Le voyageur diabétique

Préparer son voyage/« Ai-je pensé à tout avant le départ ? »

A discuter avec le médecin

Faire le point sur son état général de santé avec son médecin est important et il est bien évidemment préférable que le diabète soit équilibré pour voyager, avec une hémoglobine glyquée (HbA1c) inférieure ou égale à 7 % pour la plupart des patients, soit une glycémie moyenne inférieure à 1,5 g/l. Et ce d’autant plus si les conditions de voyage sont difficiles ou si le lieu de résidence est éloigné de structures de soins. Dans tous les cas, il est déconseillé de partir seul dans une zone reculée.

Le médecin pourra ajuster le traitement si besoin et discuter d’une adaptation des prises en cas de décalage horaire supérieur à 3 heures.

En l’absence de contre-indications (artérite des membres inférieurs notamment), des articles de compression peuvent être prescrits en cas de vols long-courriers par exemple.

Concernant la prescription

En cas de voyage à l’étranger, la prescription en dénomination commune internationale (DCI), par ailleurs obligatoire pour tous les médicaments, facilite la compréhension et la reconnaissance des traitements prescrits, dont les antidiabétiques oraux. Le mot « insuline » (avec ou sans « e ») est en revanche un terme universel.

Si des consignes particulières de prise sont inscrites sur l’ordonnance, il est préférable de faire traduire cette dernière en anglais.

Dispensation des médicaments

Il est généralement recommandé aux patients d’emmener un supplément d’un quart du traitement par rapport à ce qui est nécessaire (par exemple 5 semaines si on part 4 semaines) pour anticiper toute rupture et difficultés de renouvellement.

Anticiper ses renouvellements à la pharmacie permet de se constituer une réserve nécessaire. Les médicaments présentés sous un conditionnement trimestriel peuvent par ailleurs être délivrés (dans la limite de la durée totale de prescription restant à courir).

Au-delà, une procédure particulière s’applique et nécessite une autorisation de délivrance de traitement à demander à la caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM). Selon les caisses, la demande doit être faite par le pharmacien ou le patient. En pratique, la durée de traitement délivrée ne peut – dans tous les cas – excéder 6 mois et elle n’est possible que si la prescription médicale comporte l’accord du médecin en indiquant, pour les médicaments concernés, « A délivrer en une fois pour départ à l’étranger ».

A la pharmacie

Conservation des médicaments

Des emballages isothermes permettent de conserver les médicaments sensibles à la chaleur (attention aux voitures fermées au soleil…) ou au froid, comme l’insuline, les bandelettes, les solutions de contrôle et les lecteurs de glycémie (voir tableau). Si la sensibilité des médicaments ou dispositifs médicaux à la chaleur est relativement connue, celle au froid l’est moins. Or, exposés à des températures basses (moins de 4° C) pendant des périodes plus ou moins longues, les lecteurs de glycémie, les bandelettes ou les électrodes ainsi que les solutions de contrôle deviennent moins fiables et peuvent afficher de faux résultats. D’une manière générale, vérifier systématiquement les conditions de conservation des médicaments ou dispositifs médicaux (monographie, notice). Recommander le cas échéant de les transporter dans leur emballage d’origine, dans un contenant isotherme.

Attention, l’ajout d’un bloc réfrigérant (ou plaque eutectique) est susceptible d’augmenter la durée de conservation (jusqu’à 24 à 48 heures, selon les indications des fabricants), mais il ne doit pas être au contact direct de l’insuline ou du glucagon, ou plus généralement de tout médicament qui risque de geler.

Le matériel de contrôle de la glycémie et de la cétonémie devant être en état de fonctionnement durant tout le séjour, conseiller de se munir de piles de rechange, voire d’un lecteur de glycémie capillaire de réserve, y compris pour les patients utilisant un capteur de glycémie interstitielle.

Autres

Vérifier que les vaccinations sont à jour, en conformité avec les recommandations du calendrier vaccinal, et incluant également la vaccination antipneumococcique et contre la grippe le cas échéant.

Lister avec le patient les médicaments et accessoires indispensables à intégrer dans une trousse à pharmacie de voyage.

Voyage en avion

Les agents de sécurité des aéroports sont généralement habitués à voir du matériel médical (aiguilles, stylos d’injection, etc.). Néanmoins, afin de faciliter les contrôles douaniers, il est conseillé d’avoir sur soi, outre son ordonnance en cours de validité, un certificat médical pour les porteurs de pompe à insuline, établi par le médecin et autorisant le patient à voyager avec le matériel indiqué, en français et en anglais. Un modèle de certificat est disponible sur le site de la Fédération française des diabétiques (federationdesdiabetiques.org/diabete/traitements/check-list-voyage).

Il est prudent également de demander au prestataire de santé un certificat de douane pour la pompe à insuline. En cas de port de capteurs de glycémie, être muni d’un certificat spécifique complété par le médecin (disponible sur les sites des fabricants FreeStyle Libre Abbott, Dexcom, etc.) s’avère préférable.

Contrôles de sécurité

Il n’est pas souhaitable de passer les capteurs de glycémie neufs (non déballés) ou les pompes à insuline filaire (avec tubulure et cathéter) sous les rayons X, au risque de voir leur fonctionnement s’altérer. Mieux vaut les avoir avec soi et les passer sous le portique de sécurité (détecteur magnétique).

Penser à alerter les agents de sécurité du port de ces fournitures et du matériel sur soi (pompe, capteurs) afin de prévenir tout incident lors d’une fouille par palpation.

Matériel et bagages

Face au risque de perte ou de vol de bagages, il est recommandé de répartir son traitement entre ses bagages à main et ses bagages en soute. Il est impératif d’avoir sur soi une réserve d’insuline et du matériel d’autosurveillance en quantité suffisante permettant si besoin, à l’arrivée, de faire face à un imprévu.

