introduites à la souche Sabin 2, du nom de son inventeur Albert Sabin, comprise dans les vaccins oraux trivalents mis au point dans les années 1960. « L’idée a été de conserver toutes les propriétés du vaccin oral initial, tout en verrouillant davantage son atténuation de manière à diminuer les risques de réversion », précise Maël Bessaud.

Après confirmation de son innocuité, de son immunogénicité et de sa stabilité génétique, ce nouveau vaccin antipoliomyélitique de type 2 (nVPO2) a été approuvé fin 2020 par l’OMS, qui lui a accordé une autorisation provisoire pour mise en utilisation d’urgence. Déployé en mars 2021 à petite échelle, avec surveillance environnementale renforcée afin de vérifier son évolution génétique, « il est désormais employé sans restriction dans 23 pays et 500 millions de doses ont déjà servi », détaille Michel Zaffran, ancien directeur de l’Imep et coordinateur pour le Rotary International de l’action PolioPlus pour la France, la Belgique, le Luxembourg, Andorre et Monaco. Les premières conclusions s’avèrent encourageantes, puisqu’aucune réversion n’a été constatée à ce jour.

« Le programme d’éradication de l’OMS se concentre désormais sur deux axes : d’un côté, les dernières réserves sauvages et, de l’autre, les flambées liées au virus dérivé de vaccin », relate Michel Zaffran. Il s’avoue optimiste quant à la portée de cette stratégie : « Il n’est pas utopique de penser que l’on pourrait éliminer totalement la circulation du virus sauvage au Pakistan et en Afghanistan dans les mois à venir [seuls une trentaine de cas de poliomyélite y ont été recensés sur l’année 2022, NdlR]. La circulation des VDPV-2 sera plus compliquée à stopper car beaucoup de pays sont concernés, mais nous espérons y réduire considérablement le risque de poliomyélite très rapidement. »

Surveillance étroite

L’inoculation du nouveau vaccin oral monovalent a déjà réussi à stopper une épidémie au Tadjikistan, où aucun nouveau cas n’a été diagnostiqué depuis plus d’un an. Trop tôt encore pour tirer des conclusions pour les autres pays concernés : « Il faut attendre 12 mois sans nouveau cas de maladie ni détection de virus dans les eaux usées pour s’assurer qu’une flambée épidémique est bien interrompue », explique Michel Zaffran.

En théorie, la poliomyélite est une maladie totalement éradicable puisqu’il n’existe aucun réservoir animal du virus. La pratique est plus complexe. Très peu symptomatique – on estime que 1 personne sur 100 à 500 seulement en contact avec un poliovirus développe la maladie -, la circulation virale ne peut être contrôlée que par surveillance des eaux usées, comme le rappelle Michel Zaffran : « Quand un cas se déclare, c’est déjà trop tard. Cela veut dire que le virus circule beaucoup et depuis longtemps. » Cette surveillance représente un intérêt majeur dans les pays où la couverture vaccinale est insuffisante. « Le jour où la question se posera d’arrêter la vaccination, nous devrons veiller à le faire de manière rigoureuse, en stoppant partout en même temps l’utilisation des vaccins oraux, afin d’éviter de nouvelles flambées liées à des virus révertés », conclut l’ancien directeur de l’Imep.

La révélation du virus aux portes de la France métropolitaine rappelle l’importance capitale de la vaccination antipoliomyélitique. Bien qu’obligatoire pour les nourrissons et les jeunes enfants (avec une couverture vaccinale de 98,9 % en primovaccination, selon l’Assurance maladie), les rappels à l’âge adulte sont souvent beaucoup moins respectés. Ils sont pourtant recommandés à 25, 45 et 65 ans, puis tous les 10 ans après 65 ans.