Intoxications environnementales

EN PRATIQUE : LE MONOXYDE DE CARBONE

AU COMPTOIR : « Ma fille souffre de maux de tête persistants accompagnés de nausées »

« Ma fille ne supporte pas bien son nouveau mode de vie : elle s’est installée dans une petite chambre de bonne pour mieux travailler ses examens, mais dès qu’elle s’y trouve, elle a mal à la tête et envie de vomir, alors que quand elle vient à la maison, tout va bien ! »

Votre réponse

« Les symptômes que vous me décrivez ressemblent fort à ceux d’une intoxication au monoxyde de carbone. Les logements avec un système de chauffage vétuste peuvent présenter ce risque, surtout si votre fille a calfeutré les aérations pour avoir moins froid. Il faut qu’elle aille consulter un médecin rapidement. »

Sources d’intoxication

Le monoxyde de carbone (CO) est un gaz qui se forme lors de la combustion incomplète d’une énergie inflammable. Incolore, inodore, sans saveur, le monoxyde de carbone représente un risque domestique grave. Dans une majorité des cas, les accidents ont une des origines suivantes :

-#gt; Un appareil encrassé ou mal réglé : chaudière, chauffage d’appoint, chauffe-eau, cheminée. Par une mauvaise évacuation, les produits de combustion refoulent à l’intérieur du logement.

-#gt; Une mauvaise aération (pièces calfeutrées, sorties d’air bouchées).

-#gt; La vétusté des appareils et leur mauvaise utilisation.

-#gt; L’incompatibilité de différentes installations présentes dans un même logement.

Les chaudières, les chauffe-eau, les inserts de cheminées, les poêles, les chauffages mobiles d’appoint, les cuisinières, les moteurs automobiles sont des sources de CO.

Symptômes

– Intoxication aiguë

Elle est consécutive à une exposition soudaine à de fortes doses de monoxyde de carbone. Elle se manifeste par des maux de tête, des nausées, des vertiges, des vomissements, des troubles sensoriels (vision, odorat, goût). Puis, une impotence musculaire, des troubles du rythme cardiaque, une perte de connaissance et un coma peuvent survenir très rapidement. L’intoxication au monoxyde de carbone est la première cause de décès par intoxication en France.

– L’intoxication chronique est consécutive à une exposition prolongée à de faibles concentrations de monoxyde de carbone. Elle se manifeste par des maux de tête, une fatigue importante et inexpliquée, des insomnies, des troubles de la mémoire, un état de dépression. L’état du sujet s’améliore lorsqu’il est à l’extérieur de son logement. Cette intoxication peut néanmoins survenir dans l’environnement extérieur (zones urbaines particulièrement exposées à la pollution automobile).

Diagnostic

– Les signes cliniques ne sont pas spécifiques. On a décrit le monoxyde de carbone comme le « grand imitateur ». En effet, les intoxications peuvent donner lieu à de faux diagnostics (grippe, gastroentérites, etc.) et les symptômes sont très variables d’un individu à l’autre. Souvent, le jeune enfant est le premier intoxiqué car il respire plus vite que l’adulte. Un animal réagira également plus rapidement.

Isolément, les signes cliniques ne permettent pas d’affirmer le diagnostic. Ils ne peuvent qu’éveiller une suspicion et inciter le médecin à rechercher d’autres éléments de diagnostic.

– Les critères biologiques

-#gt; Le dosage sanguin de la carboxyhémoglobine (HbCO) permet d’affirmer le diagnostic. Ce critère doit être interprété en fonction des habitudes tabagiques du sujet. Un non-fumeur a un taux d’HbCO inférieur à 5 %, tandis qu’un fumeur peut avoir un taux de 10 %. Au-dessus de 10 %, l’intoxication est certaine.

-#gt; Le dosage du monoxyde de carbone dans l’air expiré est également un moyen d’estimer le taux de carboxyhémoglobine dans le sang. Cette mesure a l’avantage d’être facilement et rapidement obtenue, à condition que le patient soit conscient.

– Le critère métrologique

Il s’agit de la mesure du monoxyde de carbone dans l’atmosphère qui confirme ou infirme l’existence d’une source de CO. Cette mesure est exprimée en parties par millions (ppm ou ml/m3). La DDASS du Bas-Rhin propose de retenir les seuils suivants pour la concentration de CO :

– si #gt; 10 ppm : danger existant mais non immédiat ;

– si comprise entre 30 et 100 ppm : danger immédiat ;

– si #gt; 100 ppm : évacuation du logement.

Traitement

Le traitement repose sur l’oxygénothérapie (normobare ou hyperbare). En administrant au sujet intoxiqué de grandes quantités d’oxygène, le monoxyde de carbone est déplacé de ses sites de fixation sur l’hémoglobine qui peut à nouveau se lier à l’oxygène.

– L’oxygénothérapie normobare

Le patient est ventilé grâce à un masque à oxygène à fort débit. C’est une mesure de première urgence sur les lieux de l’intoxication.

– L’oxygénothérapie hyperbare

Le patient est placé dans une enceinte étanche pendant environ 90 minutes. La pression à l’intérieur du caisson est supérieure à la pression atmosphérique. L’oxygénothérapie hyperbare est mise en oeuvre si la victime a présenté une manifestation neurologique ou un trouble de la conscience.

C’est également un impératif chez la femme enceinte même si elle ne présente aucun trouble. Le foetus peut être atteint même si la mère ne présente aucun signe d’intoxication. L’oxygénothérapie hyperbare a pour but de prévenir le risque de mort foetale et d’atteinte du système nerveux central.

