Les maladies infantiles

EN PRATIQUE : ROUGEOLE, OREILLONS, RUBÉOLE

AU COMPTOIR : « Est-ce indispensable de vacciner ma fille contre la rougeole, les oreillons et la rubéole ? »

CHRONOLOGIE DE LA ROUGEOLE

« Mon pédiatre veut vacciner ma fille de 13 mois contre la rougeole, les oreillons et la rubéole. Moi-même, j’ai eu la rougeole et les oreillons étant petite, et je ne comprends pas pourquoi je devrais vacciner Julie. »

CHRONOLOGIE DES OREILLONS

Votre réponse

« Cette vaccination n’est pas obligatoire mais je vous recommande vivement de la pratiquer. En effet, les complications de ces trois pathologies, en particulier de la rougeole, peuvent parfois être très graves, avec un risque de méningite et de séquelles neurologiques.»

Symptômes et traitements

La rougeole

C’est une maladie virale due au Morbillivirus.

– Signes cliniques

La rougeole débute par une fièvre élevée associée à une conjonctivite avec larmoiement, une rhinite, une toux quinteuse et souvent une diarrhée. Cette phase d’invasion dure entre 3 et 4 jours. Le signe de Koplik est caractéristique : il apparaît 24 à 48 heures après le début de la fièvre sous forme de petites taches blanches à l’intérieur des joues en regard des prémolaires, pouvant gêner l’alimentation, et disparaît en 2 à 3 jours lorsque survient l’éruption cutanée. L’éruption, non prurigineuse, est constituée de macules (lésions planes) et de papules (lésions légèrement en relief). Elle débute à la face et derrière les oreilles avant de s’étendre à tout le corps. Les macules peuvent être confluentes mais laissent des espaces de peau saine. La fièvre tombe avec l’apparition de l’éruption. La guérison intervient 7 à 10 jours après le début de l’éruption.

– Traitement

Le traitement de la rougeole est symptomatique. Il consiste à lutter contre la fièvre et la déshydratation. Les soins oculaires permettent d’éviter la surinfection bactérienne locale : lavages oculaires, collyres antiseptiques ou antibiotiques, pommade ophtalmologique antibiotique. En cas de surinfection bactérienne ORL, des antibiotiques per os sont prescrits.

Les oreillons

Ils sont dus au Paramyxovirus.

– Signes cliniques

Les oreillons débutent par une otalgie unilatérale et se caractérisent par une parotidite (inflammation de la glande parotide) uni- puis bilatérale dans 70 % des cas, entraînant une tuméfaction douloureuse. Le visage est déformé, en forme de poire. Cette maladie s’accompagne d’une fièvre modérée et d’une sensation de malaise général.

– Traitement

Il n’existe pas de traitement spécifique. Antalgiques et antipyrétiques sont prescrits. En cas d’orchite (inflammation testiculaire), l’immobilisation des bourses par le port d’un suspensoir est recommandée.

La rubéole

Le Rubivirus est responsable de la rubéole.

– Signes cliniques

La rubéole est inapparente dans 50 % des cas. La rubéole clinique associe une fièvre modérée à une éruption cutanée discrète sous forme de macules roses pâles de petite taille débutant au visage. Des arthralgies fugaces sont possibles chez l’adulte.

– Traitement

Le traitement est purement symptomatique (antalgiques, antipyrétiques). L’éviction scolaire est de règle jusqu’à guérison clinique pour ces trois maladies.

CHRONOLOGIE DE LA RUBÉOLE

La vaccination ROR

Schéma vaccinal

– Deux injections

La vaccination rougeole-oreillons-rubéole comporte classiquement une première injection à partir de 12 mois, puis une seconde entre 3 et 6 ans, qui ne constitue pas un rappel mais une deuxième possibilité de déclencher la production d’anticorps chez les enfants n’ayant pas fait de séroconversion lors de la première injection. Un rattrapage peut être proposé entre 11 et 13 ans pour les enfants n’ayant pas été vaccinés.

– Le vaccin rougeoleux seul

Chez l’enfant gardé en crèche, surtout en cas d’épidémie, un vaccin rougeoleux seul (Rouvax) peut être pratiqué à partir de 9 mois, suivi d’une vaccination ROR à 12-15 mois. Avant l’âge de 9 mois, la vaccination est peu efficace en particulier du fait de la présence d’anticorps maternels.

– Vaccination postcontage

En cas de contact avec un sujet contagieux, la vaccination contre la rougeole (Rouvax), pratiquée dans les 72 heures qui suivent le contact, permet d’éviter la maladie.

Effets secondaires

Le vaccin ROR est un vaccin vivant atténué. L’injection peut être responsable d’une réaction fébrile et d’une éruption cutanée environ 10 jours après la vaccination. De plus, quelques réactions locales types érythèmes, oedèmes, douleurs peuvent être constatées au point d’injection.

Précautions d’emploi

La vaccination par le ROR est contre-indiquée en cas d’hypersensibilité à la néomycine et aux protéines de l’oeuf. Elle est également contre-indiquée chez les enfants ayant une maladie entraînant un déficit immunitaire ou sous traitement immunosuppresseur. Toutefois, la rougeole étant particulièrement grave en cas de sida, la vaccination des enfants séropositifs est à discuter par une équipe spécialisée.

La vaccination est déconseillée chez la femme enceinte.

Objectif vaccinal

L’objectif de l’OMS est d’éradiquer la rougeole en Europe à l’horizon de 2007 par le biais de la vaccination. Cependant le taux de couverture vaccinal en France est inférieur à 85 % chez les enfants âgés de 24 mois. L’insuffisance de ce taux permet aux virus de circuler et d’atteindre des enfants de plus en plus âgés (50 % des cas interviennent chez les enfants de plus de 10 ans). Or plus l’enfant est âgé, plus la rougeole et les oreillons peuvent avoir de complications graves. La mortalité de la rougeole est dix fois supérieure chez l’adolescent après 15 ans que chez l’enfant entre 5 et 9 ans.

