Qu’est-ce que la contraception orale ?

La contraception orale est la méthode contraceptive la plus fréquemment utilisée. Elle a été légalisée en France par la loi Neuwirth en 1967. Le nombre d’utilisatrices dans le monde est estimé à 100 millions dont un peu plus de trois millions de Françaises.

La première association estroprogestative fut proposée en 1956 à la suite de travaux dirigés par Gregory Pincus. Elle comprenait 0,15 mg d’estrogène et 10 mg de progestatif. Ultérieurement, les doses d’estrogène ont été réduites à 0,05 mg puis 0,02 mg et même 0,015 mg pour en diminuer les effets délétères, thromboemboliques notamment, tandis que les doses de progestatif ont été abaissées jusqu’à 0,15 mg pour en limiter les effets androgéniques (séborrhée, acné, prise de poids…).

La contraception orale estroprogestative est la méthode de contraception la plus efficace et la plus utilisée en France : 30 % des femmes en période d’activité génitale l’utilisent, les pilules combinées monophasiques étant les plus prescrites.

Mécanisme d’action

– L’hypothalamus en sécrétant la LH-RH stimule la sécrétion des gonadostimulines, FSH et LH, par l’hypophyse. Sous l’influence de la FSH, la sécrétion d’estrogènes accompagne la maturation du follicule de De Graaf dans les ovaires ainsi que l’épaississement de l’endomètre. Le pic de LH déclenche l’ovulation, la formation du corps jaune et donc la sécrétion de progestérone préparant la muqueuse utérine à recevoir l’oeuf fécondé.

– En augmentant les taux sanguins d’hormones, les contraceptifs oraux combinés, l’estrogène essentiellement, inhibent l’ovulation via la rétroaction négative de la sécrétion de gonadotrophines au niveau de l’hypophyse.

– Les progestatifs ont un effet périphérique. Ils provoquent l’hypotrophie de l’endomètre rendu impropre à la nidation, la diminution de la sécrétion de la glaire cervicale et l’augmentation de sa viscosité, empêchant le passage des spermatozoïdes. Ils réduisent la mobilité tubaire.

– Certains progestatifs sont assez puissants pour bloquer l’ovulation en ralentissant la fréquence du générateur pulsatile de LH-RH et en supprimant le pic de LH. C’est le cas des macrodosés et d’un progestatif microdosé, le désogestrel.

Facteurs de risque

– Les pilules estroprogestatives engendrent un risque cardiovasculaire renforcé par l’existence d’antécédents personnels ou familiaux vasculaires, de perturbations de la coagulation, de troubles du métabolisme lipidique, de tabagisme, d’hypertension artérielle, de diabète ou encore d’obésité. L’âge et des antécédents de cancer du sein ou de l’utérus sont également des facteurs de risque.

– Tenir compte de ces facteurs de risque est primordial à l’instauration d’une contraception ainsi que tout au long du suivi de la patiente.

Bilans

Avant l’initiation d’une contraception orale

– Le gynécologue ou le médecin procède à un interrogatoire minutieux sur l’âge, la profession, un éventuel tabagisme, les antécédents vasculaires personnels et familiaux à la recherche d’une coagulopathie. En cas de réponse positive, un bilan de l’hémostase est prescrit.

– Poids, taille et tension artérielle sont mesurés.

– Les seins sont palpés voire le foie et les aires ganglionnaires.

– Un toucher vaginal est pratiqué de même qu’un frottis si la patiente a déjà des rapports.

– Un bilan biologique consistant en une glycémie à jeun voire une glycémie postprandiale, le dosage des triglycérides, du cholestérol total voire des HDL est réalisé chez la femme à risque thromboembolique, d’hyperlipidémie ou de diabète seulement.

Surveillance d’une contraception orale

– La seconde consultation a lieu 3 à 6 mois après l’instauration du traitement, la prescription initiale étant rédigée pour 3 mois. Puis un examen clinique annuel est recommandé, la pilule étant prescrite pour 6 ou 12 mois.

– Un interrogatoire permet au médecin d’apprécier la tolérance du traitement (nausées, spottings, abondance des règles, tension mammaire, migraines…). Il surveille aussi l’apparition depuis la précédente consultation de facteurs de risque et de contre-indications.

– Les examens cliniques et gynécologiques sont associés à la mesure du poids, de la tension.

– La glycémie à jeun, le dosage du cholestérol total et des triglycérides sont évalués pour la première fois 3 à 6 mois après l’instauration de la contraception orale chez la patiente en bonne santé qui ne fume pas, alors qu’ils sont renouvelés au même moment chez les femmes à risque.

– L’ANAES recommande de ne pas renouveler ce bilan avant 5 ans quand les résultats sont normaux, sauf si des faits cliniques nouveaux apparaissent. Les RMO préconisent de ne pas répéter les examens biologiques plus d’une fois tous les deux ans dans les mêmes conditions.

– Un frottis est pratiqué au moins tous les 3 ans ou plus souvent, surtout si la patiente change de partenaire.