Le suivi de la femme enceinte

EN PRATIQUE : LES EXAMENS BIOLOGIQUES

AU COMPTOIR : « Pourquoi mon médecin m’a-t-il prescrit une recherche de syphilis ? »

« Je suis enceinte de deux mois. Mon médecin m’a prescrit une recherche de syphilis. Est-ce vraiment normal ? »

Votre réponse

« La syphilis est une maladie grave chez la femme enceinte, pouvant contaminer le bébé à partir du 3e mois de grossesse si un traitement antibiotique n’est pas démarré à temps.

La recherche de la syphilis fait donc partie des examens obligatoires avant le 3e mois. »

Les examens obligatoires

– Groupe sanguin, facteur Rhésus, anticorps irréguliers antiérythrocytaires

On recherche les incompatibilités sanguines entre la mère et le foetus, car elles peuvent provoquer une souffrance foetale avec mort in utero (voir p. 3).

– Sérologie de la syphilis

Le dépistage précoce permet de traiter la mère et d’éviter la contamination foetale. La transmission du tréponème se fait par voie transplacentaire entre le 3e et le 5e mois. Les risques pour le foetus sont majeurs (avortement, mort in utero) ; si l’enfant naît vivant, il y a un risque de syphilis congénitale qui associe lésions cutanéomuqueuses, osseuses, hématologiques, et plus tardivement oculaires et neurologiques. En cas de test positif, un traitement antibiotique (pénicilline) est prescrit par voie parentérale.

– Sérologie de la rubéole

La rubéole peut entraîner des malformations foetales à tous les stades de la grossesse. Si la mère n’est pas immunisée, elle doit absolument éviter les contacts avec les enfants susceptibles d’être contagieux (crèche, école…).

En cas de rubéole contractée pendant les 16 premières semaines d’aménorrhée, un avortement thérapeutique doit être envisagé. La vaccination systématique est la meilleure des préventions.

– Sérologie de la toxoplasmose

La toxoplasmose contractée pendant les 24 premières semaines d’aménorrhée entraîne un risque d’avortement spontané, de mort in utero, de retard psychomoteur et de lésions oculaires. Après la 24e semaine, le risque est essentiellement la survenue d’une choriorétinite à l’adolescence avec un risque de cécité.

Chez les femmes séronégatives, il faut appliquer des règles d’hygiène strictes (voir page 8) et faire un sérodiagnostic toutes les 4 à 6 semaines pendant toute la grossesse.

En cas de contamination, un traitement par spiramycine doit être poursuivi jusqu’au terme de la grossesse. Un avortement thérapeutique peut être proposé en présence d’anomalies échographiques.

– Antigène HBs

La transmission du virus de l’hépatite B est fréquente lors de l’accouchement et pendant les premiers mois qui suivent la naissance, et peut entraîner chez le bébé une hépatite chronique pouvant évoluer vers un hépatocarcinome. La recherche de l’antigène HBs se fait au 6e mois. Si elle est positive, le nouveau-né bénéficie d’une injection d’immunoglobulines anti-HBs en salle de travail et d’une première injection vaccinale, à renouveler à un et deux mois.

– Numération globulaire

Elle est pratiquée au 6e mois à la recherche d’une anémie.

– Recherche du glucose et de l’albumine dans les urines

Effectuée à chaque consultation au moyen de bandelettes réactives, elle permet de dépister un diabète gestationnel (risque de macrosomie, malformations congénitales ou de mort in utero) ou une néphropathie : risque d’hypertension artérielle, de prééclampsie (voir p. 11).

CALENDRIER DES EXAMENS BIOLOGIQUESFRANK LHERMITTE

Les examens facultatifs

– L’ECBU

Il est complémentaire du test à la bandelette urinaire (recherche de nitrites et leucocytes) en cas d’antécédents d’infections urinaires récidivantes ou de diabète. Il permet de détecter les pyélonéphrites, responsables d’accouchements prématurés, et doit être pratiqué devant toute fièvre.

– La glycémie à jeun et postprandiale

S’il n’y a pas de facteur de risque, la glycémie à jeun et postprandiale (1 h 30 après le repas) peut être demandée à partir de la 26e semaine. Des chiffres supérieurs à 1 g à jeun et à 1,40 g en période postprandiale sont considérés comme pathologiques.

S’il existe des facteurs de risque (obésité, antécédents familiaux de diabète non insulinodépendant, antécédents d’accouchement de gros enfants, glycosurie en cours de grossesse, antécédents d’hyperglycémie lors de la prise d’oestroprogestatifs, lors d’une grossesse antérieure ou d’un traitement par les corticoïdes), une glycémie à jeun et postprandiale est effectuée en début de grossesse et au moins une fois à partir de la 26e semaine.

– L’électrophorèse de l’hémoglobine

Elle se pratique en fonction de l’origine ethnique de la femme à la recherche d’une drépanocytose ou d’une thalassémie.

POUR APPROFONDIR : Les incompatibilités sanguines maternofoetales

Environ 3 pour 1 000 des femmes enceintes possèdent des anticorps antiérythrocytaires. Le passage de ces agglutinines maternelles par voie transplacentaire provoque une hémolyse chez le foetus, ce qui entraîne une anémie et parfois un ictère à la naissance (la bilirubine libérée par l’hémolyse ne pouvant plus être épurée par la mère), voire la mort in utero.