Interactions

– Test tuberculinique

La vaccination ROR provoque une anergie tuberculeuse durant 4 à 6 semaines. Si un test tuberculinique est nécessaire, il doit être pratiqué le jour de la vaccination ou 6 semaines après.

– Autre vaccin

La vaccination ROR peut être pratiquée le même jour que celle contre la diphtérie, le tétanos, la polio, la coqueluche et Hæmophilus, en deux sites différents.

POUR APPROFONDIR : Des complications parfois graves

La gravité de ces trois maladies est liée aux complications qu’elles peuvent engendrer.

La rougeole

La rougeole peut être à l’origine de complications neurologiques.

– L’encéphalite postinfectieuse survient dans 1 cas sur 1 000 trois à dix jours après l’éruption cutanée. Le début est marqué par une fièvre brutale et des troubles neurologiques (convulsions, troubles de la conscience, troubles psychiques…) ; l’évolution laisse des séquelles neurologiques (retard mental, troubles de l’équilibre…) dans 30 à 40 % des cas. La mortalité peut atteindre 15 à 25 % des cas.

– La panencéphalite sclérosante subaiguë apparaît entre neuf mois et quinze ans après une rougeole. Cette complication, devenue extrêmement rare avec la vaccination, débute par une détérioration intellectuelle, des troubles de l’humeur et du caractère ; puis, en quelques mois, les troubles s’amplifient (troubles du langage, convulsions, mouvements anormaux…). L’évolution de cette maladie est toujours fatale en un à deux ans. Il n’y a pas de traitement connu.

L’autre volet des complications de la rougeole concerne les surinfections bactériennes qui sont fréquentes : otites, surinfections pulmonaires, conjonctivites bactériennes.

Les oreillons

Les complications des oreillons sont principalement la méningite, l’encéphalite, beaucoup plus rare, et des orchites (atteintes des testicules).

– La méningite ourlienne représente 8 % des méningites virales de l’enfant et complique 3 cas d’oreillons pour 1 000. Elle survient 2 jours après la parotidite et guérit spontanément.

– Les encéphalites sont beaucoup plus rares. Lorsque les nerfs crâniens sont atteints, une surdité définitive peut s’installer.

– L’atteinte testiculaire touche 20 à 30 % des garçons ayant contracté les oreillons après la puberté, mais est exceptionnelle avant la puberté. Elle se caractérise par une orchite, le plus souvent unilatérale, survenant 4 à 8 jours après la parotidite, associée à une forte fièvre et des douleurs abdominales. Près de 50 % des patients atteints d’orchite ont des séquelles d’atrophie testiculaire. Une stérilité définitive survient parfois en cas d’atteinte testiculaire bilatérale.

La rubéole

Les complications de la rubéole concernent en premier lieu la femme enceinte. Environ 80 % des enfants sont atteints quand la rubéole est contractée pendant le premier trimestre de la grossesse. En effet, le virus traverse la barrière placentaire et peut entraîner des malformations foetales, des avortements spontanés ou une rubéole congénitale lorsque le nouveau-né a été infecté par le virus au cours de sa vie intra-utérine. Certaines manifestations de la rubéole congénitale surviennent à la naissance, d’autres ne sont identifiées que quelques mois à quelques années plus tard. De plus, les nourrissons atteints restent longtemps porteurs du virus de la rubéole, qu’ils excrètent dans les sécrétions rhinopharyngées. Ils restent donc contagieux pendant plusieurs mois.

En dehors de la grossesse, la rubéole peut exceptionnellement être responsable d’encéphalite et de purpura thrombotique.

EN PRATIQUE : LA VARICELLE

AU COMPTOIR : « Mon fils a des boutons sur les jambes, est-ce la varicelle ? »

CHRONOLOGIE DE LA VARICELLE

« Depuis ce matin, j’ai constaté l’apparition de boutons sur les jambes de Félix. J’ai entendu dire qu’il y avait une épidémie de varicelle en ce moment. Pensez-vous qu’il ait pu l’attraper ? »

Votre réponse

« Non, je ne pense pas que Félix ait attrapé la varicelle. Les boutons de varicelle apparaissent d’abord au niveau du cuir chevelu, du cou, du thorax avant de s’étendre à tout le corps. Il est préférable de consulter votre médecin afin qu’il puisse examiner ces boutons. »

Symptômes

La varicelle est une maladie virale extrêmement contagieuse due à un Herpèsvirus.

Elle se manifeste par épidémies principalement à la fin de l’hiver et au printemps. La majorité des cas concerne l’enfant jusqu’à 6 ans, mais avec une tendance actuelle à l’augmentation des cas chez les sujets de plus de 15 ans. En 2001, le taux d’incidence estimé pour la varicelle était de 969 cas pour 100 000 habitants.

La varicelle confère une immunité définitive.

La transmission se fait par la salive qui est contagieuse un à deux jours avant l’éruption, et par les vésicules qui disséminent le virus pendant les six premiers jours de l’éruption. Après une quinzaine de jours d’incubation silencieuse, le début de la maladie est marqué par une fièvre discrète suivie d’une éruption prurigineuse caractérisée par :

– sa topographie : elle débute au niveau de la tête (cuir chevelu) puis gagne le cou, le tronc et les extrémités. L’éruption atteint aussi les muqueuses (buccale, oculaire et génitale) ;

– ses éléments éruptifs : ils passent par les stades successifs de macules puis de vésicules remplies de liquide clair puis trouble. Ces vésicules font place à des croûtes qui tombent au bout de 8 à 10 jours ;

– son évolution, par poussées successives pendant deux à quatre jours. D’où la présence d’éléments d’âges différents sur tout le corps.