La température de conservation de l’insuline doit être comprise entre + 4° C et + 8° C. En soute, le risque de gel est considéré comme négligeable, la température y étant généralement supérieure à 4° C. Par prudence, il est toutefois conseillé de placer l’insuline dans un dispositif isotherme qui la protégera du chaud comme du froid. Il en est de même pour les bandelettes ou solutions de contrôle par exemple. Rappeler qu’il faudra, comme à l’habitude, vérifier l’aspect de l’insuline avant de procéder à l’injection.

Trousse à pharmacie/« Quelque chose contre les diarrhées, les nausées et… quoi d’autre ? »

En plus des traitements habituels du diabète et des éventuelles autres pathologies chroniques, la constitution d’une trousse à pharmacie permet de prendre en charge les maux courants survenant lors des voyages qui, chez le patient diabétique, peuvent avoir des conséquences plus lourdes.

Antalgiques, antipyrétiques

Le paracétamol est le traitement de premier choix à proposer, y compris chez une personne diabétique, à une dose de 500 mg à 1 g par prise, avec une limite de 3 g par jour en automédication, 2 g par jour en cas d’insuffisance hépatique légère à modérée.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comme l’ibuprofène doivent être utilisés avec précaution chez des patients à risque cardiovasculaire, dont les personnes diabétiques. Favorisant une insuffisance rénale, ils peuvent notamment augmenter le risque d’hypoglycémie sous sulfamides hypoglycémiants et d’acidose lactique sous metformine. Des aggravations d’infection sont par ailleurs signalées lorsqu’ils sont pris dans un contexte infectieux. L’aspirine présente les mêmes effets indésirables et un risque hémorragique plus marqué.

Antidiarrhéiques

La déshydratation liée à une diarrhée, à des vomissements ou encore à la chaleur peut être grave, surtout chez les patients âgés ou en cas de diabète mal équilibré. Elle majore également le risque d’insuffisance rénale liée à la prise de certains médicaments comme la metformine, les sulfamides ou encore les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans ou les diurétiques.

Solutés de réhydratation orale (SRO). Les SRO sont intéressants pour compenser des pertes liquidiennes. Apportant des glucides, il convient de ne les utiliser que le temps nécessaire.

Lopéramide (Diaretyl, Imodiumcaps). Ralentisseur du transit, il est réservé aux diarrhées très liquides et gênantes. Le traitement est limité à 2 jours et contre-indiqué avant 15 ans en automédication, ainsi qu’en cas de diarrhée sanglante et/ou de fièvre importante. Les prises doivent être interrompues lorsque le transit s’améliore.

Racécadotril (Tiorfast, Diarfix). Antisécrétoire réservé à l’adulte, il présente moins de précautions d’emploi que le lopéramide (vis-à-vis du risque infectieux en lien avec des diarrhées bactériennes ou parasitaires par exemple), mais est impliqué dans des interactions médicamenteuses : son association est notamment déconseillée avec les inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 (gliptines) et chez les personnes hypertendues traitées par IEC ou par antagonistes de l’angiotensine 2 (sartans) en raison du risque d’angiœdème bradykinique. Des antécédents d’angiœdèmes bradykiniques font déconseiller son utilisation.

Autres. Les probiotiques n’ont pas d’efficacité démontrée dans la diarrhée du voyageur. Les argiles (diosmectite) ont une action très modeste et doivent se prendre à au moins 2 heures d’intervalle de tout autre traitement, au risque de réduire son absorption gastro-intestinale.

Mal des transports

Tous les produits conseillés pour le mal des transports peuvent être proposés aux patients diabétiques avec les précautions usuelles.

Antihistaminiques H1 (diménhydrinate – Nausicalm –, associé à la caféine – Mercalm –, diphénhydramine – Nautamine). Proposés en prévention du mal des transports, dès 2 ans selon les références, ils exposent à une somnolence contre-indiquant la conduite automobile, des vertiges ou une confusion, notamment chez les personnes âgées. Des effets indésirables anticholinergiques sont possibles (sécheresse de la bouche, constipation, rétention d’urine, notamment). Ils sont donc déconseillés en cas de risque de rétention urinaire, notamment liée à une hypertrophie bénigne de la prostate, ou de risque de glaucome par fermeture de l’angle.

Métopimazine (Vogalib). Cette substance a un rapport efficacité/effets indésirables mal établi et ne doit être envisagée que si son utilisation paraît indispensable1. Des effets sédatifs, une hypotension orthostatique et des dyskinésies peuvent survenir. Les contre-indications sont identiques à celles des antihistaminiques H1.

Gingembre. Présent dans des compléments alimentaires (Nausélib, C’Zen, etc.), son usage est considéré comme bien établi par l’Organisation mondiale de la santé et l’Agence européenne du médicament dans la prévention des nausées et des vomissements liés au mal des transports.

Soins des plaies et des pieds

Les personnes diabétiques sont davantage susceptibles de développer des complications en cas de lésions ou de plaies mal soignées (retard de cicatrisation, surinfections, etc.), d’autant plus que le diabète est mal équilibré et ancien, associé à une neuropathie. Les plaies au niveau des pieds sont particulièrement fréquentes. La neuropathie favorise en effet des déformations ostéoarticulaires, une hyperkératose et une sécheresse cutanée, et diminue la sensibilité à la douleur (voir page XX). Une consultation médicale est impérative devant des signes faisant penser à une infection : douleur, rougeur, gonflement, suintement important ou pus, odeur désagréable. Si la plaie est située au niveau du pied, il faut mettre ce dernier en décharge le plus souvent possible.

Antiseptiques. Devant une augmentation constante des déclarations de réactions allergiques graves liées à la chlorhexidine, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) recommande de ne plus l’utiliser comme antiseptique de première intention2. Le lavage à l’eau claire et au savon est à effectuer en priorité en cas de plaie superficielle peu étendue et suffit généralement. Si nécessaire, l’hypochlorite de sodium (Dakin), voire la povidone iodée (Bétadine, mais qui a l’inconvénient de colorer) peuvent être utilisés après le lavage lorsqu’un risque de surinfection est à craindre.

