Insuffisance rénale chronique

De quoi s’agit-il ?

• L’IRC (2,5 millions de personnes en France) est la conséquence d’une maladie rénale chronique, héréditaire ou acquise. Elle se traduit par l’incapacité relative du rein à assurer ses fonctions (épuration, équilibre hydroélectrolytique, synthèse d’érythropoïétine, de rénine et de vitamine D).

• Elle est caractérisée par un débit de filtration glomérulaire (DFG) < 60 ml/min/1,73 m², persistant pendant au moins 3 mois.

• Le diagnostic est établi à la fois par le calcul du DFG, à l’aide de la créatininémie, en utilisant la formule MDRD ou CKD-EPI et par la valeur du ratio albuminurie/créatininurie.

Quels sont les facteurs de risque ?

• Les facteurs de risque de l’IRC sont les facteurs de risques cardiovasculaires, les antécédents familiaux de maladie rénale,les cancers ou les infections chroniques des reins et des voies urinaires…

• A partir de 40 ans, on perd environ 10 ml/min de filtration glomérulaire par décade. Il faut donc vérifier régulièrement la fonction rénale des patients de plus de 60 ans.

• Certains anticancéreux (sels de platine, ifosfamide), les AINS, certains antibiotiques (gentamycine), des antiviraux (aciclovir, valaciclovir), la ciclosporine, le lithium, l’oxcarbazépine, les produits de contrastes iodés et l’acide zolédronique peuvent être à l’origine d’une IRC iatrogène.

Quelles sont les complications ?

• L’IRC modifie toutes les étapes de la pharmacocinétique, notamment elle diminue l’excrétion urinaire des médicaments, modifie leur absorption (modification du pH gastrique…) et leur distribution (la diminution de l’albuminémie augmente la fraction libre des médicaments liés aux protéines plasmatiques…). Chez certains insuffisants rénaux, l’effet de premier passage hépatique et donc la métabolisation des médicaments peuvent être modifiées.

Quel est le traitement ?

• Le premier objectif du traitement est d’éliminer ou contrôler la cause de la maladie rénale si possible.

• Le deuxième objectif est de ralentir la progression en évitant toute agression rénale (médicaments néphrotoxiques), en contrôlant strictement la pression artérielle (< 130/80 mmHg avec ARA 2 et IEC) et la protéinurie.

• Le troisième objectif est de corriger les troubles dus à l’altération de la fonction rénale :

– Correction de l’hyperphosphorémie par des chélateurs du phosphore (Renagel, Fosrenol), de l’hypocalcémie par la supplémentation en vitamine D (Un-Alfa…) et par l’apport de sels de calcium ;

– Correction de l’hyperkaliémie par un complexant du potassium (Kayexalate, ResiKali) ;

– Correction de l’acidose métabolique par un alcalinisant (Bicarbonate) ;

– Correction de l’anémie par injection d’un agent stimulant l’érythropoïèse (Eprex, Aranesp) et correction de la carence martiale associée à l’anémie par l’administration de fer (Tardyferon, Fumafer) ;

– Correction d’une éventuelle hyperuricémie (allopurinol).

• Des mesures hygiéno-diététiques doivent être respectées : maintenir une alimentation équilibrée avec un apport protéique de 0,8 à 1 g/kg/j, boire à sa soif voire augmenter l’apport hydrique avec une eau riche en bicarbonates, limiter le sel (4 à 5 g/j) et les aliments riches en potassium (bananes, café soluble, chocolat…).

• En cas d’IRC terminale, il faut épurer le sang par hémodialyse ou dialyse péritonéale. Le recours à la transplantation rénale est une solution durable.

ADAPTATION DE DOSE DES MÉDICAMENTS

• Il est nécessaire d’adapter la posologie des médicaments soit en diminuant la dose unitaire de chaque prise (lorsque l’efficacité du médicament nécessite une concentration plasmatique stable), soit en augmentant l’intervalle entre deux prises (lorsque l’efficacité du médicament est liée au pic plasmatique de concentration), soit en associant ces deux méthodes.

• Médicaments néphrotoxiques : AINS, aminosides, sels de platine, produits de contraste iodés… A utiliser lorsqu’aucune alternative n’est possible et sous surveillance du DFG.

• Médicaments à utiliser avec surveillance étroite du DFG : diurétiques, IEC, ARA II (ou sartans), ciclosporine et tacrolimus.

• Médicaments avec risque d’accumulation : digitaliques, certains antiarythmiques, anticoagulants, metformine et sulfamides hypoglycémiants, anticancéreux, fibrates et statines.

Sources : Vincent Launay Vacher et al., « Comment adapter la dose des médicaments dans la maladie rénale chronique ? », La revue du praticien, mars 2012, vol 62 ; Insuffisance rénale chronique, La presse médicale, novembre 2011, vol 40 (11) ; Insuffisances rénales d’origine médicamenteuse, La revue Prescrire, juillet 2009, tome 29 n° 309 ; Guide de prescription et rein, www.sitegpr.com.