Deux causes principales

Dans 75 % des cas, il s’agit de femmes Rhésus négatif. L’immunisation est due à une précédente grossesse ou IVG lorsque des globules rouges du foetus (s’il était Rhésus positif) passent dans l’organisme maternel et mettent en route le processus d’immunisation. Dans 25 % de cas, l’immunisation concerne un autre antigène érythrocytaire (c, E, Kell), suite à une transfusion maternelle antérieure.

Le dépistage

Chez la femme Rhésus négatif, une recherche d’agglutinines irrégulières doit être effectuée tous les mois car l’immunisation peut apparaître même au cours d’une première grossesse. Chez la femme Rhésus positif, une recherche systématique d’agglutinines irrégulières doit être effectuée en début de grossesse et au 8e mois.

En cas d’incompatibilité

Le traitement dépend de l’atteinte du foetus, qui peut être évaluée par l’échographie, le dosage de bilirubine dans le liquide amniotique, et l’étude du sang foetal après ponction au niveau du cordon. Si l’atteinte est modérée, la règle est d’attendre une maturité suffisante de l’enfant et de provoquer l’accouchement avant 8 mois. Une ou plusieurs exsanguinotransfusions sont pratiquées après la naissance pour éliminer la bilirubine excédentaire et les anticorps résiduels, et pour corriger l’anémie.

Si l’atteinte est grave, une exsanguinotransfusion in utero est envisagée toutes les trois à quatre semaines.

La prévention

Elle est essentielle.

– La prévention de l’immunisation anti-Rhésus doit se faire après chaque accouchement, IVG, fausse couche… Elle consiste à injecter des gammaglobulines anti-D qui neutralisent les globules rouges Rh+ du foetus passés dans la circulation maternelle. A réaliser dans les 72 heures qui suivent l’accouchement ou l’IVG.

– La prévention des autres immunisations passe par un contrôle rigoureux du sang transfusé en ce qui concerne les antigènes c, E et Kell.

EN PRATIQUE : LES ÉCHOGRAPHIES

AU COMPTOIR : « Quand pourrai-je connaître le sexe du bébé ? »

RÔLE DE CHAQUE ÉCHOGRAPHIEFRANK LHERMITTE

« Je suis enceinte de neuf semaines et je vais passer ma première échographie. Pourrai-je savoir si c’est un garçon ou une fille ? »

Votre réponse

« Non. Votre première échographie va surtout permettre de préciser l’âge exact de la grossesse. C’est à la 2e échographie, au 5e mois, que vous pourrez connaître le sexe du bébé. »

Qu’apporte l’échographie ?

Trois échographies sont en général pratiquées. Toutefois, aucune n’est obligatoire.

Première échographie

– Entre 8 et 12 semaines d’aménorrhée, l’échographie permet une évaluation très précise du terme de la grossesse. L’âge du foetus est estimé grâce à la longueur craniocaudale (distance de la tête à la pointe des fesses).

– Si l’échographie est pratiquée entre la 11e et la 14e semaine d’aménorrhée, la mesure de la clarté nucale (épaisseur de la nuque) permet d’estimer le risque de trisomie 21 (voir page 5).

– L’échographie permet également de visualiser les principaux éléments morphologiques : fermeture de la paroi abdominale, estomac, vessie, coeur et activité cardiaque, présence des quatre membres.

– Les grossesses gémellaires sont habituellement vues.

Deuxième échographie

– Passée vers 21 ou 22 semaines d’aménorrhée, elle permet de vérifier le développement du foetus et de confirmer son âge.

– L’étude morphologique cherche à dépister les malformations foetales. Les battements cardiaques et les mouvements sont observés.

– La localisation du placenta est précisée.

– La détermination du sexe de l’enfant est la plupart du temps possible.

Troisième échographie

Entre 30 et 32 semaines d’aménorrhée, elle permet la surveillance du développement du foetus, la détermination de la taille et du poids du bébé à terme, la localisation du placenta, l’évaluation de la quantité de liquide amniotique, afin de décider du mode d’accouchement à envisager.

Le déroulement

– Première échographie : boire 1 à 1,5 litre d’eau 1 heure avant l’examen, sans uriner. La vessie pleine permet de refouler les anses intestinales pour bien voir l’utérus. Au 4e mois de grossesse, l’utérus contient assez de liquide.

– Un gel aqueux est appliqué sur la peau pour faciliter la transmission des ultrasons. La sonde est ensuite déplacée dans les différents axes des organes à étudier.

– Par voie endovaginale : la visualisation du foetus peut être plus précoce (vers 6 semaines d’aménorrhée) sans remplir la vessie.

A savoir

Eviter les crèmes hydratantes ou antivergetures sur le ventre dans les jours précédant une échographie. Elles forment un écran aux ultrasons.

POUR APPROFONDIR : Les examens radiologiques

En début de grossesse

Embryon et foetus présentent une sensibilité dix fois plus élevée que l’adulte aux radiations. L’irradiation d’une femme enceinte (radios, scanners, scintigraphie…) expose le nourrisson à un risque de malformation et de tumeurs. Toute grossesse connue ou éventuelle doit être signalée au radiologue. En l’absence de contraception efficace, les examens irradiants et notamment ceux portant sur la sphère abdominopelvienne sont réalisés dans les 10 premiers jours du cycle pour se prémunir de tout risque de grossesse.