Prévention individuelle

Des conseils pratiques doivent être rappelés :

– veiller à l’entretien de la chaudière par un professionnel chaque année ;

– surveiller le bon état du conduit de cheminée. Les chauffe-eau non raccordés à un conduit d’évacuation sont interdits à la vente et à l’usage depuis 1996 ;

– vérifier que l’évacuation des fumées a lieu en dehors de l’immeuble ;

– ne jamais se chauffer avec des radiateurs de camping destinés à l’extérieur, ni en allumant le four de la cuisinière à gaz, porte ouverte ;

– ne pas boucher les orifices de ventilation ;

– n’utiliser le poêle à charbon que par grand froid ;

– la marque CE doit figurer sur les appareils neufs fonctionnant au gaz naturel ;

– nettoyer régulièrement les brûleurs des cuisinières à gaz : on doit voir une flamme bleue et courte dans chaque orifice ;

– il est interdit d’installer une hotte raccordée à l’extérieur dans une pièce où se trouve également un appareil raccordé à un conduit de fumée (risque d’inversion du tirage).

POUR APPROFONDIR : Le monoxyde de carbone se fixe sur l’hémoglobine

FIXATION DU MONOXYDE DE CARBONE SUR L’HÉMOGLOBINE

Le monoxyde de carbone (CO) est absorbé exclusivement par les voies respiratoires. Il diffuse à travers la membrane alvéolocapillaire comme l’oxygène et se dissout dans le plasma. Il pénètre dans les hématies (globules rouges) et entre en compétition avec l’oxygène pour se lier à l’hémoglobine, formant ainsi la carboxyhémoglobine. L’affinité du CO pour l’hémoglobine, 250 fois supérieure à l’oxygène, entraîne une diminution du transport de l’oxygène aux cellules de l’organisme. Ainsi l’intoxication au CO est responsable d’une hypoxie.

EN PRATIQUE : LE PLOMB

AU COMPTOIR : « Mon fils a mangé des écailles de peinture »

« Ce matin, j’ai retrouvé mon petit garçon de deux ans les lèvres barbouillées d’écailles de peinture. Il gratte le mur à côté de son lit et mâchouille les miettes qu’il détache. J’ai entendu dire que c’était mauvais pour la santé. Est-ce vrai ? »

Votre réponse

« Tout à fait. Si ce sont d’anciennes peintures, elles contiennent peut-être du plomb. Il faudrait alors envisager de refaire sa chambre car ces peintures sont nocives et particulièrement toxiques pour les enfants. »

En France, on s’intoxique par le plomb (saturnisme) davantage à cause du mode de vie que par le milieu professionnel, très protégé. Ce sont les enfants qui sont les plus exposés.

Sources d’intoxication

– L’habitat

Les peintures au plomb, interdites depuis 1948, sont toujours présentes (murs, huisseries) dans de nombreux logements anciens. Ces réservoirs de plomb deviennent toxiques en cas d’absorption, soit par voie digestive (écailles de peinture avalées par les enfants), soit par voie respiratoire (poussières inhalées).

– L’eau de distribution

A la source et à la sortie des usines de traitement, l’eau potable ne contient pas de plomb ou en quantités très faibles. Même si le sol est contaminé, le plomb est retenu dans les roches et les sédiments. Le plomb dans l’eau de distribution provient d’un phénomène de relargage, lié aux réseaux de canalisations en plomb. Différents facteurs aggravent ce phénomène :

-#gt; la déminéralisation de l’eau (moins l’eau est calcaire, plus elle est corrosive) ;

-#gt; la teneur en chlore ;

-#gt; le temps de stagnation de l’eau dans les canalisations ;

-#gt; leur longueur ;

-#gt; la température élevée de l’eau (la solubilité du plomb dans l’eau augmente avec la température).

La teneur limite en plomb de l’eau de boisson, à l’exclusion des eaux minérales naturelles, est actuellement fixée à 25 mg/l et sera abaissée à 10 mg/l en 2013. D’ici 2013, il faudra donc remplacer l’ensemble des canalisations en plomb car les mesures actuelles (notamment la décarbonation et la reminéralisation) ne permettront pas d’atteindre cette nouvelle valeur limite.

– L’air pollué

Avec la disparition de l’essence plombée depuis le 1er janvier 2000, la contamination atmosphérique a fortement chuté ces dernières années.

– L’alimentation

Le plomb dans les aliments provient de la pénétration dans les sols de la pollution atmosphérique, touchant principalement les végétaux. Depuis quelques années, elle tend à diminuer grâce à l’utilisation massive d’essence sans plomb et à la disparition des soudures au plomb des boîtes de conserve.

Signes cliniques

– Toxicité aiguë

L’intoxication aiguë est exceptionnelle. Elle est secondaire à une ingestion massive de plomb. Elle se manifeste par des vomissements accompagnés de diarrhées, un état de choc et d’hypothermie, une atteinte rénale pouvant conduire à un coma et à la mort.

– Toxicité chronique

L’intoxication chronique est insidieuse car le plomb s’accumule dans le squelette où il reste stocké très longtemps (demi-vie : vingt ans) avant d’être redistribué dans l’organisme.

Les signes cliniques sont peu spécifiques :

-#gt; troubles du comportement (irritabilité, baisse de tonus ou au contraire hyperactivité) et du sommeil ;

-#gt; baisse des performances cognitives (diminution de l’ouïe, retard mental) ;

-#gt; troubles digestifs (constipation, douleurs abdominales, vomissements…) ;

-#gt; pâleur liée à l’anémie.

Les enfants atteints de saturnisme ont des difficultés scolaires importantes voire invalidantes (illettrisme pour certains). Les dommages sont irréversibles.