Pansements. Proposez différents formats, éventuellement « waterproof » (risque de décollement moindre en cas de transpiration par exemple), pour protéger toute plaie, ou des pansements à cicatrisation rapide (Elastoplast, Urgo cicatrisation rapide, notamment) composés de matériaux qui permettent la cicatrisation en milieu humide optimal. Ces derniers sont contre-indiqués en cas de suspicion d’infection de la plaie. Des pansements « ampoules » à base de gel hydrocolloïde (Compeed, Scholl, par exemple) sont utiles selon les activités. Rappeler de porter des chaussures adaptées, testées au préalable.

Crèmes hydratantes ou « anticallosités ». Elles aident à limiter la sécheresse cutanée et l’hyperkératose favorisant fissures, crevasses, callosités, cors ou durillons. Certains soins ciblent spécifiquement les patients diabétiques (Pedimed DM, Akildia, Soin protection intense Alvadiem, par exemple). Déconseiller les produits coricides et l’utilisation de râpes métalliques ou pinces coupantes, trop agressifs.

Autres

Appliqués avant la mise en place d’un capteur de glycémie, des sprays aident à renforcer l’adhésion de ces derniers en cas de baignade ou de transpiration notamment (Tensospray, Skin-Prep, spray Cavilon, etc.).

Des protections ou des brassards peuvent aussi aider à maintenir le capteur ou les pompes à insuline (patchs Capteur Protect pour FreeStyle Libre, brassard Alphadiab, etc.).

Le temps du voyage/« 6 heures de décalage horaire… comment je gère mon insuline ? »

Anticiper

Les contraintes propres à chaque mode de transport, les risques de retard qui peuvent perturber le rythme des repas (embouteillages, escales, temps d’attente entre ces dernières) sont autant de facteurs susceptibles de perturber la glycémie.

Les hypoglycémies

Circonstances favorisantes

Modification des habitudes alimentaires : les conditions de déplacement, les imprévus ou la perte de notion du temps inhérente au voyage sont à même de décaler l’horaire d’un repas. Des nausées et des vomissements liés au mal des transports peuvent aussi conduire à restreindre les prises alimentaires.

Traitement médicamenteux : les patients traités par insuline ou médicaments insulinosécréteurs (sulfamides hypoglycémiants et glinides) sont particulièrement à risque d’hypoglycémies. Outre la nécessité de toujours avoir à portée de main de quoi se resucrer, ils doivent le cas échéant adapter les prises de leur traitement : ainsi, si le repas est « sauté », l’injection d’insuline rapide ou l’absorption du répaglinide (d’ordinaire avant chaque repas) ne doit pas se faire. Les sulfamides à action prolongée se prennent généralement le matin et nécessitent une alimentation régulière dans la journée.

Reconnaître les symptômes

Les symptômes d’une hypoglycémie sont propres à chacun, mais les prodromes classiques associent sueurs, pâleur, tremblements, tachycardie, sensation de fringale, nervosité, fatigue, nausées, maux de tête et/ou troubles visuels.

Chez les patients âgés, une vigilance accrue est nécessaire car les hypoglycémies peuvent se manifester par des signes atypiques : troubles de l’humeur, dégradation psychomotrice, confusion.

Conduite à tenir

Mesurer la glycémie. Au moindre doute ou en cas d’apparition de symptômes, la glycémie capillaire doit être contrôlée : une valeur inférieure à 0,7 g/l définit une hypoglycémie chez une personne diabétique et justifie un resucrage. Si les signes cliniques sont facilement reconnus comme étant ceux d’une hypoglycémie ou s’ils sont déjà importants (vertiges par exemple), le resucrage doit se faire sans attendre, juste avant le contrôle.

Resucrage. Il s’effectue par l’apport de 15 g de glucides, soit 3 morceaux de sucre faciles à transporter. Des alternatives apportant une quantité de glucides à peu près équivalente sont possibles : une briquette de 15 cl de jus de fruits ou de soda (en avion, ne pas hésiter à en demander aux stewards et aux hôtesses de l’air), ou une cuillère à soupe de confiture ou de miel.

Les fruits ne sont en revanche pas conseillés car la quantité de glucides qu’ils contiennent varie, notamment en fonction du niveau de maturité. Les aliments riches en lipides (chocolat au lait, barres chocolatées, etc.) ou en fibres ne conviennent pas non plus, même s’ils sont très sucrés, car les matières grasses et les fibres qu’ils renferment ralentissent le métabolisme des glucides.

Après resucrage. Effectuer un nouveau contrôle de la glycémie 15 minutes plus tard pour savoir si un complément de sucre est nécessaire. La prise des aliments sucrés doit – dans tous les cas – être suivie d’un apport de glucides lents (repas, biscuits, etc.) pour éviter les récidives.

Le mal des transports

Les symptômes d’une hypoglycémie peuvent parfois être confondus avec ceux du mal des transports : nausées, vomissements, transpiration, malaise. Au moindre doute, il ne faut pas hésiter à contrôler la glycémie. Pour les patients qui se savent sujets au mal des transports, il est prudent de prévoir un traitement antinaupathique, sur prescription médicale ou en conseil (voir page XX).

Quelques astuces pour limiter l’apparition des symptômes :

– en voiture, train, bateau, fixer son regard au loin sur un point de l’horizon (éviter la lecture, les jeux) et ouvrir si possible les fenêtres ;

– en train, se positionner dans le sens de la marche et en car, à l’avant du véhicule ;

– en bateau, choisir de préférence une cabine située au milieu et proche de l’eau (les mouvements y sont moindres) et rester sur le pont autant que possible.

