Des experts font des recommandations focalisées sur les fractures sévères

L’acide zolédronique (Aclasta) devrait rejoindre l’acide alendronique (Fosamax) et l’acide risédronique (Actonel) au rang des bisphosphonates privilégiés dans le traitement de l’ostéoporose postménopausique en cas de fracture sévère. S’y ajouteraient le dénosumab (Prolia), qui doit être commercialisé au printemps par Amgen ; le ranélate de strontium (Protelos), réservé à la seconde intention et dont le remboursement est désormais restreint ; le tériparatide (Forsteo), remboursé pendant 18 mois et sous réserve d’au moins deux fractures vertébrales ; l’acide ibandronique (Bonviva), désormais déremboursé ; le raloxifène (Evista, Optruma) dans certaines situations, voire un traitement hormonal de la ménopause en cas de fractures vertébrales, de fractures mineures, de facteurs de risque d’ostéoporose et/ou de chute dans l’année écoulée. Ces recommandations* sont celles du Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses (GRIO), qui constituent en quelque sorte une actualisation des précédentes recommandations éditées en janvier 2006 par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps). Elles n’ont cependant pas été reconnues par la HAS qui dénonce des conflits d’intérêts des membres du groupe de travail.

Identifier les factures sévères mortelles

Le but des recommandations du GRIO est de simplifier la prise en charge de la pathologie par les médecins généralistes, mais également de réduire le risque de fractures à 5 voire 10 ans, de prévenir le risque de chute et de favoriser l’adhésion de la patiente à son traitement.

En l’absence d’études comparatives entre les molécules, le choix de l’une ou l’autre s’effectue en fonction des effets extraosseux, des contre-indications et des contraintes de traitement. Une des préoccupations majeures du GRIO est d’identifier les fractures sévères qui sont associées à une surmortalité (fractures au niveau de l’extrémité supérieure du fémur ou de l’humérus, au niveau du fémur distal ou du tibia proximal, trois fractures de côtes simultanées ou encore une fracture du bassin) ainsi que les fractures vertébrales, très souvent asymptomatiques et pourtant constituant un facteur de risque majeur. Les sujets à risque de chute doivent aussi être repérés : il suffit qu’ils aient fait une chute dans l’année écoulée.

Jusqu’ici, l’instauration d’un traitement était conditionnée par la densitométrie, l’âge et les facteurs de risque. A présent, il s’impose d’emblée en cas de fracture sévère ou de fractures vertébrales, quel que soit l’âge du patient. Le recours à la densitométrie est préconisé face à une fracture mineure, un ou des facteurs de risque d’ostéoporose et/ou une chute dans l’année avant de prendre la décision de traiter.

Le GRIO propose aussi d’évoluer par séquences de 3 à 5 ans de traitement, durée pour laquelle les traitements ont prouvé une efficacité contre les fractures, en basant leur réévaluation d’abord sur la clinique, puis la densité minérale osseuse en fin de séquence voire la morphologie du rachis. Il peut aussi être utile de revoir les patientes à la fin du trimestre suivant la mise sous traitement dans le but essentiel de mesurer l’observance.

* Ces recommandations, en ligne sur Grio.org, ont été élaborées avec la section « Os » de la Société française de rhumatologie, le Groupe d’étude sur la ménopause et le vieillissement hormonal, la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique, la Société française d’endocrinologie et la Société française de gériatrie et de gérontologie.

Ce qui a disparu

L’acide étidronique (Didronel), déremboursé, n’apparaît plus dans les recommandations.

Ce qui est nouveau

L’acide zolédronique, préconisé en première intention dans les fractures de l’extrémité supérieure du fémur.

Le dénosumab, en relais des bisphosphonates, chez les patientes à risque élevé de fracture.