Diagnostic

Le diagnostic est basé sur le dosage du plomb dans le sang total ou plombémie. Le seuil consensuel actuel de l’intoxication par le plomb chez l’enfant est de 0,50 mmol/l (100 mg/l). Cependant, une plombémie inférieure ne permet pas d’exclure une exposition au plomb.

Sujets à risque

– Enfants

Ils portent naturellement leurs doigts à la bouche et, au repos, ils inhalent trois fois plus d’air qu’un adulte. A exposition égale, l’organisme de l’enfant absorbe 50 % du plomb ingéré contre 5 à 7 % chez l’adulte. A imprégnation égale, les effets toxiques sont plus sévères chez les enfants.

– Femmes enceintes et allaitantes

Une femme exposée au plomb au cours de son enfance le stocke dans son squelette pendant de nombreuses années, constituant un réservoir. Au cours de la grossesse et de l’allaitement, le métabolisme osseux augmente et entraîne un relargage du plomb. Le plomb franchit la barrière placentaire et passe dans le lait maternel. Les enfants sont atteints dès la naissance.

Traitement

Le traitement repose toujours sur l’identification et la suppression de la source d’intoxication, associée ou non à l’utilisation de chélateurs (dimercaprol, acide éthylène-diaminotétra-acétique, acide dimercaptosuccinique) en milieu hospitalier. La chélation réduit le niveau de la plombémie mais ne permet pas de restaurer les fonctions cognitives déjà atteintes.

Prévention

– L’habitat

-#gt; S’assurer que les enfants n’ont pas accès à des peintures écaillées.

-#gt; Utiliser une serpillière humide pour nettoyer les sols et non le balai et l’aspirateur.

-#gt;Laver les mains des enfants avant chaque repas et leur couper les ongles, laver les jouets régulièrement.

– L’eau

Dans un immeuble dont les canalisations sont en plomb, quelques conseils hygiénodiététiques permettent de réduire fortement le risque d’intoxication.

-#gt; Faire couler l’eau froide du robinet une à deux minutes avant consommation si les canalisations sont en plomb.

-#gt; Eviter les adoucisseurs d’eau qui la rendent trop agressive.

-#gt; Ne pas utiliser l’eau chaude du robinet pour la préparation des aliments (cuisson des légumes, des pâtes…).

– L’alimentation

-#gt; Ne pas consommer de fruits et légumes du jardin si le sol est pollué par le plomb.

-#gt; Ne pas utiliser de vaisselle en céramique à usage décoratif et non pour un usage alimentaire.

-#gt; Prendre des repas réguliers : le jeûne augmente l’absorption du plomb.

POUR APPROFONDIR : L’AVIS DU SPÉCIALISTE

« L’urgence est de s’attaquer aux peintures des anciens logements »

L’intoxication au plomb par l’eau représente-t-elle un risque réel ?

L’eau ne provoque pas de saturnisme infantile. En France, c’est la peinture qui est responsable de l’intoxication. La céruse, qui a été largement utilisée avant 1948, se délite progressivement en quarante à cinquante ans ou lors de travaux. C’est le plomb des peintures qui est nocif. Le plomb éventuellement contenu dans l’eau n’intervient qu’en « bruit de fond ».

Que penser alors de la norme européenne qui prévoit d’abaisser la teneur en plomb dans l’eau à 10 mg/l d’ici 2013 ?

Cette question ouvre aujourd’hui un vaste débat en termes d’allocations de ressources. Certes, dans l’absolu, réduire la teneur en plomb de l’eau ne peut être qu’une bonne chose. Mais appliquer cette nouvelle norme entraînera des dépenses considérables, alors qu’aujourd’hui l’urgence est de s’attaquer aux peintures des logements contaminés. Parmi les immeubles construits avant 1948, un sur deux présente des taux de plomb supérieurs aux normes admises.

Quelles mesures sont aujourd’hui mises en oeuvre pour s’attaquer au plomb encore présent dans de nombreux logements ?

Les préfets peuvent imposer aux propriétaires de logements des travaux à la suite du repérage d’un cas de saturnisme chez un enfant mineur. Lors de la vente d’un logement construit avant 1949, les propriétaires doivent fournir un constat des risques d’exposition au plomb. A partir du 12 août 2008, cette mesure s’appliquera également aux baux de location. Et dans l’avenir, il serait judicieux que ce contrat concerne tous les lieux d’accueil des jeunes enfants : crèches, écoles, centres de loisirs, garderies, etc.

Le Dr Michel Berthier est chef du service de pédiatrie de l’hôpital de Poitiers, membre de la commission d’enquête sur la lutte contre le saturnisme de la Société française de pédiatrie

EN PRATIQUE : LE MERCURE

AU COMPTOIR : « Julie a cassé le thermomètre à mercure »

« Ma petite fille Julie, six ans, a cassé le thermomètre à mercure de sa grand-mère. Elle n’a rien avalé, mais les gouttes de mercure se sont dispersées sur la moquette de la chambre. Que dois-je faire ? »

Votre réponse

« Il faut éliminer le mercure répandu sur la moquette. Surtout, n’utilisez pas l’aspirateur pour cela ! Vous ramasserez les billes de mercure en les faisant glisser sur un carton et vous les mettrez dans un sac plastique fermé hermétiquement. Pas question de le jeter à la poubelle, vous le ramènerez à la pharmacie. »

Toxicité du mercure

– Mercure métallique ou inorganique

C’est le mercure contenu dans les thermomètres.

-#gt; Sous sa forme liquide, il n’est pas toxique. En cas d’ingestion accidentelle, le mercure est en principe directement éliminé dans les selles, sauf s’il est piégé dans l’appendice de l’appareil digestif, s’il passe dans l’arbre respiratoire ou si le transit intestinal n’est pas normal.