En fin de grossesse

La radiographie du bassin est utile lorsque le bébé se présente par le siège. Elle étudie la morphologie du bassin et vérifie que l’accouchement par les voies naturelles peut être proposé.

EN PRATIQUE : LA TRISOMIE 21

AU COMPTOIR : « Comment la trisomie 21 est-elle dépistée ? »

STRATÉGIE DE DÉPISTAGE

« Ma soeur est enceinte, c’est son premier bébé et elle a 39 ans. Comment savoir si ce n’est pas un enfant trisomique ? »

Votre réponse

« Le risque augmentant avec l’âge de la mère, le médecin lui conseillera probablement d’effectuer un caryotype foetal qui permet avec certitude de savoir si l’enfant n’est pas atteint de trisomie. »

Le taux de risque

Trois examens dépistent la trisomie 21. Les marqueurs sériques et l’échographie ne donnent qu’un taux de risque sans certitude et ne sont pas invasifs. A contrario, le caryotype foetal donne une réponse sûre mais comporte un risque pour l’enfant.

Le dosage des marqueurs sériques

Ils sont au nombre de trois. Le dosage d’hCG est pratiqué très exactement entre 14 semaines d’aménorrhée + 1 jour et 17 semaines d’aménorrhée + 6 jours. Ce dosage permet de dépister 60 à 70 % des trisomies 21. La sensibilité du test est améliorée par le dosage de l’alphafoetoprotéine et/ou de l’oestriol. Le résultat est exprimé en probabilité de risque.

Une amniocentèse est proposée si le risque dépasse 1/250. Le dosage doit être effectué dans un laboratoire habilité par le ministère de la Santé. Il n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale sauf en cas de signe d’appel échographique.

L’échographie

La mesure de la clarté nucale, réalisée entre la 12e et la 14e semaine d’aménorrhée, est un premier signe d’appel de trisomie si elle est supérieure à 3 mm. Ce signe disparaît après la 15e semaine. Les véritables signes d’appel sont recherchés sur l’échographie pratiquée entre 22 et 24 semaines d’aménorrhée (malformations cardiaques, digestives, dysmorphie faciale…). Mais 70 % des grossesses trisomiques n’ont pas de signe d’appel.

Le caryotype foetal

Il se fait soit à partir de cellules prélevées au niveau du trophoblaste à 11 semaines d’aménorrhée, soit sur des cellules du liquide amniotique prélevées par amniocentèse entre 15 et 17 semaines d’aménorrhée de préférence, soit sur des cellules du sang foetal prélevé par cordocentèse à partir de 20 semaines d’aménorrhée. Tous ces prélèvements comportent un risque vital pour le foetus : 0,5 à 1 % pour l’amniocentèse et le prélèvement de trophoblaste, 3 % pour la cordocentèse. Le caryotype n’est pris en charge par la Sécurité sociale que chez la femme de plus de 38 ans ou ayant un antécédent de malformation foetale.

POUR APPROFONDIR : Amniocentèse et prélèvement de sang foetal

Comment se déroule l’amniocentèse ?

Le prélèvement de liquide de la cavité amniotique se fait par ponction transabdominale. Il peut être réalisé à partir de la 12e semaine d’aménorrhée dans les centres spécialisés.

Le foetus et le placenta sont localisés par échographie. Après désinfection soigneuse de la peau, l’aiguille (0,7 à 0,9 mm de diamètre) est introduite dans l’abdomen, toujours sous contrôle échographique pour vérifier sa progression. Le résultat demande 10 à 20 jours, ce qui retarde d’autant une éventuelle interruption de grossesse.

Et le prélèvement de sang foetal ?

L’aiguille est introduite à travers la paroi abdominale dans une veine ombilicale du cordon. Le résultat est obtenu beaucoup plus rapidement (en 5 jours). Outre le caryotype, il permet de dépister les maladies de l’hémoglobine, les hémophilies, d’évaluer l’anémie avant transfusion in utero, la thrombopénie avant transfusion de plaquettes, de rechercher la rubéole, le toxoplasmose, la varicelle, le Cytomégalovirus.

EN PRATIQUE : LES VITAMINES ET OLIGOÉLÉMENTS

AU COMPTOIR : « Dois-je prendre des vitamines ? »

« J’ai lu qu’il fallait prendre certaines vitamines même avant la grossesse. Est-ce vraiment nécessaire ? »

Votre réponse

« L’hiver, l’alimentation est moins riche en vitamines et en oligoéléments. Vous pouvez présenter des carences en acide folique, en vitamines B6 ou en fer. Il existe des compléments alimentaires spécifiques. La prise d’acide folique peut dans certains cas être nécessaire un mois avant la grossesse.

Parlez-en à votre médecin. »

Les folates

Les folates jouent un rôle dans le développement embryonnaire et foetal en intervenant dans la synthèse des acides nucléiques. La carence augmente le risque de prématurité, de retard de croissance intra-utérin, et surtout d’anomalie de fermeture du tube neural : spina bifida (voir p. 7).

Les apports recommandés sont de 400 µg/j. Un tiers des femmes ont un taux de folates trop bas dès le début de la grossesse.

Qui supplémenter ?

