La lutte contre la fraude s’intensifie

C’est un vaste trafic qui a été mis au jour par l’Assurance maladie et révélé par Le Parisien. Des médicaments achetés en France et remboursés par la Sécurité sociale sont ensuite revendus dans des pays d’Asie du Sud-Est, d’Europe et d’Afrique. Un préjudice pour la Sécurité sociale estimé à 20 millions d’euros pour 2006 – et l’on ne sait pas quand ce trafic a débuté…

Les escroqueries se sont déroulées dans une vingtaine de départements dont tous ceux d’Ile-de-France. Plusieurs produits seraient impliqués, principalement le Lexomil, le Clamoxyl et le Cytotec. L’un des fraudeurs a ainsi réussi à se faire prescrire 891 boîtes de cet antiulcéreux, utilisé comme abortif dans les pays du Sud, auprès de cinq médecins différents, puis les a achetées dans… 191 officines. Un autre a pu se procurer des centaines de boîtes de Lexomil auprès de 39 médecins et 59 officines.

Création d’un comité national contre les fraudes.

Plus de 100 médecins sont déjà visés par l’enquête de la CNAM et de la police. « Ils sont soupçonnés d’avoir rédigé des ordonnances qui ne correspondaient absolument pas aux pathologies de leurs patients, avance Le Parisien. Des soupçons de corruption pèsent sur certains d’entre eux. »

La complicité éventuelle d’officines n’a pas été démontrée pour le moment. Cette affaire spectaculaire remet en lumière la lutte contre la fraude à laquelle la CNAM attache beaucoup d’importance ces dernières années. Elle devrait, selon elle, permettre pas moins de 100 millions d’euros d’économies en 2006. La CNAM assure qu’elle va faire le bilan de sa chasse à la fraude à la fin de l’année, mais déjà le ministre de la Santé a décidé d’amplifier le mouvement. Il vient d’annoncer « un renforcement des contrôles à tous les niveaux » et la création d’un « comité national de lutte contre les fraudes » dont le décret de création, en préparation, devrait être publié « dans les prochains jours » au Journal officiel. Ce comité fonctionnera grâce à la mise en commun des moyens de l’Assurance maladie, des caisses d’allocations familiales et de l’administration des fraudes. Il sera chargé de vérifier à la fois les abus concernant la branche maladie, ceux relatifs à la CMU, à la carte Vitale et aux prestations des caisses d’allocations familiales.

Les pharmaciens seront contrôlés.

Les pharmaciens n’échapperont pas à ces contrôles renforcés. Ventes fictives de médicaments (passés plusieurs fois sous la douchette), utilisations frauduleuses de cartes Vitale (avec la complicité des patients), délivrance de produits non remboursables facturés comme s’ils l’étaient (délivrance de coton mais facturation d’antibiotiques)… Pour ce type de délits, les coupables risquent, outre le remboursement des indus, des sanctions financières (lire encadré ci-dessous). Selon la CNAM, la lutte contre les pratiques frauduleuses de certains pharmaciens devrait lui permettre dix millions d’euros d’économies cette année.

Les sanctions financières encourues par les professionnels de santé

Le montant des amendes est fixé en proportion du préjudice financier subi ou encouru par la caisse. Il est doublé en cas de récidive et s’ajoute au remboursement de l’indu.

– De 75 à 500 Euro(s) quand l’indu oscille entre 0 et 500 Euro(s).

– De 125 à 1 000 Euro(s) quand l’indu se situe entre 500 et 2 000 Euro(s).

– De 500 à 5 032 Euro(s) pour les indus supérieurs à 2 000 Euro(s).

A retenir

20 millions d’euros : c’est le préjudice qu’a subi en 2006 la Sécurité sociale à la suite d’un vaste trafic de médicaments.

100 millions d’euros : ce sont les économies attendues en 2006 par la CNAM de la lutte contre toutes les fraudes de médicaments.

10 millions d’euros : économies attendues cette année de la lutte contre les pratiques frauduleuses de certains pharmaciens.