-#gt; En revanche, sous sa forme gazeuse, le mercure est toxique. Les vapeurs de mercure sont facilement absorbées par voie respiratoire. Une fois dans la circulation sanguine, le mercure est distribué dans les tissus. Les organes-cibles sont le système nerveux et les reins. Bien que liquide à température ambiante, le mercure métallique se caractérise par son extrême volatilité.

– Mercure organique

Les dérivés organiques du mercure (mercure lié à un ou plusieurs atomes de carbone) sont absorbés par voie orale. C’est le cas du méthylmercure. Il provient de la pollution de l’environnement. Le mercure métallique rejeté dans les égouts contamine les cours d’eau. Sous l’action de bactéries présentes dans les fonds marins, le mercure métallique se transforme en mercure organique, encore plus toxique. Puis il s’accumule dans la chaîne alimentaire : phytoplancton, zooplancton, mollusque, poisson.

Plus les poissons sont gros et vivent longtemps, plus ils emmagasinent du mercure. C’est le phénomène de bioaccumulation. La consommation de poisson contaminé est la principale source d’exposition au mercure organique.

Rapidement absorbé dans le tractus gastro-intestinal, le méthylmercure passe dans le compartiment sanguin puis il franchit facilement la barrière hématoencéphalique. Il passe également la barrière placentaire. Le méthylmercure est à la fois foetotoxique et tératogène.

Symptômes

– Intoxication aiguë au mercure métallique

C’est une intoxication grave associant fatigue, fièvre, troubles digestifs, atteinte pulmonaire hémorragique et encéphalopathie, souvent mortelle.

– Intoxication chronique au mercure métallique

-#gt; Le système nerveux est l’organe le plus atteint. Les sujets intoxiqués sont fatigués, ont des maux de tête, des troubles de l’humeur, de la mémoire et de la concentration. A un stade plus avancé, l’atteinte neurologique prend la forme d’une détérioration intellectuelle. On peut également observer une atteinte rénale et une stomatite.

-#gt; Cette intoxication chronique, également appelée hydrargyrisme, peut se rencontrer dans le milieu professionnel. L’hydrargyrisme est reconnu comme maladie professionnelle depuis 1919. Sont notamment exposés : les ouvriers travaillant dans les fabriques de piles, de tubes fluorescents, les fabricants d’amalgames dentaires et les dentistes, même si les cas déclarés dans le milieu dentaire sont exceptionnels.

– Intoxication au mercure organique

Les signes sont principalement neurologiques. Le méthylmercure est particulièrement toxique pour le système nerveux central en cours de développement (arriération mentale, lésions neurologiques irréversibles). Pour cette raison, les femmes enceintes et allaitantes et les enfants en bas âge constituent les populations les plus sensibles.

Traitement et prévention

– Le traitement

Il n’est pertinent que dans les intoxications aiguës. Il repose sur l’utilisation à l’hôpital d’un chélateur qui complexe le mercure et l’élimine. On utilise l’acide 2,3-dimercapto-1-propanesulfonique) et l’acide dimercaptosuccinique.

– La prévention

La principale intoxication, hors milieu professionnel, est liée au bris d’un thermomètre à mercure encore en circulation. En cas de bris accidentel, il faut :

-#gt; Collecter le mercure avec une feuille, un carton, un essuie-tout, un ruban adhésif…

-#gt; Placer le mercure dans un sac plastique ou une boîte fermés hermétiquement.

-#gt; Remettre le mercure à la pharmacie ou dans un établissement de soins.

– A ne pas faire :

-#gt; Passer l’aspirateur : le mercure serait vaporisé dans l’atmosphère et, à chaque nouvelle utilisation de l’aspirateur, diffuserait des vapeurs toxiques.

-#gt; Passer le balai : le mercure serait également vaporisé par agitation et dispersé dans l’ensemble de l’habitat.

-#gt; Jeter le mercure dans l’évier : le mercure s’accumulerait dans le siphon et le contact avec l’eau chaude émettrait des vapeurs.

POUR APPROFONDIR : L’AVIS DU SPÉCIALISTE

« Il faut éviter la pose d’amalgames dentaires chez la femme enceinte »

Le mercure des amalgames est-il relargué dans l’organisme ?

Un amalgame dentaire est un mélange de métaux en poudre (argent, étain, cuivre, zinc) et de mercure liquide. Le mercure est avant tout relargué dans la cavité buccale, sous forme de vapeurs, d’ions mercuriques et, notamment au cours de la mastication, de particules d’amalgame. Mieux vaut donc limiter la consommation excessive de chewing-gum.

On peut doser le mercure dans la salive et cette quantité est corrélée au nombre d’amalgames en bouche. D’autres facteurs interviennent, notamment l’état de corrosion de l’amalgame, la qualité de son polissage après la pose, les habitudes alimentaires (aliments ou boissons à réaction acide), la fréquence de la mastication.

Mais le mercure contenu dans la salive est un très mauvais marqueur car on ne peut pas en déduire la charge de l’organisme. La plus grande partie du mercure dégluti avec la salive n’est pas absorbé par voie digestive et ne pénètre donc pas dans l’organisme. Toutes voies d’absorption confondues, une personne ayant 8 amalgames en bouche absorbe moins de 5 µg de mercure par jour (la dose hebdomadaire tolérable est de 40 µg/jour, toutes sources de mercure confondues). Le dosage dans le plasma ou, mieux, dans l’urine reste le meilleur marqueur pour objectiver une exposition mercurielle.