En cas de contamination au sein d’une même famille, l’intensité de la fièvre et de l’éruption est supérieure chez les enfants secondairement atteints que chez le cas initial.

Traitement

La varicelle est une maladie bénigne, la guérison intervient en deux semaines environ, sans cicatrice, sauf si l’enfant se gratte. Le traitement de la varicelle associe :

-#gt; Des douches ou bains rapides une ou deux fois par jour à l’eau tiède avec un pain ou un savon surgras (pas de savon antiseptique).

-#gt; L’application locale de chlorhexidine en solution aqueuse (bonne tolérance, large spectre) pour désinfecter les lésions.

-#gt; Un antihistaminique sédatif (hydroxyzine, dexchlorphéniramine) pour lutter contre les démangeaisons.

-#gt; Un antipyrétique type ibuprofène ou paracétamol en cas de fièvre. L’aspirine est contre-indiquée car elle expose au risque de survenue d’un syndrome de Reye (encéphalopathie aiguë associée à une atteinte hépatique). Le syndrome de Reye est mortel dans 30 % des cas.

Il est conseillé de couper les ongles de l’enfant à ras afin de réduire le risque de surinfection si l’enfant se gratte. Aucun autre produit (talc, crème ou pommade) ne doit être appliqué sur la peau.

Le retour en collectivité est possible avant même la disparition totale des croûtes, dès lors qu’il n’y a plus de poussées éruptives.

Complications

– Surinfection bactérienne des lésions

C’est la complication la plus fréquente. Elle nécessite la prescription par voie orale d’un antibiotique actif sur les staphylocoques et les streptocoques.

– Atteintes neurologiques

L’encéphalite atteint le plus souvent le cervelet. Elle provoque des troubles de l’équilibre qui régressent sans séquelles.

– Pneumopathie varicelleuse

Parfois grave, voire mortelle, elle atteint surtout le nourrisson de moins de six mois, l’adulte (surtout fumeur) et le sujet immunodéprimé.

Cas particuliers

– L’enfant asthmatique

L’asthme semble être responsable de formes plus sévères de varicelle, indépendamment de la consommation de corticoïdes.

– Chez l’immunodéprimé

L’aspect clinique est différent d’une varicelle classique. En effet, chez ces enfants l’altération de l’état général est sévère, les vésicules sont plus nombreuses, de grande taille, hémorragiques et nécrotiques.

De plus, le virus risque de se disséminer à tous les organes (atteinte multiviscérales). La mortalité atteint environ 15 %.

– Varicelle congénitale

Elle résulte d’une varicelle contractée par la femme enceinte au cours des cinq premiers mois de sa grossesse.

Le foetus peut être atteint de malformations diverses (anomalies des membres, lésions oculaires, atteintes neurologiques…).

En revanche, un zona pendant la grossesse n’expose pas à un risque particulier pour le foetus.

– Varicelle périnatale

Cette varicelle est due à la contamination du nouveau-né en fin de grossesse. Le risque est maximal de cinq jours avant l’accouchement à deux jours après l’accouchement. La varicelle périnatale est mortelle dans 30 % des cas par dissémination de l’infection à tous les organes. La varicelle reste grave si elle est contractée dans le premier mois de vie, et justifie dans ce cas l’hospitalisation du nouveau-né.

POUR APPROFONDIR : La vaccination antivaricelleuse doit rester ciblée

A qui est-elle destinée ?

En France, la vaccination contre la varicelle est réservée aux enfants atteints d’hémopathie maligne ou de tumeur solide, chez qui la maladie est particulièrement grave. Pour éviter le risque de contagion, elle est également indiquée aux frères et soeurs de ces enfants et au personnel soignant en contact avec des patients immunodéprimés.

Pourquoi restreindre les indications ?

Aux Etats-Unis, au Japon, en Allemagne, la vaccination antivaricelleuse est préconisée pour tous les enfants. Pourtant, certains arguments sont en défaveur d’une généralisation de la vaccination :

– la varicelle est habituellement une maladie bénigne ;

– l’efficacité de la vaccination est loin d’être totale. Récemment, une épidémie de varicelle a atteint 17 enfants vaccinés d’une crèche du New Hampshire (Etats-Unis) ;

– une couverture vaccinale insuffisante de la population exposerait au risque de déplacement de la maladie à l’âge adulte. Or la maladie est plus sévère avec l’âge. Chez l’adulte, le risque de décès est multiplié par 25 par rapport à l’enfant ;

– le contact répété entre enfants atteints de varicelle et adultes préalablement infectés diminuerait le risque de développer un zona chez l’adulte ainsi exposé.

Schéma vaccinal

Le vaccin fait partie de la réserve hospitalière. C’est un vaccin à virus vivant atténué. Il est contre-indiqué chez la femme enceinte et l’adulte gravement immunodéprimé. Sa posologie est de deux doses sous-cutanées séparées par un intervalle de trois mois.

EN PRATIQUE : LA SCARLATINE

AU COMPTOIR : « Mon fils a des plaques rouges sur tout le corps. On dirait une allergie à l’antibiotique ! »

CHRONOLOGIE DE LA SCARLATINE

« Nicolas est sous antibiotique depuis hier pour une angine, mais ce matin il a des plaques rouges sur tout le torse et le ventre. D’habitude, il supporte bien les antibiotiques, mais là j’ai l’impression qu’il fait une allergie. Faut-il que je reconsulte le médecin ? »

Votre réponse

« Si Nicolas n’a jamais fait d’allergie aux antibiotiques, la réaction ne peut pas survenir dès le deuxième jour de prise. Par contre, cette éruption qui coïncide avec une angine peut évoquer une scarlatine. Il faut absolument revoir votre médecin. »

Etiologie

La scarlatine est une infection bactérienne contagieuse qui touche principalement les enfants entre cinq et dix ans. Elle est due à un streptocoque bêtahémolytique du groupe A qui sécrète une toxine érythrogène. La transmission de l’infection se fait par les gouttelettes de salive.