En cas de difficultés à s’alimenter, il est nécessaire de diminuer les doses d’insuline rapide ou de glinides ou de ne pas prendre ses traitements en l’absence de prise alimentaire, et de contrôler régulièrement la glycémie.

En cas de vomissements après la prise d’un traitement antidiabétique oral, l’efficacité de ce dernier peut être compromise (vérifier la conduite à tenir dans la notice et renforcer le contrôle glycémique). Le risque de déshydratation doit être prévenu en buvant régulièrement et fréquemment de petites quantités de liquide.

Pendant un vol

S’organiser

Des contrôles glycémiques réguliers sont recommandés de manière à gérer l’alimentation et la prise des médicaments ou de l’insuline. En cas de voyage seul, prévenir le personnel navigant en amont pour qu’il puisse agir rapidement en cas d’apparition de symptômes d’hypoglycémie notamment. Certaines compagnies aériennes proposent des plateaux-repas adaptés aux régimes diabétiques, se renseigner pour les réserver avant le vol.

Outre le décalage horaire potentiel, la gestion du traitement doit prendre en compte les risques de retard dans la prise des repas ou les collations servies. Pour les patients sous insuline, seule l’insuline d’action rapide doit être adaptée en fonction des prises alimentaires : ajoutée en cas de collation imprévue (bolus) ou diminuée dans la situation inverse. L’injection d’insuline lente (insuline basale) doit, elle, toujours se faire aux heures habituelles en étant le cas échéant adaptée au décalage horaire (voir ci-après).

En pratique

En règle générale, une petite hyperglycémie est tolérée pendant le voyage. A noter que l’adrénaline et le cortisol – sécrétés en cas de stress ou d’émotions intenses — sont d’ailleurs hyperglycémiants (voir page XX).

Attention au risque de déshydratation lié au faible taux d’humidité en cabine. Boire régulièrement. Il est nécessaire de rappeler que l’alcool favorise les hypoglycémies en l’absence de repas.

La réduction de la pression atmosphérique peut être responsable de la formation de bulles dans les pompes à insuline conduisant à une modification des doses délivrées. Il est parfois conseillé de déconnecter la pompe avant le décollage et d’enlever les potentielles bulles d’air de la cartouche avant de reconnecter la pompe.

Gérer un décalage horaire

En cas de traitement par insuline, des adaptations sont nécessaires pour les voyages dépassant 3 fuseaux horaires. Seules les doses d’insuline basale doivent être adaptées, l’insuline rapide étant toujours administrée et adaptée aux prises alimentaires.

Plusieurs protocoles peuvent être proposés par le médecin. A titre d’exemple :

– modifier la dose d’insuline basale. En cas de déplacement vers l’est, la journée de voyage étant plus courte, il convient de réduire la dose d’insuline basale, voire de sauter l’injection en cas d’insuline basale à action ultralongue (insuline dégludec, glargine 300 unités). En cas de déplacement vers l’ouest, la journée de voyage est allongée, une dose d’insuline basale plus importante est requise.

– conserver la dose d’insuline basale. Il peut être proposé de décaler chaque jour de 2 heures environ l’heure de l’injection pour se rapprocher de l’heure habituelle une fois à destination. Une autre possibilité est de moduler les doses d’insuline rapide : vers l’est, supprimer la première injection d’insuline basale (qui aurait lieu trop tôt) et compenser jusqu’à la suivante par davantage d’insuline rapide lors des repas. Vers l’ouest, la journée étant plus longue, compenser par l’insuline rapide jusqu’à la prochaine injection d’insuline basale.

Sur place/« Ça va être apéro tous les jours ! »

Le changement d’alimentation

Gérer les petits plaisirs et les imprévus

Nouvelles spécialités culinaires, restaurant ou apéritifs entre amis… Quelques conseils de bon sens limitent les risques d’hypo- ou d’hyperglycémie :

– augmenter l’autosurveillance glycémique autant que possible pour les patients concernés en contrôlant la glycémie avant le repas puis 2 heures après et toujours au coucher ;

– boire beaucoup d’eau afin de limiter l’envie de boissons sucrées et/ou alcoolisées ;

– prendre les boissons apéritives avec une collation : l’alcool est ainsi plus lentement absorbé et le risque d’hypoglycémie plus faible (voir encadré), et, s’il s’agit d’un jus de fruit, le pic glycémique sera moindre ;

– privilégier les aliments festifs ne contenant pas ou peu de glucides : fruits de mer, grillades, verrines de légumes ou de poissons… ;

– évaluer si possible la composition du repas et en estimer la quantité de glucides pour ajuster le cas échéant le traitement par insuline. Il existe des applications mobiles indiquant les teneurs en glucides et en calories des aliments, par exemple Diabète Gourmand, Foodvisor, Lifesum, Gluci-Chek et Open Food Facts.

Adapter le traitement

Sous insuline. L’insuline basale doit toujours être injectée aux heures habituelles. L’insuline rapide ne doit pas être injectée avec une prise d’alcool au moment de l’apéritif (car ce dernier ne comporte généralement pas suffisamment de féculents) mais plutôt au début du repas.

Sous antidiabétiques oraux. L’effet insulinotrope du répaglinide survenant environ 30 minutes après sa prise, le patient doit attendre impérativement le début du repas pour prendre le médicament. Une prise trop tôt, à l’apéritif par exemple, et une alimentation insuffisante exposent à une hypoglycémie. Concernant les analogues du glucagon-like peptide-1 (GLP-1), seul l’exénatide à libération immédiate (Byetta), très peu prescrit, est à injecter en tenant compte du repas : dans les 60 minutes précédant le petit-déjeuner et le dîner ou les deux principaux repas de la journée.

Les activités physiques

Les bénéfices

Les vacances sont parfois l’occasion de se remettre à une activité physique dont la pratique régulière fait partie intégrante de la prise en charge d’un patient diabétique.