Faut-il faire retirer les amalgames en bouche ?

Non. La suspicion d’intoxication mercurielle n’a pas été vérifiée, ni cliniquement, ni biologiquement, ni analytiquement. La dépose d’un amalgame n’est justifiée que si le patient présente une allergie de contact au mercure se manifestant par des lésions lichénoïdes en regard de l’obturation.

Existe-t-il des restrictions à leur utilisation pour les enfants et pour les femmes enceintes ?

Pour les enfants, l’amalgame reste le matériau de premier choix en cas de forte prévalence carieuse. En revanche, la pose ou la dépose d’amalgame, qui augmentent transitoirement et de façon modérée le mercure sanguin, doivent être évitées chez la femme enceinte car le mercure traverse la barrière placentaire, et également pendant la période d’allaitement en raison du passage dans le lait maternel. Toutefois, ce dernier reste modéré et ne remet pas en cause l’allaitement chez la femme porteuse d’amalgames.

(voir http://afssaps.sante.fr/htm/10/dentaire/sommaire/htm.)

Dr Joël Poupon, pharmacien biologiste à l’hôpital Lariboisière (Paris), est membre du groupe de travail sur les amalgames dentaires auprès de l’Afssaps

EN PRATIQUE : L’AMIANTE

AU COMPTOIR : « L’école est fermée pour déflocage »

« Ma fille a changé d’école à la rentrée. La semaine dernière, l’établissement a fermé pour déflocage. De l’amiante a été retrouvé dans les faux plafonds. J’ai lu beaucoup d’articles à ce sujet et je suis très inquiète. Existe-t-il un traitement spécifique pour les personnes qui ont été exposées ? »

Votre réponse

« Non, mais ne vous alarmez pas. En principe, les faux plafonds constituent un volume étanche et la fibre d’amiante n’est donc pas à l’air libre. En revanche, les risques sont accrus au moment des travaux d’élimination. Les fibres peuvent être libérées dans l’atmosphère et inhalées. Voila pourquoi l’école a été fermée pendant les travaux. »

Risque cancérigène

L’amiante est classé cancérigène par le Centre international de recherche sur le cancer. Le risque cancérogène lié à l’amiante est connu depuis plus de 50 ans. Il est lié à l’inhalation des fibres d’amiante, matériau autrefois largement utilisé pour ses propriétés isolantes et ignifuges.

Les lésions ne surviennent que 20 à 40 ans après l’exposition. Aujourd’hui, on observe les cancers provoqués par une inhalation d’amiante lors des années 1950 à 1970.

HISTORIQUE

Différents types d’exposition

L’exposition « active »

Elle concerne principalement le milieu professionnel : métallurgistes, sidérurgistes, soudeurs, plombiers, électriciens. Elle peut également être domestique en cas de contact avec une personne exposée professionnellement et qui contamine son environnement en transportant des poussières d’amiante (vêtement de travail ramené à la maison).

L’exposition « passive »

Elle provient de la pollution émise par l’amiante présente dans certains bâtiments. Les personnes concernées sont celles y ayant vécu ou travaillé (hôpitaux, établissements scolaires, bureaux…).

Pathologies

L’amiante inhalé provoque des pathologies des voies respiratoires. En moyenne, une fibre d’amiante est 400 à 2 000 fois plus petite qu’un cheveu humain, ce qui la rend invisible à l’oeil nu.

Les fibres les plus petites pénètrent profondément dans l’appareil respiratoire. Les fibres les plus longues persistent longtemps dans l’organisme et celui-ci aura des difficultés à les éliminer. Les effets pathogènes de l’amiante sont liés au caractère indestructible des fibres, à leur dépôt dans le tissu pulmonaire et à leur migration facile vers l’enveloppe du poumon, la plèvre.

Plaques pleurales

– Ce sont des atteintes bénignes. Il s’agit de fibroses de l’enveloppe du poumon (la plèvre), détectables lors d’un examen radiologique. Elles constituent un marqueur d’exposition à l’amiante mais n’apparaissent qu’après un temps de latence d’une vingtaine d’années. Elles ne dégénèrent jamais en tissu cancéreux et ne sont donc pas annonciatrices d’un mésothéliome pleural.

– Elles sont le plus souvent asymptomatiques, ou éventuellement se manifestent pas une légère baisse de la capacité respiratoire.

Asbestose

– Il s’agit d’une fibrose du tissu pulmonaire. Le poumon perd de son élasticité. L’asbestose se développe dix à vingt ans après l’exposition à l’amiante et est consécutive à un niveau d’empoussièrement important.

– La gravité est variable selon le niveau et la durée de l’exposition. Le symptôme le plus précoce est l’essoufflement, qui peut évoluer vers une insuffisance respiratoire chronique. Toute asbestose s’accompagne d’un risque accru de cancer bronchopulmonaire, mais il n’existe pas de traitement spécifique.

Cancers bronchopulmonaires

– Ces cancers atteignent le revêtement des cavités pulmonaires, la trachée et les bronches. Ils apparaissent quinze à vingt ans après l’exposition. Le risque de développer un cancer est d’autant plus élevé que l’exposition à l’amiante est importante.

– Les cancers bronchopulmonaires liés à l’amiante ne se distinguent pas des cancers provoqués par le tabagisme. Sur les 22 000 à 25 000 cancers du poumon diagnostiqués chaque année, 5 % à 10% seraient dus à l’amiante.

Le mésothéliome pleural

– Il s’agit d’un cancer qui atteint les cellules mésothéliales de la plèvre. Il peut survenir trente à quarante ans après le début de l’exposition, même si celle-ci a été faible.