Symptômes

Après une période d’incubation de deux à cinq jours, le début de la maladie est marqué par une angine avec une forte fièvre, des douleurs pharyngées, des douleurs abdominales et des vomissements. Les manifestations cutanées apparaissent dans les deux jours qui suivent.

Cette éruption ou exanthème débute au niveau du thorax avant de s’étendre à l’ensemble du corps (en particulier aux plis de flexion) à l’exception des paumes de mains, des plantes de pieds et de la région péribuccale.

Il s’agit d’une éruption rouge diffuse, s’effaçant à la pression, sans intervalle de peau saine. Le pourtour de la bouche n’est pas touché, ce qui se traduit par une pâleur péribuccale.

La scarlatine présente également un énanthème (éruption au niveau des muqueuses) de la cavité buccale. L’aspect de la langue est très caractéristique. Elle est recouverte au début d’un enduit blanchâtre qui diminue progressivement, laissant une langue rouge écarlate (langue framboisée). Vers le sixième jour, la langue est rouge et lisse, vernissée car les papilles sont à nu.

Classiquement, la scarlatine se finit vers le 7e jour par une desquamation caractéristique en lambeaux, du tronc jusqu’au bout des doigts, mais la symptomatologie actuelle est souvent atténuée et la desquamation fugace.

La scarlatine confère une immunité définitive, mais l’existence de plusieurs souches antigéniques n’exclut pas totalement le risque de récidive.

ÉRUPTION MACULEUSE OU EN NAPPE ?

Traitement

Le traitement de la scarlatine est indispensable pour éviter les complications poststreptococciques parfois graves. Il repose, comme pour les autres angines bactériennes, sur une antibiothérapie d’une durée de dix jours à base de pénicilline. En cas d’allergie à la pénicilline, un macrolide est prescrit.

Pour lutter contre le mal de gorge, conseiller des boissons froides ou de la glace. Eviter les gargarismes chez l’enfant car ils peuvent favoriser la diffusion de l’infection vers l’oreille moyenne avec apparition d’une otite.

La scarlatine étant une maladie très contagieuse, les sujets-contacts doivent être mis sous antibiotiques. Dès lors, il n’est plus contagieux dès le lendemain du traitement et l’isolement n’est pas nécessaire. Une surveillance de la fonction rénale et cardiaque est indispensable au décours de la maladie (pendant le premier mois).

POUR APPROFONDIR : Des complications parfois graves

Les complications rénales et cardiaques autrefois dramatiques sont devenues extrêmement rares, en particulier grâce à l’antibiothérapie systématique des angines à streptocoques. Toutefois, les séquelles sont parfois définitives.

La glomérulonéphrite aiguë poststreptococcique

Elle touche essentiellement les enfants entre 2 et 10 ans. Elle se manifeste typiquement 7 à 12 jours après le début de l’infection streptococcique par une hématurie (présence de sang dans les urines), une protéinurie, un oedème du visage et une hypertension artérielle.

Le mécanisme invoqué est celui d’une réaction allergique par formation de complexes immuns. Certains antigènes streptococciques se fichent dans les glomérules du rein lors de la phase d’invasion de la scarlatine. Dans un second temps, la fixation des anticorps à ces antigènes déclenche l’atteinte rénale.

L’évolution spontanée à court terme est favorable dans la majorité des cas, même chez les patients qui développent une insuffisance rénale pendant la période aiguë.

Le traitement est symptomatique (diurétiques de l’anse, dialyse péritonéale, hémodialyse, surveillance de l’équilibre hydroélectrolytique). Une antibiothérapie est prescrite pour éviter la dissémination du streptocoque mais n’est pas efficace sur l’atteinte rénale.

Le pronostic à long terme est plus controversé. Une insuffisance rénale progressive peut s’installer plusieurs années après la maladie initiale.

Le rhumatisme articulaire aigu ou RAA

Le RAA atteint essentiellement l’enfant entre 5 et 14 ans.

Il survient une à trois semaines après une angine, une pharyngite ou une scarlatine mal traitées et se manifeste par de la fièvre, des douleurs articulaires avec articulations enflées et chaudes, et surtout une atteinte cardiaque (cardite = inflammation du péricarde ou du myocarde). Un érythème, l’apparition de nodules sous-cutanés et une chorée aiguë (atteinte du cerveau) sont possibles mais inconstants. Comme dans la glomérulonéphrite, l’origine du RAA est auto-immune.

Le traitement repose sur la pénicilline associée à une corticothérapie. Le repos au lit est indispensable. Le pronostic est généralement favorable, mais les séquelles cardiaques sont fréquentes.

EN PRATIQUE : LES AUTRES MALADIES DE L’ENFANCE

AU COMPTOIR : « Ma fille a des ampoules aux mains et aux pieds »

ÂGES DE SURVENUE DES MALADIES

« Depuis quelques jours, Caroline a des ampoules aux mains et aux pieds. Pourtant elle n’a rien touché de spécial ni frotté ses mains ou ses pieds sur quoi que ce soit. Est-ce que ça peut être grave ? »

Votre réponse

« Caroline souffre sans doute du syndrome pieds-mains-bouche. Il s’agit d’une affection virale sans gravité qui guérit en moins d’une semaine. Il faut consulter le médecin pour le confirmer. »

Le syndrome « pieds-mains-bouche »

Dû à certains virus Coxsackies, il peut se transmettre par l’intermédiaire des pataugeoires de piscine. C’est une affection sans gravité qui atteint principalement l’enfant de moins de 10 ans.