Dans le diabète de type 1, l’exercice régulier améliore la sensibilité à l’insuline exogène, favorise un meilleur passage du glucose dans le muscle et réduit les risques de mortalité précoce. Dans le diabète de type 2, les effets de l’exercice physique sont multiples : augmentation du transport du glucose et de la quantité d’insuline délivrée au muscle, diminution de la production hépatique de glucose, réduction de l’hémoglobine glyquée, contribution à la maîtrise du poids.

Outre ces bénéfices sur l’équilibre glycémique, l’activité physique régulière améliore les fonctions cardiovasculaires et musculaires et donc l’état de santé en général.

Les risques

La dépense physique lors d’un voyage est parfois plus élevée que dans la vie quotidienne (marche, natation, rythme différent, etc.). En modifiant ses dépenses caloriques habituelles, le patient diabétique s’expose davantage à la survenue d’hypoglycémies mais aussi d’hyperglycémies.

L’hypoglycémie : c’est la complication la plus fréquente, surtout si l’activité physique est intense et prolongée. Elle est susceptible de survenir pendant l’exercice, mais aussi plusieurs heures voire jusqu’à 24 heures après la fin de l’activité du fait de la réplétion glycogénique (reconstitution des réserves de glycogènes) musculaire et hépatique pendant la période de récupération.

L’hyperglycémie : plus rare mais possible, elle survient généralement dans un contexte de stress (excitation, concentration, engagement) occasionné par certains sports provoquant une poussée d’adrénaline qui fait monter la glycémie. Si avant l’exercice la glycémie n’est pas élevée, l’hyperglycémie sera transitoire. Au contraire, si elle est importante (par exemple > 2,5 g/l) et couplée à une cétose (cétonurie positive ou cétonémie élevée), l’exercice peut être un facteur d’aggravation.

D’une manière générale, les activités physiques aérobies ou d’endurance (comme le footing ou le vélo) sont dans l’ensemble plutôt hypoglycémiantes, alors que les activités physiques de résistance (musculation) et en anaérobie (sports de raquette comme squash, tennis, ping-pong) sont plutôt hyperglycémiantes.

Les précautions

Les activités doivent toujours être envisagées avec certaines précautions :

– ne jamais s’engager dans un exercice physique à jeun ou seul ;

– prévoir de quoi s’hydrater, se resucrer et le matériel nécessaire à l’ajustement de la glycémie (lecteur de glycémie, insuline, glucagon, notamment) ;

– contrôler la glycémie avant l’exercice, au cours de l’activité (mi-temps, récupération, etc.) et dans les heures qui suivent.

En pratique

Avant le sport, la glycémie ne doit être ni trop basse ni trop élevée :

– glycémie < 1,30 g/l : ne pas faire l’exercice et prendre une collation (10 à 20 g de glucides selon l’âge) ;

– glycémie > 2,50 g/l : les corps cétoniques doivent être recherchés. En cas de cétose, il faut s’abstenir de faire l’exercice et, pour les patients sous insuline, corriger l’hyperglycémie par de l’insuline d’action rapide.

Pour les patients insulinodépendants : si l’activité est programmée, la dose d’insuline rapide prise au repas précédant l’exercice doit être diminuée, par exemple de moitié. Il en est de même pour la prise du sulfamide le matin ou celle du répaglinide. Si l’activité n’est pas programmée, une collation doit être prise avant de faire l’exercice pour compenser l’absence de modification de la dose d’insuline.

En cas d’activité physique intense et prolongée, la collation doit être renouvelée après 45 minutes à 1 heure environ.

A l’arrêt de l’exercice, la glycémie doit être contrôlée dans l’heure qui suit : si elle est inférieure ou égale à 0,8 à 1 g/l, se resucrer. Renforcer l’autosurveillance glycémique au cours des 8 heures qui suivent, voire davantage si l’exercice a été particulièrement intense et long pour corriger une éventuelle hypoglycémie réactionnelle.

Savoir gérer les hypoglycémies

Reconnaître les signes

Les signes adrénergiques sont consécutifs à l’activation du système nerveux autonome adrénergique lorsque la glycémie s’abaisse entre 0,7 et 0,5 g/l : sueurs, tachycardie, tremblements, sensation de faim…

Les signes neuroglucopéniques surviennent dans un deuxième temps du fait de la diminution du glucose au niveau cérébral, généralement lorsque la glycémie devient inférieure à 0,5 g/l : troubles visuels, du langage, céphalées, vertiges, troubles du comportement, de l’humeur, hémiplégie transitoire, coma.

Ces symptômes ne sont pas spécifiques et diffèrent d’un individu à l’autre. Ils peuvent survenir à̀ des taux normaux de glycémie chez les patients avec une hyperglycémie chronique, ou au contraire être absents chez certains sujets, notamment les personnes âgées en raison d’une diminution de l’activation du système nerveux adrénergique.

Prendre en charge

Si le patient est calme et conscient : resucrage per os par 15 g de sucres rapides, soit 3 morceaux de sucre ou un équivalent  suivi d’un apport de glucides lents (biscuits secs, pain, etc.). La glycémie doit être contrôlée toutes les 15 minutes et le resucrage sera à nouveau effectué si besoin jusqu’à l’obtention d’une glycémie normale.

Si le patient présente des troubles de la conscience sévères : l’administration de glucagon est nécessaire, toute personne diabétique de type 1 devant en avoir avec elle. En pratique, elle s’effectue désormais par voie nasale, simple d’utilisation pour l’entourage. Les injections sont désormais plutôt utilisées par les professionnels de santé.

Voie nasale (Baqsimi). Indiqué chez les adultes, les adolescents et les enfants à partir de 4 ans, le dispositif délivre une dose unique de 3 mg de glucagon : 1 pulvérisation dans 1 seule narine.

