Dans le psoriasis, les recommandations doivent faire peau neuve

La prise en charge du psoriasis a connu des bouleversements majeurs ces dernières années, grâce à l’arrivée de nouvelles classes thérapeutiques et de nouvelles molécules. Plusieurs interventions ont été consacrées à cette maladie lors des Journées dermatologiques de Paris qui se sont déroulées du 3 au 7 décembre. Tout d’abord, un constat : les biothérapies seraient moins efficaces chez les psoriasiques obèses. Dans une cohorte de 931 patients, dont 31 % avaient un indice de masse corporelle supérieur à 30 kg/m², l’arrêt du traitement par ustékinumab (Stelara), étanercept (Enbrel) ou autre biothérapie pour cause d’inefficacité était bien plus fréquent chez les sujets obèses (72 %) que chez les non-obèses (56 %). Les experts appellent donc à la production de schémas thérapeutiques d’optimisation posologique validés pour la population obèse, population qui a par ailleurs plus de risque de développer un psoriasis.

Le traitement chez l’enfant pose également problème. Les prescriptions hors AMM dans ce cadre sont extrêmement fréquentes, ainsi que le montre l’analyse de trois cohortes françaises. Dans la première, Chi-Psocar (313 enfants reçus à l’hôpital), plus d’un tiers des patients (34,8 %) ont reçu au moins un traitement hors AMM : méthotrexate et ciclosporine systémique pour tous, et vitamine D topique pour 36 % d’entre eux. Même constat dans la deuxième étude, PsoLib, portant sur 207 enfants pris en charge en activité libérale. Là encore, la prescription d’au moins un traitement systémique hors AMM a concerné 100 % des patients, et plus d’un quart a reçu l’association topique calcipotriol + bétaméthasone ou le ciclopirox en shampoing. Dans la troisième cohorte, BIPE, qui a suivi 134 sujets sous biothérapie, 97 % des enfants recevaient un traitement systémique hors AMM (méthotrexate, ciclosporine, aprémilast, etc.), 68,7 % l’association calcipotriol + bétaméthasone et 11,2 % du tacrolimus. La prescription de biothérapie était elle-même hors AMM dans 63,5 % des cas. « La prescription hors AMM n’est pas interdite. Cependant, les données bibliographiques portant sur le traitement du psoriasis de l’enfant restent limitées, laissant le prescripteur face à ses responsabilités », notent les chercheurs, qui appellent à la rédaction de recommandations de bonne pratique, « indispensables » dans cette classe d’âge.

De telles recommandations manquent aussi pour les stratégies d’espacement des biothérapies, effectuées par la moitié des médecins traitants en cas de rémission ou d’activité faible d’un psoriasis. Ce type de modification intervient généralement après une rémission de douze mois. Un traitement local seul est alors prescrit dans un tiers des cas si le traitement est arrêté, et dans un cas sur cinq si le traitement est espacé.§