L’incubation dure de 3 à 6 jours. Les premiers symptômes sont une fièvre et parfois une altération de l’état général. L’éruption débute au niveau de la cavité buccale et des lèvres par des lésions vésiculeuses. Elle atteint ensuite les mains et les pieds, touchant surtout les faces latérales des doigts sous la forme d’ampoules oblongues. L’évolution est favorable en quelques jours. Le traitement est purement symptomatique (désinfection des lésions). Les produits contre les aphtes peuvent être utilisés pour désinfecter et soulager les lésions buccales.

Le mégalérythème épidémique ou cinquième maladie

Il s’agit d’une primo-infection au Parvovirus B19 qui touche essentiellement les enfants de 5 à 15 ans. La contamination se fait par voie respiratoire.

Après une incubation de 6 à 14 jours, l’éruption débute par un érythème des joues symétrique, en gifles, suivie, 24 à 48 heures plus tard, d’une éruption maculeuse touchant les bras, les fesses, les cuisses, les jambes, s’étendant progressivement vers les extrémités. L’éruption du visage disparaît en 4 à 5 jours tandis que celle du corps peut persister 1 à 3 semaines. Elle est suivie d’une troisième phase qui peut durer plusieurs semaines, pendant laquelle l’éruption devient variable d’un moment à l’autre. Elle s’accentue notamment au soleil, à la chaleur ou avec les efforts.

Chez les sujets sains, les signes généraux sont rares (fièvre légère, parfois quelques arthralgies chez le grand enfant) et l’infection est bénigne. En revanche, chez les sujets atteints de drépanocytose (anémie hémolytique chronique), le Parvovirus B19 peut provoquer une aplasie médullaire. En effet, ce virus se multiplie dans les cellules précurseurs érythropoïétiques de la moelle osseuse, et l’infection peut être symptomatique chez les sujets dont les globules rouges ont déjà une durée de vie raccourcie.

Il n’y a pas de traitement spécifique ni de vaccination.

La roséole ou sixième maladie

Encore appelée exanthème subit, la roséole est une affection virale qui touche les enfants de moins de deux ans, avec un pic de fréquence entre 7 et 13 mois. Elle est due à un Herpèsvirus humain (HHV) de type 6 ou 7 et se transmet par les sécrétions nasales et pharyngées.

Après une phase d’incubation d’une dizaine de jours, elle se manifeste par une fièvre élevée (39 °C à 40 °C) pendant 3 à 4 jours suivie d’une défervescence brutale qui coïncide avec l’apparition d’une éruption maculopapuleuse rose pâle fugace prédominant au tronc. L’enfant cesse d’être contagieux lorsque survient la poussée éruptive. La maladie est bénigne en dehors du risque de convulsions hyperthermiques. Le traitement consiste à assurer le contrôle de la fièvre et une hydratation suffisante. La roséole procure une immunité définitive mais deux épisodes peuvent se succéder, chaque virus (HHV-6 et HHV-7) ne conférant d’immunité que pour son propre compte.

Le Cytomégalovirus

La primo-infection au cytomégalovirus (CMV) est très fréquente pendant l’enfance ou l’adolescence (50 à 70 % des adultes sont porteurs d’anticorps) mais passe le plus souvent inaperçue. Dans quelques cas, elle peut entraîner une fièvre prolongée, une asthénie et un léger érythème.

Le virus est excrété dans la salive, les urines, les selles et les larmes pendant plusieurs mois. De ce fait, les enfants atteints restent contagieux pendant une très longue période. Si l’infection est en règle générale bénigne (sauf chez les personnes immunodéprimées), elle peut être grave chez la femme enceinte et provoquer chez le foetus la mort in utero, une hypotrophie, une prématurité, des atteintes du cerveau et de l’oeil… Les femmes enceintes en contact avec des enfants (personnels de crèches, puéricultrices, mères d’enfants fréquentant une crèche) doivent adopter des règles d’hygiène strictes si elles n’ont pas d’anticorps anti-CMV : se laver les mains fréquemment, et notamment après chaque change, ne pas embrasser les bébés sur la bouche, ne pas goûter les biberons ou les repas de l’enfant, ne pas utiliser les affaires de toilette des enfants en bas âge. Il n’existe pas de traitement ni de vaccination contre le CMV.

POUR APPROFONDIR : La mononucléose infectieuse : symptomatique chez l’adolescent

La mononucléose infectieuse est un syndrome dû au virus d’Epstein-Barr (EBV), de la famille des Herpèsvirus.

Epidémiologie

Dans les pays en voie de développement, la primo-infection à EBV concerne en grande majorité l’enfant de moins de cinq ans, chez qui elle est la plupart du temps asymptomatique. Dans les pays industrialisés comme la France, seuls 50 % des enfants de 5 ans ont des anticorps anti-EBV, et l’âge de la primo-infection est souvent différé à l’adolescence (et jusqu’à 25 ans). L’infection est alors symptomatique dans la moitié des cas sous forme de mononucléose infectieuse.

Contamination

La transmission se fait par la salive. Le virus EBV étant très fragile, sa transmission nécessite un contact étroit, d’où le nom de « maladie du baiser ».

Chez le petit enfant, le partage d’objets souillés par la salive et portés à la bouche explique la forte contagiosité de l’infection.

Symptômes

Après une incubation qui peut atteindre 4 à 6 semaines, la mononucléose infectieuse se manifeste par de la fièvre souvent élevée durant quelques jours, une angine rouge, et des adénopathies assez volumineuses (ganglions). Une augmentation du volume de la rate est possible. L’asthénie est fréquente. L’éruption fugace en cas de prise d’ampicilline est classique. Le nombre de leucocytes et de lymphocytes est élevé avec apparition de lymphocytes atypiques.