Injection intramusculaire ou sous-cutanée (Glucagen Kit). Chez l’adulte et l’enfant de plus de 8 ans ou pesant plus de 25 kg : 1 dose de 1 mg, soit la totalité de la solution reconstituée ; chez l’enfant de moins de 8 ans ou de moins 25 kg : 1 dose de 0,5 mg, la seringue étant graduée.

Lorsque le patient a retrouvé un état de conscience normal, l’ingestion de glucides lents est indispensable pour éviter les récidives.

Les conseils

Se rappeler que l’alcool, en perturbant la vigilance, et les ß-bloquants (qui masquent les signes adrénergiques) sont à même d’occulter les signes d’alerte d’une hypoglycémie.

Préserver ses pieds

Les raisons

La neuropathie et l’artériopathie, complications du diabète, concernent surtout les diabétiques de type 2 au-delà de la cinquantaine. Elles exposent à un risque accru de lésions regroupées sous le terme de « pied diabétique ». Celles-ci apparaissent dans 95 % des cas à la suite de traumatismes mineurs : ongles incarnés, blessures après une marche pieds nus, chaussures inadaptées provoquant de l’hyperkératose par frottement inapproprié (cors, durillons, ampoules). Elles peuvent aboutir, en l’absence de prise en charge, au mal perforant plantaire, voire à l’amputation.

Les précautions

Des conseils de bon sens limitent les risques de traumatisme :

– ne pas marcher pieds nus et idéalement éviter les chaussures ouvertes ;

– porter des chaussettes sans couture pour éviter les frottements et de préférence en fibres naturelles (coton ou lin, par exemple) pour limiter la transpiration et les changer chaque jour ;

– bannir les chaussures neuves pour entreprendre de longues marches ou les avoir testées avant et assouplies ;

– faire des soins de pédicurie avec précaution en proscrivant ciseaux pointus, coupe-ongles, coupe-cors métallique, râpe… Mieux vaut réaliser une séance chez un pédicure podologue qui éliminera les callosités ne serait-ce qu’une ou deux fois par an ;

– ne pas appliquer sur les pieds des produits agressifs : salicylés, stylos de cryothérapie, antiseptiques au long cours, etc. ;

– toujours bien sécher ses pieds après un bain ou une baignade pour éviter le développement d’une mycose ;

– hydrater la peau des pieds quotidiennement avec un soin nourrissant pour limiter la sécheresse cutanée, qui fragilise la couche la plus externe de l’épiderme.

Le chaussage doit être adapté : privilégier des chaussures fermées, souples, ni trop serrées ni trop lâches, sans coutures agressives, avec une semelle suffisamment épaisse et un renfort talonnier. Pour les chaussures ouvertes, prendre garde aux lanières pouvant être blessantes et éviter les tongs en plastique. Privilégier l’achat en fin de journée, moment où le pied est le plus « fort ». Les chaussures choisies devront être portées avant le voyage. Les patients souffrant d’un pied diabétique (infection ou ulcération associée à une neuropathie et/ou une artériopathie des membres inférieurs) ou de déformations des pieds peuvent bénéficier de chaussures thérapeutiques à usage temporaire ou prolongé (CHUT ou CHUP), prises en charge sur prescription médicale.

Conduite à tenir en cas de blessures

Une lésion au pied ne doit pas être négligée, même en l’absence de douleur. Il est important d’en identifier la cause (chaussure mal adaptée, corps étranger, etc.) afin de la supprimer. La mise en décharge de la blessure, en supprimant tout appui ou frottement sur celle-ci, est la première mesure à recommander. C’est une condition essentielle à la cicatrisation.

En pratique. Nettoyer la plaie ou la lésion avec de l’eau savonneuse et bien la rincer. Eviter l’application d’antiseptiques, sauf si la plaie est sale ou souillée (avec de la terre par exemple), ou d’asséchants colorés (type éosine). Surveiller quotidiennement l’évolution. La recouvrir d’un pansement. En cas d’ampoule, ne pas la percer mais recourir à un pansement hydrocolloïde. En cas de suintement important, d’odeur désagréable, de douleur ou encore de rougeur, il est impératif de consulter un médecin.

Les changements de températures

Attention aux coups de chaleur

Les raisons

La chaleur constitue généralement un stress pour l’organisme favorisant une hyperglycémie. Paradoxalement, le corps réagit toutefois mieux à l’insuline quand il fait chaud, ce qui peut aussi entraîner une hypoglycémie.

Au-delà de ces perturbations, l’exposition à des températures élevées expose au risque de coup de chaleur, d’insolation mais surtout de déshydratation, qui peut avoir des conséquences sur l’équilibre du diabète, augmenter la toxicité rénale de certains médicaments, voire conduire à des complications graves telles que le coma. Les signes du coup de chaleur peuvent parfois être confondus avec des signes d’hyper- ou d’hypoglycémie, nécessitant donc toujours, au moindre de ces symptômes, de contrôler la glycémie.

Les signes qui doivent alerter sont la bouche sèche, la soif intense, la sensation de chaleur intense, les céphalées, les nausées, les vertiges, la fatigue, les crampes musculaires. Si ces symptômes ne disparaissent pas après une hydratation suffisante, le patient doit consulter rapidement un médecin.

En pratique

Se protéger du soleil. Rester à l’ombre et maintenir un environnement le plus frais possible (brumisation, à l’intérieur climatisation, fermeture des volets, par exemple). Chapeau, lunettes de soleil et protection solaire adaptée sont indispensables en extérieur.

S’hydrater. Boire régulièrement de l’eau sans attendre d’avoir soif. En cas de difficultés à boire suffisamment, consommer des aliments riches en eau : fruits (tels que la pastèque ou le melon), crudités (concombre, salade, par exemple), gaspachos, etc.

Augmenter l’autosurveillance glycémique. Attention à la conservation du matériel (voir encadré).