Des recommandations nationales existent. Elles permettent de réduire le risque d’anomalie de fermeture du tube neural de 60 à 75 %.

Chez la femme à risque

En cas d’antécédent d’anomalie de fermeture du tube neural, de fente labiale ou de prise de médicaments antiépileptiques, une supplémentation de 5 mg/j est conseillée en période périconceptionnelle (1 mois avant la conception et deux premiers mois de la grossesse).

Sans antécédents spécifiques

Une supplémentation à la dose de 0,4 mg/j est conseillée un mois avant et deux mois après la conception.

De façon générale

Conseiller aux femmes en âge de procréer ou enceintes de manger des aliments riches en folates.

Le fer

Les besoins en fer augmentent de 1 à 2,5 mg/j au début de la grossesse jusqu’à 6,5 mg/j au dernier trimestre.

L’alimentation apporte 10 mg/j dont la moitié est absorbée. Un pourcentage important de femmes en âge de procréer ont des réserves quasi inexistantes, et 10 à 30 % des femmes enceintes ont une anémie. En début de grossesse, une anémie ferriprive augmente le risque de prématurité et d’hypotrophie foetale.

Qui supplémenter ?

Deux attitudes sont possibles pour le médecin :

– La supplémentation de façon ciblée, qui s’adresse aux femmes à risque élevé d’anémie : adolescentes, grossesses rapprochées ou multiples, végétarisme, milieux défavorisés, femmes ayant porté un stérilet. Sont également concernées les femmes anémiques après un dépistage en début de grossesse.

– La supplémentation systématique dès le début de la grossesse ou à partir du troisième trimestre par 30 à 50 mg/j de fer élément.

Eviter la consommation concomitante de pain complet, céréales, thé qui diminuent l’absorption du fer.

Le calcium

Environ 30 grammes de calcium sont accumulés par le foetus au cours de son développement. Des apports de 1 000 à 1 200 mg/j sont recommandés.

Qui supplémenter ?

La supplémentation médicamenteuse peut être nécessaire chez l’adolescente et chez les femmes ne consommant ni lait ni produits laitiers.

Vitamine D

La constitution de réserves foetales suffisantes en vitamine D est effectuée au dépens de la mère. Les réserves maternelles s’amenuisent, et la carence en vitamine D est fréquente en fin de grossesse surtout en hiver et au début du printemps même dans les zones ensoleillées.

La fréquence des hypocalcémies néonatales est en relation avec le mauvais statut vitaminique de la mère.

Qui supplémenter ?

Toutes les femmes peuvent bénéficier d’une supplémentation en vitamine D. Trois schémas sont possibles : 400 UI par jour pendant toute la grossesse, 1 000 UI/jour au dernier trimestre, ou 100 000 UI en dose unique au 7e mois.

En aucun cas la vitamine D ne doit être absorbée en excès. Une hypercalcémie peut être responsable chez le foetus de malformations faciales (strabisme, troubles de la dentition…), de troubles cardiovasculaires (sténose aortique), d’un retard pondéral et intellectuel et de troubles du tractus urogénital.

Magnésium

Sa carence peut entraîner la survenue de crampes.

Qui supplémenter ?

Une supplémentation est envisagée spécifiquement chez les femmes souffrant de crampes.

Vitamines B6 et B9

La prise prolongée d’oestroprogestatifs crée une carence relative en vitamines du groupe B : B6 et B9.

Qui supplémenter ?

La supplémentation s’adresse aux femmes ayant été sous pilule pendant plus de six mois. Les carences doivent être compensées avant la conception.

POUR APPROFONDIR : Le spina bifida : une malformation fréquente

ASPECT CLINIQUE

Le spina bifida ou dysraphie est une imperfection de la colonne vertébrale : une ou plusieurs vertèbres ne se sont pas formées correctement. Un espace laisse passer la moelle épinière et les méninges.

Ces anomalies de fermeture du tube neural se constituent lors de la 3e ou 4e semaine de la grossesse. Elles touchent chaque année 500 à 700 enfants (5 % des grossesses en France, dont beaucoup entraînent un avortement spontané).

Facteurs favorisants

Une fièvre en début de grossesse, la prise de certains médicaments antiépileptiques (acide valproïque), des antécédents familiaux de spina bifida et une carence en folates sont les principaux facteurs de risque.

Aspects cliniques

– Avant la naissance

Dès la 18e semaine, l’échographie permet de déceler une anomalie de fermeture du canal rachidien. Des éléments d’orientation peuvent guider : une hydrocéphalie débutante, des anomalies des pieds, la rareté des mouvements des membres inférieurs. La suspicion doit faire proposer des dosages d’alphafoetoprotéine et d’acétylcholinestérase dans le liquide amniotique pour confirmer le diagnostic.

– A la naissance

L’examen du dos permet de déceler la malformation : masse molle rougeâtre plus ou moins recouverte de peau ou ouverte à l’air libre faisant apparaître le tissu sous-jacent.

L’atteinte dorsale entraîne une paraplégie complète, des membres flasques, une scoliose importante, une marche impossible.

L’atteinte lombaire entraîne une atteinte asymétrique avec haut risque de luxation de hanche avec marche appareillée de rééducation.

L’atteinte sacrée donne peu ou pas de troubles orthopédiques. La marche est possible avec un appareillage léger.