La guérison a lieu en deux à trois semaines.

Sérologie

Le MNI-test (agglutination des globules rouges de cheval par le sérum d’un patient atteint de mononucléose infectieuse) est utilisé pour le dépistage dès les premiers jours de l’infection mais est peu spécifique (faux positifs). La sérologie (IgM, IgG) permet de confirmer le diagnostic et de déterminer si l’infection est récente.

Traitement

La mononucléose infectieuse est généralement d’évolution bénigne et ne nécessite pas de traitement autre qu’antipyrétiques, antalgiques, et limitation des activités (en particulier du sport pendant le premier mois) pour éviter le risque de rupture de la rate.

Complications

Des complications neurologiques, pulmonaires, hépatiques, hématologiques ainsi que la rupture spontanée de la rate sont possibles. Le virus EBV est également associé de façon certaine au cancer nasopharyngien. Chez l’immunodéprimé, le virus EBV est responsable de lymphomes malins.

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DES IDÉES DE VITRINES

LA CONCEPTION EN IMAGE : MALADIES INFANTILES… MALADIES INCONTOURNABLES ?

Les maladies infantiles, souvent vécues comme une fatalité dans l’esprit des parents, peuvent avoir des conséquences graves. Il est donc important d’informer les clients, en leur démontrant que ces maladies sont trop souvent considérées comme bénignes, et qu’il faut s’en protéger chaque fois que cela est possible.

La vitrine « vaccination ROR »

Imaginons une vitrine opposant l’image de l’enfant malade et de l’enfant vacciné… en bonne santé. Deux poupons installés face à face peuvent figurer cette opposition : à l’aide d’un Coton-tige et d’éosine, décorez l’une des poupées de petites taches rouges, et placez-lui un thermomètre entre les mains. L’autre poupon peut au contraire tenir un vaccin ou une grosse seringue le figurant. Un nounours revêtu d’une blouse blanche, un stéthoscope autour du cou, fait office de médecin. Le slogan peut être « Rougeole, oreillons, rubéole : si faciles à éviter. Vaccinez vos enfants ! », ou « Vos enfants sont-ils bien vaccinés ? » ou encore « Protégez vos enfants. Vaccinez-les ».

Deux messages simples, l’un sur les risques de ces trois maladies et l’autre sur les modalités de la vaccination, vous permettent de relayer la campagne engagée par l’INPES.

Commandez gratuitement affiches et brochures d’information sur la vaccination ROR sur le site http://www.cfes.sante.fr ou par téléphone : 01 41 33 33 33.

L’« abécédaire des maladies infantiles »

Signes cliniques et contagiosité des maladies infantiles sont souvent mal connus du public. Confectionnez un livre grand format en accordéon qui doit apparaître comme un abécédaire, avec de grandes feuilles de cartons scotchées entre elles, et que vous présenterez ouvert. Le titre du livre peut être : « Abécédaire des maladies infantiles ». Concevez une page par maladie en rappelant les symptômes et la durée de la phase contagieuse.

Le slogan de cette vitrine peut être : « Maladies infantiles : attention à la contagion ! »

DES CONSEILS POUR VOTRE RAYON : De l’importance de la fièvre

La fièvre est un des symptômes majeurs des maladies infantiles. Organiser un linéaire attractif autour de ce symptôme semble incontournable. Le centre de votre linéaire doit être occupé par les thermomètres, qu’ils soient auriculaires et/ou électroniques. Cette « niche » peut être entourée d’un bandeau de température : « 37 °C – 38 °C -39 °C – 40 °C – 41 °C » qui ira du bleu au rouge, surmonté du slogan : « Fièvre ? La réponse par le thermomètre. »

Au-dessus, au-dessous et de chaque côté de cette enclave, vous placerez un facing des antipyrétiques à forte rotation en ayant soin de séparer les formes enfants des formes adultes. La ligne de séparation sera verticale. Un bandeau général, dont le slogan peut être « Pour lutter contre la fièvre », couvrira l’ensemble du linéaire, et deux bandeaux latéraux distingueront les formes enfants des formes adultes. Vous pourrez améliorer la lisibilité de la séparation entre adulte et enfant en collant à côté de leur bandeau une photo figurative.

DES MOTS POUR CONVAINCRE : Découvrir une vraie demande sous un achat banal

Rien de plus banal qu’une demande d’antipyrétique. Elle peut pourtant cacher un vrai souci, essentiel à découvrir.

Jouer l’enquêteur

Il est bien évidemment inutile de s’engager dans un interrogatoire en règle alors que votre client ne vous demande rien de particulier. Pour autant, vous pouvez tout de même par une question simple vous assurer que la délivrance d’un antipyrétique est adaptée.

Méfiez-vous systématiquement de ce que le client trouve tellement évident qu’il en oublie de vous le dire ! Par exemple que l’aspirine qu’il vient acheter est pour son fils de six mois… Pour le client qui sort de chez lui avec dans l’esprit l’image de son bébé malade, c’est une évidence. Pas pour vous qui n’êtes pas dans le même contexte ! La question systématique « C’est pour vous ou pour un enfant ? » vous permettra d’éviter une erreur de dosage.

Une fois l’âge du destinataire cerné, et surtout s’il s’agit d’un enfant en bas âge, n’hésitez pas à pousser un peu plus loin votre investigation : « Votre enfant a beaucoup de fièvre ? » ou « C’est pour en avoir en réserve ou parce que votre fils est malade ? » ou encore « Est-ce pour la douleur ou pour la fièvre ? » Vous pouvez ainsi vérifier que l’antipyrétique est bien adapté à la situation et qu’il ne présente pas de contre-indications avec la pathologie suspectée (aspirine et varicelle par exemple…). Pensez également à donner tous les conseils pour éviter la déshydratation en cas de fièvre chez le nourrisson.