Se préserver du « grand » froid

Les raisons

Pour maintenir la température corporelle dans un environnement froid, l’organisme consomme davantage de calories, en particulier des glucides, d’où un risque d’hypoglycémies. Le froid induit également une vasoconstriction, une augmentation de la pression artérielle et une hémoconcentration qui peuvent aboutir à une rupture de plaques d’athérome et à une thrombose artérielle. Il majore donc le risque cardiovasculaire.

La perte de sensibilité au froid, consécutive à la neuropathie diabétique périphérique, expose également à la survenue d’engelures ou de gelures aux pieds et aux mains.

Il faut enfin garder en mémoire que l’insuline est détruite par le gel. Il est indispensable de la transporter dans des pochettes isothermes en cas de risque de gel.

En pratique

Se couvrir avec des vêtements adaptés en superposant les couches. Prévoir de quoi se réchauffer (chaufferettes, boissons chaudes, par exemple), bonnets, gants et chaussage adapté, et éviter de rester immobile.

Augmenter l’autosurveillance glycémique. Chez les sujets insulinodépendants, il peut aussi être nécessaire de diminuer les doses d’insuline, rapide dans un premier temps, puis lente si les activités par grand froid se poursuivent plusieurs jours de suite.

Surveiller ses mains et ses pieds après chaque sortie : attention en cas de blanchiment des doigts ou d’apparition de rougeurs localisées.

L’essentiel à retenir

Les documents à préparer

Une liste récapitulative à remettre au patient peut être la bienvenue !

Carte de diabétique : proposée en français, en anglais et en espagnol, elle recense le traitement en cours, le numéro à appeler en cas d’urgence et la conduite à tenir en cas de malaise. Elle est à télécharger par exemple sur le site de la Fédération française des diabétiques (FFD) : https://bitly.cx/57fM.

Carte européenne d’Assurance maladie en cas de voyage en Europe. En faire la demande en ligne sur ameli.fr via son compte personnel dans la rubrique « Mes démarches ».

Ordonnances des médicaments en cours de validité et certificat médical de port de la pompe à insuline ou du capteur de glycémie (en français et en anglais, à télécharger par exemple sur le site de la FFD ou les sites des prestataires ou laboratoires fabricants).

Certificat de douane pour les porteurs de pompe à insuline (fourni par le prestataire de santé).

Coordonnées du diabétologue ou du service de diabétologie et du médecin traitant.

Assurance voyage : vérifier les niveaux de couverture offerts par les diverses assurances (carte bancaire, assurance habitation, notamment), les compléter si besoin par une assurance voyage spécifique.

À NE PAS OUBLIER

Répulsifs antimoustiques. A proposer parmi les 4 molécules recommandées – N,N-diéthyl-3-méthylbenzamide (DEET), butylacétylaminopropanoate d’éthyle (IR3535), icaridine, huile d’Eucalyptus citriodora hydratée, cyclisée ou p-menthane-3,8-diol (PMD) – en prévention des maladies à transmission vectorielles. Une chimioprophylaxie antipaludéenne et certaines vaccinations peuvent également être conseillés selon le pays visité.

Protection solaire. Orienter vers un produit adapté au type de peau et aux conditions d’ensoleillement et d’exposition solaire. Un produit très haute protection est indispensable chez les patients sous sulfamides hypoglycémiants (gliclazide, glimépiride, etc.), potentiellement photosensibilisants.

Petit matériel. Compresses stériles, sérum physiologique, paire de ciseaux à bout rond, pince à épiler, thermomètre et gel hydroalcoolique sont incontournables dans toute trousse à pharmacie !

Les angiœdèmes bradykiniques

D’apparition brutale et imprévisible, ils sont liés à l’accumulation de bradykinine, qui crée une vasodilatation en augmentant la perméabilité vasculaire et en stimulant la libération de substance P. Bradykinine et substance P sont normalement dégradées par différentes enzymes. Les gliptines, ainsi que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans, le racécadotril et les inhibiteurs de mTOR (mechanistic target of rapamycin) peuvent être impliqués dans la survenue d’angiœdèmes bradykiniques.

Non prurigineux, ces angiœdèmes touchent principalement le visage, la langue et les voies respiratoires supérieures, mais parfois aussi la muqueuse digestive, entraînant des douleurs abdominales variables. Ces symptômes apparaissent soudainement, le plus souvent en début d’instauration du traitement, mais parfois plusieurs années après. Ils peuvent régresser spontanément mais aussi récidiver de plus en plus fréquemment et sévèrement.

La conduite automobile

La conduite automobile, qui demande de la concentration, peut nécessiter un apport de glucides plus important qu’habituellement. Quelques précautions sont à prendre pour se déplacer en toute sécurité :

– ne pas voyager seul et éviter les voyages de nuit ;

– ne pas partir le ventre vide et prévoir un repas suffisamment riche en glucides lents ;

– contrôler sa glycémie avant le départ puis en cours de trajet lors de pauses toutes les 2 heures ;

– s’hydrater régulièrement ;

– avoir à proximité son lecteur de glycémie le cas échéant et des encas pour se resucrer.

L’assiette idéale

Dans le diabète de type 2 en particulier, les interventions nutritionnelles ayant montré un bénéfice sur l’équilibre glycémique et la prévention cardiovasculaire sont un régime alimentaire proche des recommandations du programme national nutrition santé (PNNS) et la diète méditerranéenne. Promouvoir ces mesures est plus important qu’interdire des aliments : les messages négatifs étant pourvoyeurs d’échecs.

Pour atteindre 5 portions de fruits et légumes par jour, une portion de féculent et de protéines à chaque repas, comme recommandé dans le PNNS, l’assiette idéale, indépendamment du diabète ou pas, comprend 50 % de fruits et de légumes, 25 % de protéines et autant de féculents.

Des conseils complémentaires limitent les pics d’hyperglycémie : éviter les grignotages et privilégier la prise de glucides au cours d’un repas, en association à d’autres nutriments (fibres mais aussi lipides et protéines qui retardent l’absorption des glucides), s’en tenir à 2 ou 3 fruits par jour (les préférer entiers plutôt qu’en jus), privilégier parmi les féculents les légumineuses et/ou les céréales complètes plutôt que raffinées.

