Accueillir le patient schizophrène à l’officine

La schizophrénie est une psychose chronique diagnostiquée chez l’adulte jeune et qui s’avère l’objet d’une souffrance psychique indicible des patients, avec à terme une proportion importante de passage à l’acte suicidaire. Elle est caractérisée par l’addition de divers symptômes. La symptomatologie positive (dite aussi productive : idées délirantes, troubles de la pensée, illusions sensorielles et hallucinations, etc.), la mieux connue, la plus caricaturale aussi, a constitué la cible initiale du traitement neuroleptique. Mais la symptomatologie négative (manifestations dépressives, repli sur soi, perte de la motivation, désorganisation) n’est plus désormais négligée par les cliniciens, car la prise en compte des seuls signes productifs ne peut permettre de traiter efficacement la schizophrénie dans sa globalité.

Le déficit cognitif du schizophrène touche simultanément les capacités d’attention, de mémorisation, les fonctions motrices et les fonctions exécutives. Concrètement, la mémoire verbale est altérée au point que l’on estime aujourd’hui que les patients schizophrènes bénéficient de 40 % d’information en moins que la population témoin. Les relations sont appauvries et difficiles, la motivation faible, l’implication limitée. Ces troubles cognitifs, qui constituent l’expression des anomalies de connexion et/ou de maturation neuronales dont on commence à comprendre qu’elles constituent l’origine de la maladie, limitent lourdement le fonctionnement social, les capacités d’adaptation et l’apprentissage du patient. Son devenir reste des plus variables selon la sévérité de ce déficit : certains patients passent des années dans des centres de soins alors que d’autres peuvent demeurer indépendants, maîtrisant les activités élémentaires.

Restaurer les fonctions cognitives

L’étude « PRES 2000 », sur les prescriptions d’antipsychotiques, a permis, d’obtenir une vision à peu près objective de l’évolution de la pratique des prescriptions d’antipsychotiques atypiques (Leponex,Solian, Risperdal, Zyprexa). Précisément, les possibilités offertes par ces médicaments ont pour conséquence un comportement de prescription différent. Ils représentent aujourd’hui plus de 40 % des monothérapies instaurées pour schizophrénie. Leur usage réduit la prescription de correcteurs anticholinergiques, systématisée en général avec les antipsychotiques anciens (neuroleptiques) et connue pour aggraver le déficit cognitif. Mais ce n’est pas le premier de leurs intérêts…

Les antipsychotiques atypiques améliorent significativement la perception des émotions chez les schizophrènes et améliorent les troubles psychocomportementaux associés à cette maladie. Ils apportent au patient une amélioration de son existence sentimentale, sociale, professionnelle, en bref, une amélioration importante de sa qualité de vie. Ils limitent la stigmatisation de la pathologie : les troubles extrapyramidaux, si caractéristiques du traitement par neuroleptiques conventionnels, et souvent si handicapants, ont disparu ou sont extrêmement réduits aux posologies usuelles. La réduction des signes négatifs a un impact social évident. Enfin, les traitements antipsychotiques améliorent les fonctions cognitives : mémoire d’apprentissage, mémoire verbale de travail, attention, fonctions exécutives, vigilance.

Le patient doit s’impliquer dans le projet de soin

Ce cadre thérapeutique nouveau autorise l’intégration du vécu subjectif du traitement au projet thérapeutique. Cette prise en compte a des répercussions importante quant à l’efficacité même du traitement mais aussi quant à l’observance de la prescription. Il importe que le patient puisse (ré)ap prendre à maîtriser son existence, qu’il puisse et sache s’impliquer de façon active dans toutes les décisions le concernant et au premier plan dans le projet de soin. Pour cela, un partenariat étroit et assidu se met en place avec les associations de patients et de familles de patients, mais aussi avec tous les professionnels de santé dont, évidemment, les pharmaciens qui deviennent dès lors de véritables auxiliaires thérapeutiques du patient schizophrène.

L’officine dans le projet de soin

De la même façon que le pharmacien hospitalier, longtemps confronté par exemple à la délivrance de la clozapine (Leponex) aux patients en ambulatoire, le pharmacien d’officine est amené à délivrer des traitements antipsychotiques à des patients soucieux de comprendre ces traitements, et ce d’autant plus que les nouveaux produits n’ont pas d’effet « camisolant ». Mais le patient schizophrène doit composer avec un déficit cognitif qu’il faut prendre en compte dans le conseil et l’accompagnement : déficit en mémoire, déficit en possibilités de traitement de l’information de base. Dans la vie quotidienne, le schizophrène témoigne d’une incapacité à passer facilement d’une tâche à une autre, dès que les règles de chacune des tâches sont différentes. Ce handicap peut être relativement surmonté en essayant de le motiver davantage, par exemple en le faisant participer activement à la gestion de leur traitement. C’est dans cet esprit que des groupes de paroles centrés sur le médicament sont désormais animés dans quelques hôpitaux spécialisés par des pharmaciens. Informer puis évaluer : tels pourraient bien être les deux défis que se lance aujourd’hui une pratique officinale nécessairement confrontée à l’accueil du patient schizophrène

En pratique : Le rôle du pharmacien

L’officinal doit évidemment apporter une information précise et claire, écrite si possible, sur les effets indésirables des traitements, sur les interactions. Mais il est important de savoir aller plus loin. L’élaboration (si cela n’est pas déjà fait par le médecin ou si votre client semble ne pas l’avoir compris suffisamment) d’un plan de prise écrit et clair, rationnel, fixé à l’avance, permet au patient d’anticiper ses actions, ce qui s’avère très sécurisant pour lui. La mémoire doit également être sollicitée en dirigeant son attention simultanément sur des aspects divers de la cible à mémoriser (par exemple, montrer une boîte en la nommant, en la décrivant en quelques mots, en répétant son nom, etc.). Il est également pertinent de proposer un « plan cognitif » pour la résolution des problèmes liés à l’utilisation des médicaments. On peut, par exemple, lister avec le patient les problèmes qui se posent concrètement à lui (ouverture d’un flacon, conservation des produits, comptage des gouttes en tenant correctement le compte-gouttes, fractionnement éventuel de comprimés, stockage des médicaments, heures de prise, etc.), puis élaborer des solutions en soulignant leurs avantages comme leurs inconvénients. Une fois la solution choisie et expliquée, le patient doit l’exécuter et savoir évaluer les résultats.