– Ce cancer n’est jamais imputable aux habitudes tabagiques du patient. Contrairement au cancer bronchopulmonaire, il est spécifiquement lié à l’amiante, même si d’autres facteurs sont discutés (radiations ionisantes, virus). Environ 750 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année (estimation de 1996).

– C’est un cancer de très mauvais pronostic, pouvant entraîner le décès dans l’année suivant le diagnostic.

Prise en charge

L’exposition aux fibres d’amiante justifie une surveillance rapprochée à long terme.

– La prise en charge est celle de toute pathologie cancéreuse. Un nouvel anticancéreux disponible à l’hôpital, Alimta (pemetrexed), est indiqué, en association avec le cisplatine, dans le traitement des mésothéliomes pleuraux malins non résécables (sans chimiothérapie antérieure).

– L’asbestose, les lésions pleurales bénignes, le mésothéliome pleural et le cancer bronchopulmonaire figurent aux tableaux 30 et 30 bis des affections professionnelles liées à l’inhalation de poussières d’amiante. Dès 50 ans, les salariés victimes de ces maladies professionnelles bénéficient peuvent toucher une allocation de cessation d’activité.

– L’indemnisation des victimes de pathologies liées à l’amiante est prise en charge par le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante depuis le 18 avril 2002 (n° Vert : 0 800 500 200).

Prévention

Quand les matériaux contenant de l’amiante (dalles de sol, plaques de menuiserie, conduits de vide-ordures…) sont découpés, poncés ou percés, ils libèrent des fibres d’amiante. Les flocages, calorifugeages ou faux plafonds libèrent des fibres d’amiante dans l’atmosphère en se dégradant. Les travaux pour prévenir les risques dans les bâtiments sont de deux types :

– L’encapsulage : l’amiante est laissé en place mais soustrait au contact de l’air par encollage et/ou encoffrement. L’encoffrement isole les surfaces floquées derrière des parois étanches. Cette technique impose des contrôles ultérieurs réguliers.

– Le retrait ou déflocage : le déflocage est radical, mais pose le problème de l’élimination des déchets.

POUR APPROFONDIR : Structure et utilisation de l’amiante

L’amiante, également appelée asbeste, est une substance minérale naturelle qui appartient à la famille des silicates. On distingue deux groupes minéralogiques :

– les serpentines : il s’agit de l’amiante blanc ou chrysotile. C’est la fibre la plus souple et la plus utilisée ;

– les amphiboles : il s’agit principalement de l’amiante bleu (ou crocidolite) et de l’amiante brun (ou amosite). Plus les fibres sont rigides, plus elles sont nocives pour la santé.

De structure fibreuse, ce minéral contient de longues chaînes de silicium et d’oxygène. Malléable, flexible, résistant au feu, à la chaleur, l’amiante est aussi un excellent isolant thermique, acoustique et électrique. Ses qualités ont été mises à profit dans de nombreuses applications industrielles notamment dans l’industrie du bâtiment, dans l’industrie textile (pour la confection des combinaisons de pompiers, des couvertures antifeu), pour l’équipement domestique, les maniques et gants de cuisine, les housses de planches à repasser… En raison de sa toxicité, l’utilisation de l’amiante est interdite depuis 1997, mais on en trouve encore dans les flocages, les calorifugeages et les faux plafonds.

COMMUNIQUEZ ! INTOXICATIONS ENVIRONNEMENTALES

DES IDÉES DE VITRINES

Chaque jour, une personne en France meurt d’une intoxication au monoxyde de carbone, et l’amiante et le mercure sont aussi sources de dangers. Pour que la maison reste synonyme de sécurité, des règles simples de vigilance permettent d’éviter ces intoxications. Informez vos clients grâce à vos bon tuyaux.

Malin !

– Pour fabriquer les mobiles, découpez des cercles de tailles différentes (1) dans du carton plume assez épais que vous peindrez (2) ou colorerez en y collant du papier couleur (3) sur lequel vous imprimerez le texte. Assemblez ces cercles avec des baguette en bois (4) en les collant ou en les clouant. Suspendez le tout avec du fil de pêche.

– Imprimez ou écrivez le slogan sur une feuille cartonnée de couleur brique pliée en deux de façon à former un toit. Vous pouvez également utiliser un carton recouvert de papier peint imitation brique. Utilisez le même papier pour le fond.

Les fournitures

– Carton plume

– Peinture ou papier A4 de couleur

– Papier peint couleur brique

– Papier Canson de couleur brique

Les slogans

– « Dangers invisibles de la maison : les conseils de votre pharmacien »

– « Incolore, inodore, le monoxyde de carbone tue 300 personnes chaque année »

– « Monoxyde de carbone, plomb, amiante, mercure : des infos sur les intox »

LES MOTS POUR CONVAINCRE : Etre un référent en matière de santé publique

Amiante, plomb et mercure font régulièrement les grands titres des journaux à cause des risques, parfois mortels, pour la population. Bien souvent, le client ne dispose que de peu d’éléments pour juger le fond du problème. Etre un interlocuteur valable pour toutes les questions qui touchent à sa santé demande d’y consacrer du temps. Mais cet investissement contribue à dessiner une image valorisante du pharmacien, démontrant que vous n’êtes pas que l’homme du médicament.

Cela suppose bien évidemment de s’informer sur les diverses questions concernant les intoxications, pour pouvoir trier le vrai du faux et répercuter une information fiable.

S’impliquer dans la prévention des risques

Savoir répondre aux questions de vos clients est déjà bien. Mais pour démontrer que le rôle du pharmacien est loin d’être uniquement mercantile, il peut être intéressant de communiquer sur de tels sujets, un peu plus éloignés du comptoir. Cela passe par exemple par la réalisation d’une vitrine thématique sur les risques du monoxyde de carbone ou de l’amiante.

