Diabète de type 2 : comment le sucrer

En 2022, plus de 3,8 millions de Français étaient traités pour un diabète. Dans la population adulte, 90 % de ces patients souffrent de la forme de type 2. La Haute Autorité de santé (HAS) a publié en juin dernier de nouvelles recommandations de prise en charge, mettant en avant l’intérêt des stratégies non médicamenteuses.

Il est important de se concentrer en priorité sur les habitudes de vie : alimentation équilibrée, lutte contre la sédentarité et activité physique, éducation thérapeutique. « Sauf cas particuliers, comme une hyperglycémie très élevée au moment du diagnostic, une insuffisance cardiaque avérée ou des contre-indications absolues à l’activité physique, qui sont une pathologie non stabilisée ou un mal perforant plantaire. Pour ces patients, les traitements médicamenteux restent envisagés en première intention », précise la P^re Martine Duclos, endocrinologue, physiologiste et médecin du sport, ayant participé à la rédaction des recommandations.

« Dans le cas des patients diabétiques, une activité physique régulière contribue à améliorer l’équilibre glycémique, à réduire la quantité de médicaments nécessaires, voire permet de s’en passer dans certains cas », poursuit la cheffe du service de médecine du sport du centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand (Puy-de-Dôme). Au-delà de son intérêt dans l’équilibre glycémique, contribuant de fait à ralentir la progression de la maladie et à réduire les complications, les bénéfices s’étendent bien plus largement, précise Martine Duclos : « Ces arguments peuvent être avancés pour convaincre les patients d’augmenter leur niveau d’activité physique. Ils verront s’améliorer leur cholestérol, leur tension artérielle, diminuer leur risque d’infarctus, se sentiront moins essoufflés, moins fatigués… »

Concernant l’activité physique, la HAS distingue quatre catégories de patients : ceux présentant une incapacité fonctionnelle et devant être adressés à des spécialistes en médecine physique et réadaptation, les personnes autonomes pour qui la pratique individuelle ne pose pas de problème et deux autres catégories intermédiaires. Les patients avec une condition physique suffisante mais souhaitant faire du sport de manière encadrée peuvent se diriger vers des associations et clubs locaux formés à l’activité physique adaptée (APA). Enfin, certains patients non-autonomes requièrent une prescription d’APA, ce qui est assez souvent le cas pour les diabétiques de type 2 en raison de comorbidités (complications cardiovasculaires, atteintes nerveuses périphériques, surpoids, âge avancé, etc.). « Ils ne doivent pas hésiter à consulter leur médecin traitant, qui évaluera leur condition physique et prescrira un programme en fonction du niveau de départ et des aptitudes, avec des objectifs d’endurance et de renforcement musculaire. Pour les patients âgés s’ajoutent aussi des objectifs d’équilibre », développe Martine Duclos. Ces lignes directrices sont ensuite converties en exercices personnalisés par les professionnels qui dispensent les cours d’APA et dont la liste figure sur sports.gouv.fr (sélectionner « Le sport pour moi », puis « Les maisons sport-santé »).

« Au quotidien, quelques conseils de base s’appliquent, à rappeler régulièrement. Il s’agit, par exemple, de ne pas rester sans bouger plus d’une heure, en dehors de la période de sommeil », complète le D^r Laurent Meyer, chef du service endocrinologie, diabétologie et nutrition à l’hôpital de Hautepierre à Strasbourg (Bas-Rhin). Parmi les préconisations listées par la HAS dans sa fiche téléchargeable « L’activité physique : votre meilleure alliée santé » pour lutter contre la sédentarité, on peut citer : diminuer le temps passé assis ou devant les écrans, se déplacer le plus souvent possible à pied ou à vélo, monter les escaliers plutôt que prendre l’ascenseur, augmenter les activités domestiques (entretien domestique, bricolage, jardinage, etc.).