La multiplicité des présentations d’un même antalgique peut conduire à des surdosages toxiques. Il faut bien prévenir les patients qui achètent plusieurs antalgiques sous des noms différents mais renfermant tous la même molécule.

Question-pivot pour vous orienter

Dans un interrogatoire, une question-pivot est essentielle puisqu’elle vous permet de déterminer la gravité ou l’intérêt de votre client et/ou d’orienter votre « diagnostic ». La réponse a cette question doit être binaire (oui ou non). Par exemple : « Avez-vous de la température ? », et si c’est le cas : « Plus de 38,5 ? » Dans ce cas, la réponse vous oriente vers une pathologie virale et/ou allergique ou vers une pathologie bactérienne. Pour chaque pathologie, il est possible de trouver des questions-pivots et/ou d’orientation. Elles vous feront gagner du temps et vous permettront de sécuriser votre « diagnostic ».

Les mots à ne pas dire

Nous avons tous tendance à utiliser la négation dans nos affirmations. Par exemple, nous disons souvent : « Ne vous inquiétez pas. » Attention, votre client peut ne retenir que le mot « inquiétez » et rester sur cette impression. Il est bien préférable de dire : « Soyez rassuré… », « Tranquillisez-vous », qui induisent un sentiment d’assurance et de tranquillité.

DOCUMENTEZ-VOUS

INTERNET

Microbiologie médicale

http://www.microbe-edu.com

Consacré à la bactériologie et à la virologie, ce site décrit de façon très didactique l’habitat, le pouvoir pathogène et la morphologie de tout un éventail de virus et bactéries. A l’échelon clinique, on retrouve une description de toutes les maladies éruptives de l’enfance, avec de très nombreuses photos à l’appui (rougeole, roséole…). Un glossaire et une autoévaluation par QCM complètent la formation. Malgré un contenu plutôt orienté vers les étudiants en médecine, les médecins et les biologistes, ce site reste un bon moyen pour se remettre en mémoire quelques notions de bactériologie et de virologie. Sa réalisation par un ensemble d’enseignants des facultés de médecine francophone garantit le sérieux des informations.

Réseau Sentinelle

http://www.b3e.jussieu.fr/sentiweb

Retrouvez le Réseau Sentinelle sur le web. Composé d’environ 500 médecins, ce réseau permet de connaître la situation épidémique en France de diverses pathologies : grippe, gastroentérite (diarrhée), rougeole, oreillons. Un bulletin hebdomadaire relate l’actualité épidémique des différentes maladies surveillées et annonce le dépassement du seuil épidémique. Une interrogation interactive permet d’obtenir des cartes, des tableaux ou des animations retraçant l’évolution des épidémies en France (globalement ou par régions) pour une période donnée pouvant remonter à plusieurs années.

Prise en charge des infections à VZV

http://www.infectiologie.com/public/documents/consensus/vzv-98.htm

La onzième conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse est consacrée à la prise en charge de la varicelle et du zona. Elle fait le point sur les complications de l’infection par le virus VZV, aussi bien chez le sujet immunocompétent que chez le sujet immunodéprimé, et surtout rationalise la prise en charge thérapeutique de la varicelle et du zona. Le traitement symptomatique est détaillé (en particulier sur ce qu’il ne faut pas utiliser !). Un point est fait sur le traitement antiviral éventuel de la varicelle par aciclovir. De quoi remettre en question les prescriptions parfois fantaisistes d’éosine et talc divers sur les boutons de varicelle.

Encyclopédie médicale

http://www.vulgaris-medical.com

C’est une véritable encyclopédie médicale destinée au grand public que propose ce site. Accessible à tous, complète, elle décrit de façon claire et dans un langage simple aussi bien les différentes pathologies que le mode de fonctionnement des organes ou le rôle d’une hormone… Elle présente également une rubrique d’actualités médicales qui se compose d’articles sur les sujets importants du moment.

Un CD-ROM « Edition 2003 de l’encyclopédie médicale vulgaris » (payant) reprend le contenu du site en l’étoffant de nombreuses illustrations (500), d’un guide des symptômes avec moteur de recherche, d’un dictionnaire contenant les 1 000 médicaments les plus prescrits et ceux en vente libre avec moteur de recherche.

Jeu-questionnaire sur les maladies infantiles

http://www.servicevie.com/02Sante/

Un jeu en onze questions à choix multiples pour tester vos connaissances sur les maladies infantiles ! Pertinentes, les questions balaient à la fois le mode de contagion, les symptômes typiques, les risques pour la femme enceinte, le traitement et la vaccination de ces maladies. Une fois le test validé, accédez aux réponses correctes et aux explications des erreurs commises.

Des maladies devenues rares

En France, l’incidence estimée de la rougeole est passée de 400 000 cas à la fin des années 70 à 100 000 cas en 1993 puis 8 600 cas en 2001 grâce à la vaccination. Pour les oreillons, l’incidence estimée est de 11 500 cas en 2001 selon le Réseau Sentinelle, avec un âge de survenue moyen de 9 ans 1/2. Il est difficile d’obtenir des chiffres sur l’incidence de la rubéole car cette maladie est le plus souvent asymptomatique. Par contre, la fréquence de la rubéole congénitale est connue, de l’ordre de 1 à 4 pour 10 000 grossesses.

Prise en charge de la vaccination ROR.

Depuis septembre 1999, la Sécurité sociale prend en charge à 100 % la vaccination rougeole-oreillons-rubéole pour les enfants de 12 mois à 13 ans. Cette décision a pour objectif d’augmenter le taux de couverture vaccinale et de diminuer l’incidence de ces trois maladies.