Si vous ne voulez pas vous lancer dans la réalisation d’une vitrine, il vous sera toujours possible de distribuer de façon ciblée aux futures ou jeunes mamans une fiche sur, par exemple, les dix conseils indispensables pour éviter le saturnisme infantile.

DOCUMENTEZ-VOUS

INTERNET

Ministère des Solidarités, de la Santé et de la Famille

http://www.sante.gouv.fr/dossiers

Classés par ordre alphabétique, les dossiers présentés par le ministère de la Santé apportent beaucoup d’informations sur les intoxications liées à l’environnement. A la lettre « A » (comme amiante), un dossier actualisé en mars 2003 présente une information générale sur l’amiante et sur les mesures de précaution prises dans le champ de compétences du ministère. Il est complété par le rapport du gouvernement sur l’impact financier de l’indemnisation des victimes de l’amiante. A la lettre « M » (comme monoxyde de carbone), un point très complet présente les circonstances de survenue de l’intoxication au CO, les symptômes, les chiffres, la surveillance, la prise en charge et la prévention. Une dernière partie propose des liens vers d’autres sites Internet pour en savoir plus. A la lettre « P » (comme plomb) se trouve le dossier consacré au saturnisme : informations pour les professionnels de santé, réglementation (circulaires et textes réglementaires), informations pour les propriétaires et les professionnels de l’immobilier, sites et documents pour en savoir plus. Un deuxième volet aborde la problématique du plomb dans l’eau : moyens d’évaluer et de diminuer l’exposition du plomb dans l’eau, aides financières et réglementation.

Sénat

http://www.senat.fr

Le site du Sénat propose un rapport complet sur le mercure dans l’amalgame dentaire (recherche par le mot clé « Amalgame »). Il explique l’intérêt de l’utilisation du mercure pour obturer les caries, l’évolution des amalgames dentaires, et pose le problème des rejets liés aux amalgames dentaires : si la toxicité du mercure ne fait aucun doute, la toxicité du mercure dentaire est une autre question : de quel mercure parle-t-on ? quelles doses sont rejetées ? dans quelle mesure peut-on établir un lien avec la santé des patients ? y a-t-il des matériaux de substitution parfaitement viables ? peut-on évaluer les avantages et les inconvénients de chaque produit et hiérarchiser les risques ?

AFSSA

http://www.afssa.fr

L’Agence française de sécurité sanitaire des aliments propose différents communiqués relatifs au mercure : « Méthylmercure, recommandations de consommation de poisson » (en date du 11 septembre 2003), « Avis relatif à l’évaluation des risques sanitaires liés à l’exposition au mercure des femmes enceintes et allaitantes et des jeunes enfants » (du 21 octobre 2002), « Avis relatif à la réévaluation des risques sanitaires du méthylmercure liés à la consommation des produits de la pêche au regard de la nouvelle dose hebdomadaire tolérable provisoire » (du 16 mars 2004) ou encore « La consommation de poisson et l’exposition au mercure » (du 26 mars 2004).

Association des centres antipoison et de toxicovigilance

http://www.centres-antipoison.net

Ce site répertorie dans toute la France les centres d’informations sur les risques toxiques de tous les produits existants, qu’ils soient médicamenteux, industriels ou naturels. Des médecins assurent une assistance téléphonique permanente pour informer le public et les professionnels de santé, apporter une aide au diagnostic et à la prise en charge des intoxications.

Saturne Sud

http://www.saturnesud.net

Ce site destiné aux professionnels de santé permet aux praticiens confrontés à un cas d’intoxication au plomb chez un enfant de contacter le réseau (le service de pédiatrie du CHU la Timone à Marseille et le centre interrégional de toxicovigilance de Marseille) pour un conseil d’ordre biologique, clinique, toxicologique, diagnostique ou thérapeutique. Dommage que la dernière mise à jour remonte à décembre 2000.

ASSOCIATIONS

ANDEVA

22, rue des Vignerons, 94686 Vincennes Cedex – Tél. : 01 41 93 73 87 – http://andeva.free.fr

L’Association nationale de défense des victimes de l’amiante existe depuis 1996. Elle regroupe les victimes de l’amiante et leurs familles et travaille avec des médecins, des chercheurs et des juristes. Ses objectifs sont d’informer les personnes exposées, d’améliorer le suivi médical, de promouvoir l’entraide et la solidarité entre les victimes, de les aider à se défendre et à obtenir la réparation des préjudices. Le site fait le point sur la réglementation, la prévention et répertorie les associations locales.

400 morts par an en France

On dénombre en France environ 8 000 intoxications au CO chaque année, dont 400 mortelles. L’intoxication survient à domicile plus de neuf fois sur dix. Plus de 40 % des cas sont dus à un chauffe-eau ou un chauffage au gaz, 30 % à des poêles à charbon. Erreurs et négligences sont les principales causes d’intoxication. Quatre fois sur dix, l’appareil n’avait pas été installé par un professionnel et, dans 25 % des cas, il ne bénéficiait pas d’un contrat d’entretien.

Que faire en cas d’accident ?

-#gt; Aérer immédiatement en ouvrant les portes et les fenêtres.

-#gt; Faire évacuer les lieux de leurs occupants. Si quelqu’un perd connaissance dans une salle de bains, il faut l’en sortir, le mettre en position latérale de sécurité dans une pièce bien aérée et surveiller sa respiration en attendant les secours.

-#gt; Appeler les secours (18 pour les pompiers ou 15 pour le SAMU).