EN PRATIQUE : LES MALADIES CONTAGIEUSES

AU COMPTOIR : « Je suis enceinte et j’ai rendu visite à une amie atteinte d’un zona »

« Je suis allée passer le week-end chez une amie et, dimanche, elle a déclaré un zona. Je suis enceinte de 2 mois. On m’a dit que c’était le même virus que la varicelle mais je n’ai jamais eu ni varicelle ni zona. Y a-t-il un risque ? »

Votre réponse

« On ne peut pas attraper un zona, par contre le virus responsable du zona peut provoquer une varicelle chez vous si vous n’êtes pas immunisée. Le risque est minime car seul le contact direct avec les vésicules est contagieux, mais il faut contacter rapidement votre gynécologue car la varicelle peut être grave pendant la grossesse. »

Les maladies à éviter

Varicelle

– Les risques

Durant les cinq premiers mois de grossesse, la varicelle peut entraîner des malformations foetales dans 2 à 3 % des cas : hypoplasie des membres, anomalies oculaires ou retard psychomoteur. La surveillance échographique doit être renforcée. En présence d’anomalies neurologiques et de rétraction des membres, le virus est recherché dans le liquide amniotique.

Mais c’est surtout en fin de grossesse que la varicelle peut être grave pour le nouveau-né. Si le contage a lieu moins de 5 jours avant la naissance, le nouveau-né peut faire une forme grave disséminée entre le 6e et le 10e jour de vie, avec atteinte pluriviscérale ou neurologique.

– La prise en charge

Un traitement par immunoglobulines polyvalentes doit être instauré chez la mère dès le contage. Si la varicelle se déclare avant l’accouchement, les immunoglobulines sont associées à l’aciclovir intraveineux chez la mère. Le même traitement est instauré chez le nouveau-né dès la naissance, accompagné d’une surveillance sérologique mais surtout clinique avec un examen ophtalmologique et cardiologique.

– La prévention

Eviter tout contact avec les personnes atteintes de varicelle ou de zona.

Rubéole

– Les risques

Plus l’infection est précoce, plus le risque de malformation est élevé : atteinte du coeur, de l’oeil et de l’oreille interne en cas de primo-infection pendant les 11 premières semaines, surdité chez un tiers des enfants si l’atteinte survient entre 12 et 16 semaines d’aménorrhée. Au-delà, l’enfant peut être atteint de rubéole congénitale qui peut provoquer une atteinte hématologique (anémie, thrombopénie), un retard de croissance intra-utérin, une hépatomégalie, une encéphalite, des anomalies osseuses, voire la mort in utero.

– La prise en charge

Si la notion de contact avec une personne contagieuse est connue, des injections de gammaglobulines spécifiques sont pratiquées. Si l’infection est survenue avant 16 semaines d’aménorrhée, l’interruption de grossesse est envisagée.

– La prévention

Elle est capitale et repose sur la vaccination. Lorsque celle-ci est réalisée chez la femme adulte, une contraception efficace pendant 3 mois est recommandée. Toutefois, lorsqu’une femme enceinte a été vaccinée peu avant ou au cours de la grossesse, il faut la rassurer. La vaccination dans les trois mois précédant la grossesse ou en cas de grossesse ne justifie pas un avortement thérapeutique, aucun cas d’anomalie foetale n’ayant jamais été décrit après vaccination.

Herpès génital

– Les risques

L’herpès peut être transmis lors de l’accouchement, d’autant plus qu’il s’agit chez la mère d’une primo-infection herpétique. L’herpès néonatal est rare mais grave. Deux tableaux différents peuvent se présenter : la méningoencéphalite avec décès ou séquelles neurologiques chez pratiquement tous les bébés en l’absence de traitement, ou la forme disséminée ayant le même pronostic sans traitement.

– La prise en charge

En cas d’antécédent personnel ou conjugal, la recherche du virus par culture cellulaire ou recherche d’antigènes herpétiques est hebdomadaire à partir de la 34e semaine. La césarienne est envisagée chez les femmes présentant des lésions cliniques d’herpès ou une primo-infection herpétique en début de travail ou dans les jours précédents.

– La prévention

Les rapports sexuels non protégés avec un conjoint ayant des antécédents d’herpès génital, surtout dans les 6 semaines précédant l’accouchement, sont à éviter.

Cytomégalovirus

– Les risques

C’est une des infections virales les plus graves pour le foetus. La plupart du temps elle passe inaperçue chez la mère. En cas de primo-infection, 30 à 50 % des enfants sont infectés, dont un tiers en décède. La presque totalité des enfants survivants présente des séquelles graves (microcéphalie, déficits auditifs ou visuels…).

– La prise en charge

Aucune thérapeutique n’est à l’heure actuelle possible. Un avortement thérapeutique peut être envisagé.

– La prévention

Des mesures de protection peuvent être conseillées. Un tiers des enfants en bas âge sont porteurs du virus. La transmission se fait par les larmes, les sécrétions buccales, nasales, les urines. Si la femme enceinte est au contact d’enfants en bas âge, il faut lui conseiller de :

– se laver les mains avant et après avoir changé bébé,

– jeter les couches souillées d’urine rapidement,

– laver le pot de l’enfant tous les jours à l’eau bouillante ou avec un désinfectant, en portant des gants,

– ne pas goûter les repas de l’enfant avec sa cuillère,

– ne pas goûter les biberons,

– ne pas embrasser bébé sur la bouche.