En pratique, le médecin doit indiquer sur l’ordonnance le nom, le prénom, l’âge de l’enfant et le numéro de Sécurité sociale de l’assuré.

Sur présentation de cette ordonnance, le pharmacien délivre gratuitement le vaccin prescrit par le médecin (ROR-Vax ou Priorix).

Pour en obtenir le remboursement, il doit coller la vignette du vaccin sur l’ordonnance et y apposer sa signature et le cachet de l’officine.

Les ordonnances ainsi complétées sont envoyées à la CPAM accompagnées

d’un bordereau récapitulatif.

Vaccination ROR et autisme : pas de lien

Depuis plusieurs années, la vaccination ROR était suspectée d’augmenter le risque de développement d’un autisme. Une coïncidence entre la pratique répandue de la vaccination en Californie et une augmentation des cas d’autisme avait jeté le trouble et entretenu la polémique.

Une récente étude danoise publiée dans le New England Journal of Medicine apporte la preuve qu’il n’existe aucun lien statistiquement prouvé entre vaccination et autisme. Cette étude portant sur plus de 500 000 enfants nés entre janvier 1991 et décembre 1998 montre que le risque d’autisme est similaire entre les enfants vaccinés et les enfants non vaccinés. Selon l’Afssaps, aucun élément de pharmacovigilance de cette nature n’a été signalé en

France à ce jour suite à la vaccination rougeole-oreillons-rubéole.

Varicelle et zona

Le virus de la varicelle et du zona (VZV) est un Herpèsvirus neurotrope. La varicelle est la primo-infection, alors que le zona est la récurrence de cette infection. Chez l’enfant, le zona est très rare avant quatre ans, et suppose une contamination initiale par le VZV pendant la grossesse ou dans les premiers mois de la vie. Chez l’enfant non immunodéprimé, le zona reste local et guérit sans séquelles. Attention, il n’y a pas d’épidémie de zona, mais un zona peut-être à l’origine d’une épidémie de varicelle !

Du côté de l’homéopathie

Les souches suivantes peuvent être conseillées à raison de 3 granules trois fois par jour :

-#gt; Belladonna 5 CH pour lutter contre la fièvre.

-#gt; Rhus toxicodendron 5 à 7 CH ou Cantharis 5 CH à la phase des vésicules.

-#gt; Mezereum 5 CH lorsque les croûtes apparaissent.

En période de convalescence, conseiller une dose unique de

Vaccinotoxinum 9 CH.

Les immunoglobulines anti-VZV

Jusqu’en 1994, des immunoglobulines anti-VZV pouvaient être prescrites chez l’immunodéprimé et le nouveau-né ayant eu un contact avec un malade. Elles réduisaient de façon prouvée la gravité de la varicelle chez ces sujets très sensibles à l’infection. Depuis leur retrait du marché (produit dérivé du sang), on utilise des immunoglobulines polyvalentes à dose élevée chez les personnes à risque, sans que leur intérêt soit réellement démontré. La remise à disposition du corps médical d’immunoglobulines spécifiques d’innocuité prouvée serait appréciable, selon la conférence de consensus concernant l’infection à VZV.

L’impétigo : une autre infection à streptocoque

Le streptocoque bêtahémolytique du groupe A peut être, comme le staphylocoque doré, responsable d’une infection cutanée très fréquente chez l’enfant, l’impétigo. Cette affection très contagieuse se manifeste par une éruption de vésicules groupées, remplies d’un liquide clair et bordées d’une auréole rouge inflammatoire, devenant purulentes et se desséchant en croûtes jaunâtres d’aspect miellé. Chez l’enfant, les lésions siègent essentiellement près du nez et de la bouche.

Le traitement repose sur une antibiothérapie per os par macrolide ou synergistine. Le traitement local antiseptique vise à éviter la dissémination de l’infection. L’application de pommade antibiotique permet de ramollir les croûtes et de procéder à leur ablation.

Les règles d’hygiène sont également essentielles pour lutter contre la dissémination (auto-inoculation ou contagion) : laver régulièrement les mains de l’enfant, couper les ongles à ras, éviter

tout contact avec les autres enfants tant que dure l’éruption.

Le streptocoque bêtahémolytique mis à nu

Une équipe de biologistes de l’université d’Oklahoma Health Sciences Center (Etats-Unis) vient de réaliser le décryptage du chromosome du streptocoque bêtahémolytique. Les recherches se tournent maintenant vers la découverte de protéines de surface afin de pouvoir élaborer un éventuel vaccin contre les infections à streptocoques bêtahémolytiques du groupe A.

La coqueluche

C’est une maladie infectieuse due à une bactérie, Bordetella pertussis, caractérisée par la toux qu’elle engendre. Cette toux est quinteuse, prolongée et non productive. On parle de toux « en chant de coq ». Actuellement, la coqueluche est la première cause de mortalité chez le nourrisson de 2 mois à cause des complications pulmonaires qu’elle engendre. Le traitement de la coqueluche associe antibiotique (érythromycine), antitussif et antispasmodique.

(Lire « Cahier Formation continue » n° 86 du 01/03/03.)

Une méningite peut débuter par une éruption fébrile

Une méningite bactérienne se traduit par une fièvre élevée, des courbatures, des frissons, des céphalées avec raideur méningée.

L’apparition d’un purpura fulminans est un signe d’extrême gravité. Il s’agit d’une éruption caractéristique, faite de petites taches rouges sombres ou bleutées ne s’effaçant pas à la pression exercée par une lame de verre. Une première dose d’antibiotique actif sur le méningocoque doit être injectée par le médecin dès la constatation des lésions dans un contexte infectieux, et le patient doit être transféré à l’hôpital sans délai.