Gare aux effets hypoglycémiants de l’alcool

Après avoir provoqué une hyperglycémie transitoire, l’alcool peut être à l’origine d’une hypoglycémie survenant jusqu’à 24 heures après le dernier verre, particulièrement chez les patients sous insuline ou prenant des médicaments insulinosécréteurs, et d’autant plus chez une personne à jeun. Ce phénomène est la conséquence de la prépondérance du métabolisme de l’alcool sur la voie de la néoglucogénèse (limitant la libération de glucose dans la circulation sanguine) et de la glycogenèse (les réserves en glycogènes s’épuisent).

Une vigilance accrue et une surveillance plus fréquente de la glycémie sont indispensables. Rappelons les recommandations en vigueur : 2 verres par jour et pas tous les jours !

En pratique : ne jamais consommer d’alcool à jeun. En cas de prise d’alcool, mesurer la glycémie avant le coucher et prendre éventuellement une collation pour prévenir une hypoglycémie nocturne. Se lever à l’heure habituelle le lendemain pour prendre un petit-déjeuner et éviter la survenue d’une hypoglycémie.

En cas d’hypoglycémie sévère induite par l’alcool, le glucagon n’a peu ou pas d’effet du fait de la déplétion du foie en glycogène. Seule l’absorption orale de sucre ou une injection de glucose peut faire remonter la glycémie.

En cas de diabète de type 2 en particulier, rappeler l’impact calorique non négligeable de l’alcool (7,4 cal/g, un verre = 10 g d’alcool environ).

Gérer la tourista !

Une infection, notamment associée à de la fièvre, peut avoir tendance à faire monter la glycémie et à déséquilibrer le diabète. Une gastroentérite associée à des diarrhées, des nausées ou des vomissements peut amener à diminuer les apports alimentaires (favorisant une potentielle hypoglycémie) et expose à une déshydratation comme chez tous les patients. Une personne diabétique est davantage à risque de déshydratation grave ou de complications liées à une décompensation de sa maladie si celle-ci n’est pas initialement correctement équilibrée.

Prévention. Rappeler les conseils hygiéno-diététiques pour limiter le risque de diarrhée infectieuse lorsque les conditions d’hygiène sont précaires : se laver les mains avant les repas et après être allé aux toilettes ; privilégier les aliments cuits ou bouillis, éplucher les fruits et les légumes, éviter les aliments crus, les plats préparés consommés froids, les glaces, les sorbets et les glaçons. Ne consommer que de l’eau embouteillée ou préalablement désinfectée.

Conduite à tenir en cas de diarrhée : boire régulièrement (eau, thé, bouillons voire soluté de réhydratation orale) pour compenser les pertes hydroélectriques. Limiter la consommation de fibres et de plats en sauce. Contrôler régulièrement la glycémie, voire rechercher la présence de corps cétoniques (bandelettes de test urinaire ou de sang capillaire). Adapter le traitement si nécessaire (diminuer les doses d’insuline, ne pas prendre de répaglinide en l’absence de repas), mais ne pas l’arrêter sans avis médical. Consulter si les symptômes persistent au-delà de 48 heures, en cas de fièvre, de sang dans les selles, de fortes douleurs abdominales ou de perturbations importantes de la glycémie.

Les signes d’alerte d’une hypoglycémie

Les signes adrénergiques sont consécutifs à l’activation du système nerveux autonome adrénergique lorsque la glycémie s’abaisse entre 0,7 et 0,5 g/l : sueurs, tachycardie, tremblements, sensation de faim, etc.

Les signes neuroglucopéniques surviennent dans un deuxième temps du fait de la diminution du glucose au niveau cérébral, généralement lorsque la glycémie devient inférieure à 0,5 g/l : troubles visuels, du langage, céphalées, vertiges, troubles du comportement, de l’humeur, hémiplégie transitoire, coma.

Ces symptômes ne sont pas spécifiques et diffèrent d’un individu à l’autre. Ils peuvent survenir à des taux normaux de glycémie chez les patients avec une hyperglycémie chronique, ou au contraire être absents chez certains sujets, notamment chez les personnes âgées en raison d’une diminution de l’activation du système nerveux adrénergique.

Lecteurs de glycémie et températures extrêmes

Comme l’insuline, le matériel de surveillance du diabète (lecteur de glycémie, bandelettes de test, électrodes, solutions de contrôle) supporte mal les températures très élevées (attention au matériel laissé dans les voitures) ou très basses, et les variations brutales de température. Le lecteur peut afficher des résultats erronés voire un message d’erreur. L’ANSM a d’ailleurs lancé un avertissement à ce sujet^* en recommandant l’usage de pochettes isothermes par exemple pour le transport de ce matériel (sans adjonction de glace au contact direct). Il est par ailleurs recommandé de laisser revenir le matériel à température ambiante avant de l’utiliser.

Les pompes à insuline et les cathéters portés sur soi sont à l’abri du froid car ils sont protégés par les vêtements. En cas de transport dans un sac, les mêmes précautions doivent être prises que pour les lecteurs de glycémie.

A noter : il est plus difficile d’obtenir une goutte de sang pour une glycémie capillaire en cas de déshydratation liée à de fortes chaleurs ou si l’extrémité des doigts est froide en raison du phénomène de vasoconstriction.

• ^* Mise au point sur la conservation et l’utilisation des lecteurs de glycémie et des réactifs associés en cas de vague de chaleur. ANSM, mai 2017.

• 1 Médicaments antiémétiques dans le traitement symptomatique des nausées et des vomissements, Haute Autorité de santé, 2022.

• 2 « Chlorhexidine : attention au risque de réaction allergique immédiate grave », Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, 2023.