POUR APPROFONDIR : Les maladies préexistant avant la grossesse

La grossesse est rarement contre-indiquée en cas de pathologie chronique connue avant la conception, mais des aménagements thérapeutiques et un suivi particulier sont nécessaires.

Diabète

Le diabète insulinodépendant doit être soigneusement équilibré avant la mise en route d’une grossesse, pour diminuer le risque de malformation foetale. La surveillance est très stricte : régime adapté, 6 à 8 glycémies capillaires par jour, échographie précoce…

En cas de diabète non insulinodépendant, un passage à l’insuline est instauré pendant la grossesse et l’allaitement si le régime seul ne peut pas normaliser la glycémie.

Hépatite B

La grossesse ne modifie pas l’évolution de la maladie. Le risque de transmission se situe au cours du 3e trimestre et lors de l’accouchement.

Les conséquences sur le foetus dépendent de la sévérité de la maladie chez la mère : risque d’accouchement prématuré, de mort foetale in utero. L’hépatite aiguë néonatale est exceptionnelle mais très grave.

Le dépistage avant le 8e mois permet de mettre en oeuvre des mesures préventives : administration de gammaglobulines immunes anti-HBs et vaccination dès la naissance.

Sclérose en plaques

Ce n’est pas une contre-indication à la grossesse. Une rémission est généralement observée. Dans les cas évolués, une aggravation est à prévoir après l’accouchement. Le repos doit être organisé. Avant la conception, les traitements sont réévalués ou interrompus : corticoïdes et azathioprine sont utilisés en cas de nécessité absolue (la surveillance hématologique doit être stricte).

Cancer du sein

Ce n’est pas une contre-indication chez la femme antérieurement traitée pour une tumeur de bon pronostic (c’est-à-dire sans métastase ganglionnaire).

Toutefois, un délai de 2 ans est nécessaire entre le traitement et la grossesse (5 ans s’il existe des métastases ganglionnaires).

Sida

Chez les femmes asymptomatiques, la grossesse n’aggrave pas l’évolution de la maladie. Le taux de contamination maternofoetale est de 25 à 30 %. Elle se fait au cours du 3e trimestre ou lors de l’accouchement. Le diagnostic in utero est impossible. 75 % des enfants contaminés décèdent avant 2 ans.

Chez les femmes symptomatiques, la grossesse est fortement déconseillée car elle constitue un facteur aggravant : évolution mortelle ou forme évolutive grave en fin de grossesse ou en post-partum (septicémie listérienne, pneumopathie à Pneumocystis carinii, tuberculose aiguë, toxoplasmose).

EN PRATIQUE : L’HYPERTENSION GRAVIDIQUE

AU COMPTOIR : « Ma tension est montée à 16/10 depuis hier »

ATTITUDE FACE À UNE HTA

« Je viens de prendre ma tension. J’ai 16/10 et de terribles maux de tête. C’était déjà le cas hier. Je dois accoucher dans deux mois. Que dois-je faire ? »

Votre réponse

« Une tension supérieure à 14/9 n’est pas normale, surtout en fin de grossesse. Il faut aller consulter votre gynécologue à l’hôpital immédiatement. »

Les chiffres

La tension artérielle est normalement diminuée à 100/60 mmHg dès le début de la grossesse. L’hypertension artérielle de la grossesse est définie par une pression artérielle supérieure ou égale à 140/90 mmHg constatée à deux reprises, à au moins six heures d’intervalle. L’hypertension touche 10 % des femmes enceintes.

L’HTA essentielle

Elle préexiste avant la grossesse mais peut n’être découverte qu’à l’occasion de celle-ci. Le traitement est habituellement poursuivi. Du fait de la diminution physiologique de la pression artérielle, les traitements sont parfois arrêtés ou réduits sous surveillance médicale stricte. La surveillance de la mère doit être rapprochée tous les 15 jours.

La prééclampsie

Dans la moitié des cas, l’HTA est d’origine placentaire. L’organisme maternel cherche à compenser une mauvaise oxygénation du placenta pour protéger le foetus. Cette HTA est grave car elle traduit une maladie générale : la prééclampsie. Non traitée, elle peut conduire à une crise d’éclampsie (convulsions suivies d’un état comateux), à une hypotrophie foetale ou à la mort foetale in utero. La prééclampsie associe une protéinurie à l’hypertension. La recherche d’une albuminurie peut être faite par la patiente elle-même tous les 8 jours puis tous les jours.

– La prise en charge

Le problème n’est plus de traiter l’hypertension (qui n’est qu’un signe clinique) mais d’éviter les complications de fin de grossesse. Le traitement est instauré si la tension dépasse 160/90.

Le repos en décubitus latéral gauche est de rigueur.

A surveiller : prise de poids brutale, apparition d’oedèmes au niveau des mains et du visage souvent associés à la prééclampsie.

– Les signes d’urgence

La patiente doit consulter en urgence en cas de céphalées, troubles visuels ou auditifs, douleurs de l’épigastre ou de l’hypocondre droit, vomissements, ou de protéinurie.

POUR APPROFONDIR : Quel antihypertenseur pendant la grossesse ?