-#gt; Ne pas réintégrer les lieux avant le passage d’un professionnel qualifié qui recherchera la cause de l’intoxication et proposera les travaux à effectuer.

-#gt; Pour avoir des informations complémentaires, contacter la DDASS du département (pour Paris et les départements 92, 93 et 94, contacter le laboratoire central de la préfecture de police).

Le saturnisme, une maladie à déclaration obligatoire

Tout médecin qui dépiste une plombémie supérieure ou égale à 100 mg/l chez un enfant mineur doit le signaler au médecin inspecteur de santé publique de la DDASS, sous pli confidentiel, après information de la personne exerçant l’autorité parentale. Ce signalement doit être immédiatement suivi d’une enquête environnementale. Ceci afin de déterminer l’origine de la contamination et, le cas échéant, de prendre les mesures d’urgence pour soustraire l’enfant de l’exposition au plomb. Le saturnisme est la seule maladie non infectieuse à déclaration obligatoire.

Collecter les thermomètres à mercure

En raison des risques pour la santé liés au bris des thermomètres à mercure, leur mise sur le marché est interdite depuis le 1er mars 1999 suite à un arrêté du 24 décembre 1998. Et, depuis une circulaire du 20 juillet 1999, leur utilisation est interdite dans les établissements de santé. Le mercure liquide se répand et se fractionne en une multitude de goutelettes qui s’évaporent à température ambiante. La toxicité provient des vapeurs de mercure inhalées. Les patients qui détiennent encore un de ces thermomètres sont invités à le rapporter à la pharmacie. Les thermomètres ainsi collectés doivent être adressés à une société spécialisée* dans le traitement des déchets mercuriels.

* Pour connaître la liste des sociétés spécialisées, contacter l’ADEME : Agence de l’environnement et de la maîtrise des énergies (http://www.ademe.fr).

Mercure et poisson

La consommation de poissons riches en mercure peut être toxique. Les poissons qui présentent les taux de mercure (méthylmercure) les plus élevés sont les prédateurs sauvages : la daurade, l’espadon, le thon, le marlin, la raie, la lotte, le bar, la julienne, le flétan, l’anguille, le requin. En revanche, les poissons non prédateurs (le colin, le cabillaud) et les poissons d’élevage (prédateurs ou non) sont faiblement contaminés en mercure.

L’AFSSA recommande aux femmes enceintes et allaitantes et aux enfants en bas âge de ne pas dépasser :

– 60 g de poissons prédateurs sauvages par semaine, en plus de leur consommation habituelle de poissons non prédateurs, pour les enfants en bas âge (jusqu’à 2 ans, c’est-à-dire pendant la période du développement des fonctions cognitives) ;

– 150 g de poissons prédateurs sauvages par semaine, en plus de leur consommation habituelle de poissons non prédateurs, pour les femmes enceintes et allaitantes. Cette recommandation ne remet pas en cause la consommation de poissons dont l’intérêt nutritionnel est reconnu. Elle incite à une consommation diversifiée des différentes espèces de poissons.

Antiseptiques organomercuriels

Autrefois roi des antiseptiques, le Mercurochrome et les dérivés organomercuriels (thiomersal ou mercurothiolate, merbromine ou mercurescéine et mercurobutol) ont dorénavant presque disparu des armoires à pharmacie, même si certains noms comme Mercryl ou Merfène peuvent induire en erreur. Les organomercuriels sont susceptibles d’induire des réactions d’hypersensibilité qui se traduisent le plus souvent par des éruptions vésiculeuses palmoplantaires. Peu toxiques en cas d’utilisation ponctuelle, ils ne doivent pas être appliqués de manière répétée sur une peau lésée, ni chez les nouveau-nés (risque d’encéphalopathies avec la merbromine).

La recherche d’amiante dans les habitations

Au moment de la vente d’une maison individuelle ou d’un appartement dont le permis de construire a été délivré avant le 1er juillet 1997, le vendeur doit remettre un « constat de recherche d’amiante ». A défaut, le notaire refusera de réaliser l’acte de vente. Ce constat a pour but de localiser et d’évaluer l’état de conservation des matériaux susceptibles de contenir de l’amiante. Dans une maison individuelle, ce repérage concerne la toiture, les poutres et charpentes, les sols. Dans un appartement en copropriété, le repérage concerne les parties privatives et les parties communes (canalisations, ascenseur, vide-ordures).

Les frais de constat sont à la charge du vendeur, mais celui-ci n’est pas tenu d’effectuer les travaux en cas de présence d’amiante. Sa seule obligation est d’informer l’acquéreur de l’état du bien vendu.

Que penser des fibres de remplacement ?

L’interdiction de l’amiante a conduit tout naturellement à chercher des matériaux de remplacement : laines de verre, de roche, fibres de verre et fibres céramiques réfractaires. Or la structure même de fibre est un des éléments de la pathogénicité de l’amiante. Toute nouvelle fibre de substitution doit donc d’être examinée de près.

Les études ne permettent pas de conclure de façon définitive car certains des patients inclus dans les études de cohorte sont des anciens travailleurs sur fibre d’amiante, et leurs effectifs sont souvent trop faibles.

Chez l’animal, les études ont montré une augmentation statistiquement significative du nombre de tumeurs après inhalation de fibres de céramique. Depuis octobre 2001, les fibres céramiques réfractaires sont classées comme cancérigènes par le Centre international de recherche sur le cancer.

Quant aux laines minérales, elles sont classées « substances préoccupantes pour l’homme en raison d’effets cancérogènes possibles pour lesquels les informations disponibles ne permettent pas une évaluation satisfaisante », en attendant un complément d’analyses.