Deuxième volet des stratégies non-médicamenteuses pour améliorer un diabète de type 2 : l’alimentation. « Dans le meilleur des cas, les patients habitent dans une région où l’écosystème médical permet un suivi nutritionnel systématique. Ce n’est malheureusement pas toujours le cas », regrette Laurent Meyer. Que faire alors ? « Aiguiller vers un diététicien nutritionniste, avec toutefois un frein majeur qui est l’absence de prise en charge par l’Assurance maladie. Certaines complémentaires santé proposent des forfaits pour rembourser quelques consultations de diététique. Les médecins spécialisés en endocrinologie, en diabétologie et en nutrition sont également capables de proposer un suivi nutritionnel personnalisé. »

Poids, niveau d’activité physique, comorbidités, niveau socio-économique… De très nombreux critères entrent en jeu dans l’établissement d’un plan nutritionnel. Une analyse fine impossible à réaliser à l’officine. Cependant, Laurent Meyer souligne l’importance de conseils de base, à retrouver dans la fiche de synthèse du programme national nutrition santé « Les recommandations alimentaires pour les adultes » sur le site mangerbouger.fr : « Pas plus de deux fruits par jour, les desserts sucrés exceptionnels et consommés à la fin d’un repas, pas de grignotage. »

Une réévaluation des mesures mises en place, qu’elles soient médicamenteuses ou non, s’avère nécessaire au moins une fois par an selon la HAS. Laurent Meyer ajoute : « Tous les grands événements de la vie sont susceptibles de bousculer la qualité de l’équilibre glycémique : un nouveau travail, un déménagement, un deuil, une séparation, un mariage… Chaque changement important est l’occasion de rappeler au patient de refaire un point complet sur la maladie et ses complications, au moins avec son médecin traitant. »

Quand la prise en charge non médicamenteuse reste insuffisante pour équilibrer un diabète de type 2, différents traitements peuvent être envisagés. Les nouvelles recommandations associent désormais la prévention cardiovasculaire et rénale aux objectifs glycémiques. Ainsi, dans le cas de mono- et bithérapies, la metformine reste le traitement de première intention. Quand un second médicament devient nécessaire, il sera ajusté en fonction de l’état de santé et des facteurs de risque. Les patients présentant des antécédents de maladie cardiovasculaire peuvent être candidats à un traitement par inhibiteurs des cotransporteurs sodium-glucose de type 2 (iSGLT2) ou des analogues du GLP-1 (aGLP1). Les mêmes options médicamenteuses sont proposées aux patients à haut risque cardiovasculaire. En cas d’insuffisance cardiaque avérée ou de maladie rénale chronique, le choix se tournera vers les iSGLT2. Le traitement par aGLP1 sera privilégié en cas d’obésité (indice de masse corporelle supérieur ou égal à 30). Seuls les patients à risque cardiovasculaire modéré pourront se voir proposer, en dernier recours, un inhibiteur de DPP4 ou autre (sulfamide hypoglycémiant, répaglinide, acarbose).

La prévention des complications cardiovasculaires et rénales chez les patients diabétiques de type 2 ne s’arrête pas au choix du traitement médicamenteux. Tous les conseils généraux s’appliquent, comme le souligne Laurent Meyer : « Pour favoriser une bonne santé cardiovasculaire, il est indispensable, pour ceux qui fument, de réduire voire d’arrêter le tabac. Le rôle de l’activité physique est, ici aussi, primordial. Il est important de rappeler aux patients de surveiller régulièrement leur pression artérielle, par exemple en pharmacie. Enfin, un dépistage tous les ans ou tous les deux ans devrait être réalisé chez un cardiologue. » Concernant le risque de maladie rénale chronique, l’endocrinologue insiste sur les analyses d’urine, trop peu souvent prescrites en prévention. Son conseil aux pharmaciens : « N’hésitez pas à demander à vos patients s’ils ont récemment fait contrôler leur albuminurie. Si ce n’est pas le cas, invitez-les à en parler à leur médecin traitant. »