Le traitement ne doit jamais abaisser la pression artérielle en dessous de 120/75 en raison du risque de réduction du flux de perfusion placentaire préjudiciable au développement foetal.

Les choix possibles

– L’alphaméthyldopa (Aldomet)

Son innocuité est reconnue chez la mère et le foetus. Il est contre-indiqué en cas d’antécédent de dépression. Effets indésirables : somnolence, risque d’anémie hémolytique.

– Les bêtabloquants

Tous peuvent être utilisés. Le nouveau-né peut présenter des effets indésirables : hypoglycémie, bradycardie à surveiller à la naissance.

– Les antagonistes calciques

La nifédipine est contre-indiquée au cours du premier trimestre. La voie sublinguale est à éviter car la tension chute trop brutalement.

– La dihydralazine

Elle est réservée au formes sévères d’hypertension du fait de ses effets secondaires gênants : céphalées, tachycardies.

Contre-indications

– Les diurétiques ne doivent pas être employés car la grossesse s’accompagne déjà d’une hypovolémie.

– Les IEC sont contre-indiqués.

COMMUNIQUEZ ! LE SUIVI DE LA FEMME ENCEINTE

DES IDÉES DE VITRINES : Neuf mois pour une nouvelle vie

Aujourd’hui, la grossesse est rythmée par les échographies qui, souvent, rassurent mais, parfois, inquiètent la future mère. La grossesse s’« instrumentalise », comme bon nombre de moments importants de notre vie. Il est bon de montrer que la pharmacie est aussi un lieu où parler de ses inquiétudes de future maman.

LA CONCEPTION EN IMAGES

La vitrine-frise

Choisissez comme slogan une variation sur le thème des neuf mois : « Neuf mois qui changent tout… », « Neuf mois pour une nouvelle vie », « Neuf mois pour devenir »…

Le fond de la vitrine est occupé par un triptyque que vous pouvez facilement construire à partir de trois anciens panneaux-vitrines recouverts de papier peint aux motifs bleus ou roses évoquant le futur bébé. Sur toute la largeur de ce triptyque court une frise représentant un train. Chaque wagon correspond à un mois de la grossesse et reprend l’évolution du bébé mois par mois. Les repères suivants sont ainsi indiqués :

1 mois (1 cm, 1,5 g) ; 2 mois (7,5 cm, 20 g) ; 3 mois (14 cm, 110 g) ; 4 mois (20 cm, 250 g) ; 5 mois (26 cm, 500 g) ; 6 mois (33 cm, 850 g) ; 7 mois (37 cm, 1,5 kg) ; 8 mois (43 cm, 2,3 kg), 9 mois (50 cm, 3 kg).

Chaque trimestre est surmonté d’une pensée du futur bébé. Première échographie :« Mon coeur bat » ; 2e échographie : « Je suis une fille » ; et 3e échographie : « J’arrive bientôt ! ».

Sur le devant de la scène, des supports permettent de pré- senter les produits : suppléments vitaminiques de la grossesse, crèmes antivergetures… tout en donnant quelques conseils : « Attention, même les médicaments les plus anodins peuvent être contre-indiqués » et « N’attendez pas l’apparition des premières vergetures pour les traiter ». Un baigneur dans un couffin ou des peluches complètent le tableau.

Les cubes qui s’empilent

La vitrine peut également être conçue sous la forme d’un jeu de construction évoquant les neuf mois de la grossesse. Placez à gauche un premier cube de petite taille surmonté d’un test de grossesse, puis à sa droite deux cubes surmontés de la première échographie (photocopie d’une première échographie de grossesse collée sur un support cartonné).

De proche en proche, construisez ainsi des tours qui porteront la deuxième échographie, les analyses biologiques… jusqu’au baigneur suggérant un nouveau-né. Entre chaque empilement, n’hésitez pas à placer les boîtes de suppléments vitaminiques ou les crèmes antivergetures.

DES CONSEILS POUR VOTRE RAYON : Associez rayon grossesse et rayon bébé

Le lieu d’un linéaire consacré à la grossesse est en face ou à côté du rayon bébé. La synergie d’achat est évidente.

L’intitulé de votre linéaire peut être : « Grossesse = Prévention », puis se détailler comme suit :

– Prévention des vergetures (crèmes antivergetures).

– Prévention des jambes lourdes (gel jambes lourdes, veinotoniques, phytothérapie).

– Prévention de la sécheresse de la peau (crème hydratante).

– Prévention du masque de grossesse (écrans solaires).

Associé à chacun de ces éléments, un conseil peut être mis en exergue. Par exemple :

-#gt; Prévention des vergetures

Les vergetures sont dues à une désorganisation souvent irréparable des fibres de soutien de la peau. Traiter les vergetures, c’est avant tout les prévenir !

Notre conseil : utilisez une crème antivergetures, en massant tous les jours les zones à risque dès les premiers mois.

Ou encore :

-#gt; Prévention des jambes lourdes

Lors de la grossesse, votre circulation sanguine doit s’adapter à un surcroît de « travail » dû au poids du bébé.

Notre conseil : buvez un litre et demi d’eau par jour, évitez les bains chauds, préférez des douches froides sur les jambes.

