Hors du cadre de l’AMM

Les médecins n’ont aucune obligation à prescrire dans l’indication de l’AMM. Ils sont libres de leurs prescriptions. Mais cette liberté est toutefois encadrée par les codes de déontologie médicale et de la Sécurité sociale, qui insistent sur le fait que les médecins doivent prendre en compte, dans la mesure de leurs prescriptions, non seulement l’efficacité mais également la qualité et la sécurité des soins », rappelle Patrick Romestaing, président de la section Santé publique du Conseil national de l’Ordre des médecins. Dans la pratique médicale, un médicament commercialisé peut donc être prescrit pour des indications et/ou des posologies différentes de celles de l’autorisation de mise sur le marché (AMM), pour une autre voie d’administration, ou pour des patients souffrant de la maladie considérée mais pour lesquels l’indication n’est pas prévue ou conseillée. La durée de traitement préconisée peut également ne pas être suivie. L’ensemble de ces situations définissent l’utilisation hors AMM, c’est-à-dire un emploi non conforme aux mentions officielles du médicament.

Efficacité et bénéfice présumés

Efficacité, qualité, sécurité… Des notions difficiles à évaluer sans référence à des données rigoureuses et des essais thérapeutiques méticuleusement conduits comme ceux exigés pour l’AMM. Et, c’est l’évidence même, lorsqu’on manque de fondements scientifiques quant à l’efficacité ou la sécurité d’un produit, le risque d’effets indésirables et/ou de complications est grand pour le patient. Mais si la prescription de médicaments en dehors du cadre de l’AMM peut effectivement avoir lieu sans preuves adéquates, elle peut aussi être étayée par un niveau de preuves suffisant (des études randomisées contrôlées, par exemple). C’est le cas des prescriptions hors AMM « reconnues » qui suivent les dernières recommandations publiées (conférences de consensus, travaux des sociétés savantes…). Elles permettent dans ce cas d’ouvrir l’accès à un plus large choix de médicaments. « Les prescriptions hors AMM ne sont pas très fréquentes de la part des médecins généralistes, elles sont plus le fait des spécialistes », commente Michel Laspougeas, président du Conseil régional de l’Ordre des pharmaciens du Sud-Ouest. Quoi qu’il en soit, que la prescription hors AMM soit issue de la médecine générale ou spécialisée, de la ville ou de l’hôpital, son importance est évaluée à 15 à 20 % de la totalité des prescriptions.

Quelles sont, plus précisément, les principales causes de prescription et d’utilisation des médicaments hors du champ de l’AMM ? Et à quelles sources se réfèrent en général les médecins pour prescrire un produit sans indication officielle ? Dans quels cas cette prescription se justifie-t-elle tout particulièrement ? Flou de certaines indications de l’AMM (expliquant les dérapages et les difficultés de prescription), progression rapide des connaissances et des pratiques médicales en décalage avec l’AMM, anticipation sur une demande d’AMM en cours, malades particuliers, ignorance de l’AMM exacte (médecin mal informé, méconnaissant les mentions officielles du médicament prescrit), influence des laboratoires pharmaceutiques ou refus de demande d’AMM (souvent pour des raisons financières)… Les origines de la prescription hors AMM sont multiples et diverses, souvent dépendantes les unes des autres. « Elles peuvent notamment se justifier dans certaines situations particulières par l’absence d’alternative thérapeutique en France, et lorsque l’on peut présumer de l’efficacité du produit et des bénéfices potentiels que peuvent en retirer les malades, bénéfices pouvant être supérieurs aux risques encourus », signale François Meyer, directeur de l’évaluation médicale, économique et de santé publique à la Haute Autorité de santé (HAS). Quant aux sources d’information influençant la prescription des médicaments en dehors du cadre de l’AMM, elles sont, elles aussi, multiples et variées : littérature médicale publiée, congrès scientifiques, discussions professionnelles, recommandations pour la pratique clinique, informations des laboratoires (diffusées pour modifier les habitudes de prescription et suggérer l’utilisation hors AMM d’un médicament), etc. Pour les affections de longue durée (maladies chroniques et/ou rares), la HAS a développé le Protocole national de diagnostic et de soins. « Il s’agit d’un outil auquel le médecin peut se référer pour la prise en charge de certaines pathologies, une prise en charge qui peut inclure, dans certains cas justifiés, des produits hors AMM. Il permet un certain degré de contrôle de bon usage », indique François Meyer.

Si le besoin d’une telle prescription est bien réel dans certains domaines, comme les maladies rares ou la pédiatrie pour lesquels il existe peu d’études cliniques, dans tous les cas, cette pratique n’est envisageable et ne se justifie que si elle s’effectue dans l’intérêt du patient. Elle engage fortement la responsabilité du prescripteur, qui doit correctement informer son patient sur les raisons de sa prescription et les risques imprévus possibles.

La responsabilité du pharmacien est-elle engagée ?

Si la pratique du « hors AMM » peut constituer, en cas de litige, une faute professionnelle susceptible de mettre en cause la responsabilité du médecin* et donner lieu à des actions disciplinaires (civiles et pénales), le pharmacien expose, lui aussi, sa responsabilité en délivrant un médicament utilisé hors AMM. Une attestation médicale rédigée par le prescripteur ou la reconnaissance par les laboratoires pharmaceutiques d’une utilisation hors AMM de leurs produits, peuvent permettre de le décharger de sa responsabilité.

* En pratique, celle-ci est fondée, moins sur le non-respect de l’AMM que sur la valeur de la thérapeutique pratiquée, ses fondements scientifiques et sur les risques encourus par les patients.