LES MOTS POUR CONVAINCRE : Sachez rassurer la femme enceinte

La grossesse est une période d’attente chargée de stress et d’émotions très fortes. Au-delà de la réponse « technique » à une question posée par la future maman, il faut savoir être à l’écoute des craintes plus ou moins exprimées et faire savoir qu’après la naissance vous resterez un interlocuteur privilégié pour aborder tous ses petits soucis de jeune maman (allaitement, alimentation, premières maladies…).

Les mots à ne pas dire

Un premier exercice périlleux consiste, à l’occasion d’un conseil quel qu’il soit, à demander à une cliente si elle est enceinte sans pour autant paraître indiscret ou préjuger de son tour de taille, qui peut n’avoir aucun rapport avec une grossesse ! Un « Etes-vous enceinte ? » peut vexer et entraîner alors un « Non, pourquoi ? » qui n’augure pas d’une suite sereine de l’entretien. Essayez donc la méthode de la globalisation, c’est-à-dire : « Souffrez-vous de pathologie particulière… Etes-vous enceinte ? » Cette question intègre le fait d’être enceinte dans un souci de vérification plus large et dès lors tout à fait légitime.

L’écoute active

Ne vous est-il jamais arrivé de dire ou de penser qu’une personne savait particulièrement bien écouter ? A quoi tient ce sentiment d’« écoute active » ?

Votre gestuelle parle de votre ressenti de la parole de l’autre. Que penseriez-vous d’une personne qui vous tourne le dos ou qui regarde ailleurs lorsque vous lui parlez ? Bien que moins évidents, d’autres comportements peuvent démontrer votre inattention à la parole de l’autre, ou votre incompréhension voire, quelquefois, votre trouble. Par exemple, mettre la main devant la bouche exprime votre doute, comme si vous vouliez éviter de parler, ou encore poser une joue sur votre poing à demi fermé exprime bien évidemment du désintérêt.

Par contre, il existe des signes qui démontrent votre attention à l’autre. La position de trois quarts facilite le contact et l’échange parce qu’elle est plus dynamique.

Des mains qui parlent pour vous

Lorsque vous parlez, vos mains peuvent être vos meilleures alliées comme vos pires ennemis. C’est ainsi qu’il faut éviter les gestes qui vont vers le bas ou encore ceux qui ramènent à vous, ou les gestes parasites qui, au lieu de souligner ce que vous dites, dispersent l’attention de votre interlocuteur. Sachez utiliser tous les gestes qui vont vers le haut.

Il existe aussi des gestes d’ouverture, qui ont en commun de montrer à votre interlocuteur la paume de la main, comme pour montrer que vous n’avez rien à cacher et que vous ne craignez pas le dialogue.

DOCUMENTEZ-VOUS

ASSOCIATIONS

Association Spina bifida

Tél. : 08 00 21 21 05

http://orphanet.infobiogen.fr/associations/SPINA/SPINA.html

L’association Spina bifida regroupe familles et sympathisants des malades atteints de cette anomalie de fermeture du tube neural. Elle souhaite informer sur le handicap en éditant une lettre et une douzaine de guides, en créant un réseau d’entraide pour les parents confrontés au spina bifida et en sensibilisant les pouvoirs publics à ce handicap.

Le site de l’association expose les causes, les mécanismes d’apparition et les conséquences de la maladie.

INTERNET

Femiweb

http://www.femiweb.com

Sur ce site réalisé par des praticiens, les femmes enceintes pourront consulter le « petit livre » des maux de la grossesse et le « petit livre » de l’échographie. Elles y retrouveront les examens et leur déroulement.

Gyneweb

http://www.gyneweb.fr

Ce site, rédigé par des médecins spécialistes, passe en revue toute la santé au féminin : contraception, grossesse, ménopause… Les fiches pratiques sont claires et précises. De très nombreux sujets y sont traités : diagnostic de la grossesse, examens, échographie, grossesse normale, fausse couche, pathologies de la grossesse, alimentation, supplémentation, vaccinations, voyage…

Portail francophone sur la trisomie

http://www.trisomie.org

Le site a été réalisé à partir de la brochure « Trisomie 21, syndrome de Down » publiée par l’Association de parents d’enfants trisomiques 21 en Belgique. Il permet de mieux comprendre ce qu’est la trisomie 21, les anomalies génétiques responsables, et de connaître la fréquence et l’épidémiologie de ce syndrome. L’hypotonie, l’intelligence, le langage sont traités de façon claire et précise.

LIVRES

Prendre en charge et traiter une femme enceinte

Sous la direction de Catherine Tchobroutsky et Jean-François Oury,

Editions Arnette Blackwell

Ce livre s’adresse en priorité aux médecins et aux sages-femmes, mais il permet au pharmacien de mieux comprendre le suivi des femmes enceintes. Préconception, diagnostic anténatal, première consultation, examens sont largement détaillés. L’ouvrage aborde également les troubles fonctionnels mineurs de la grossesse et toutes ses grandes pathologies.

L’alimentation de la femme enceinte Recommandations et conseils pratiques

CERIN (Centre de recherche et d’information nutritionnelle)

Tél. : 01 49 70 72 20, e-mail : presse@cerin.org

Un livret très complet où sont abordés les grands principes d’une alimentation équilibrée, les compléments alimentaires à apporter, les situations à risque (toxi-infections alimentaires, alcool, tabac, café, végétarisme, adolescence), les questions des patientes…