Etre prêt

Environ 9 000 cas dans le monde mais 4 500 morts recensés depuis mars dernier. Autant dire que peu d’infections ont autant inquiété au cours des dernières années que ce virus Ebola. D’autant plus que les projections sont alarmistes. L’OMS prévoit jusqu’à 10 000 cas par semaine en décembre*. En outre, si la maladie frappe durement l’Afrique de l’Ouest, les échanges internationaux font craindre une expansion géographique de l’épidémie.

Un modèle de propagation du virus élaboré par des chercheurs de la Northeastern University de Boston (Etats-Unis) et basé sur plusieurs paramètres comme les liaisons aériennes avec les pays touchés, le nombre de cas recensés et la période d’incubation montre notamment que la France est extrêmement exposée. A vrai dire, en troisième position de voir un cas importé, derrière le Ghana et les Etats-Unis, avec un risque estimé à 70 % à fin octobre. Or les Etats-Unis ont eu un premier cas importé à Dallas début octobre puis deux cas de contaminations d’infirmières ayant pris en charge le patient malade.

Il ne faut cependant pas céder à la panique, selon la ministre des Affaires sociales et de la Santé Marisol Touraine, la France étant armée pour prendre en charge un cas d’Ebola sur le territoire. Même si plusieurs cas de contagion se déclarent. Le risque d’épidémie paraît en effet peu probable dans les pays disposant d’un bon système de soins. Mais le dispositif ne sera efficace que si les Français et les soignants respectent plusieurs consignes importantes édictées par le Haut Conseil de la santé publique (voir infographie p. 37). L’organisation a bien fonctionné pour 11 personnes suspectées d’infection jusqu’à ce jour, et pour qui le risque a finalement été écarté, ainsi que pour une jeune infirmière rapatriée du Liberia et soignée à l’hôpital d’instruction des armées Begin en région parisienne. Elle a bénéficié d’un traitement expérimental et est aujourd’hui rétablie.

Si l’inquiétude grandit c’est que ce virus est facilement transmissible et entraîne une mortalité élevée (près de 60 %). Il se réplique de façon fulgurante chez les personnes infectées, interagit avec des cellules immunitaires et se propage dans tout l’organisme, altère le fonctionnement des organes vitaux, en particulier le foie et les reins, et peut provoquer des hémorragies. Il s’écoule environ un mois entre l’infection et le décès ou la rémission.

Pourquoi cette épidémie est-elle si sévère ?

L’épidémie qui sévit actuellement en Afrique de l’Ouest a produit plus de cas et de décès que toutes les précédentes flambées d’Ebola réunies depuis la découverte du virus en 1976. Jusque-là, ce virus n’inquiétait pas exagérément les spécialistes, car les flambées, bien que régulières, restaient cantonnées à quelques villages. Le problème, c’est qu’aujourd’hui ce n’est plus le cas. « Il ne s’agit pas d’une histoire de virulence ou de mode de transmission car la souche Zaïre qui sévit actuellement présente un taux de mortalité équivalent aux autres et se transmet de la même façon. Le problème c’est la situation, explique le D^r Noël Tordo, virologue à l’Institut Pasteur. Jusque-là les épidémies se déclenchaient et s’éteignaient dans la forêt en y restant confinées. Cette fois les premiers cas de l’épidémie se sont déclenchés dans une forêt de Guinée proche du Sierra Leone et du Liberia et le virus a gagné pour la première fois de grands centres urbains par voie terrestre. Or, la meilleure façon de combattre la maladie est de suivre les contacts des malades symptomatiques. C’est relativement aisé dans un village où les gens se connaissent mais cela devient quasiment impossible dans une grande ville où les échanges sont multiples et les gens très nombreux. » Ajoutez à cela des systèmes de santé très fragiles, un manque de ressources humaines, financières et d’infrastructures, des soignants locaux pas toujours assez précautionneux, des pratiques culturelles en faveur de la transmission virale, en particulier lors des enterrements (contacts physiques avec le défunt). Tous les facteurs sont réunis pour favoriser l’épidémie en Afrique de l’Ouest.

La transmission est-elle aussi aisée qu’on veut bien le dire ?

La transmission du virus se fait par un contact direct avec les fluides corporels du malade (salive, sang, sueur, sperme, selles et urine, lait maternel, excrétions), y compris au contact de surfaces souillées par ces liquides (vêtements ou linge souillés, aiguilles usagées). Le virus ne traverse pas la barrière cutanée, mais le fait de porter sa main à ses yeux, de se gratter et de créer des microlésions ou encore la présence d’une plaie permet au virus de pénétrer dans l’organisme. Quelques particules virales suffisent à déclencher l’infection.

Des chercheurs estiment que, du fait du mode de transmission et sans protection particulière, un malade infecté par le virus Ebola contaminera en moyenne deux personnes. Il en contaminerait 17 s’il était porteur du virus de la varicelle qui se propage par voie aérienne. Sous réserve de précautions, la transmission n’est donc pas aussi aisée que le nombre de cas actuels ne le laisse entendre. La situation dramatique en Afrique de l’Ouest s’explique largement par le manque d’équipements des soignants et la pauvreté des infrastructures sanitaires. L’équipement de protection individuelle pour prendre en charge un patient doit comprendre au minimum des gants, une blouse imperméable, des bottes/chaussures fermées recouvertes de guêtres, un masque et une protection oculaire contre les éclaboussures (lunettes ou protection faciale). En outre, le virus est détruit par les solutions hydroalcooliques pour la peau et par l’eau de Javel diluée à 0,5 % pour les surfaces.

Quels signes cliniques doivent conduire à alerter ?

Les premiers signes de l’infection sont peu spécifiques du virus Ebola. La maladie débute brutalement par un syndrome pseudo-grippal : fièvre supérieure ou égale à 38 °C associée à des céphalées, douleurs musculaires et articulaires et profonde fatigue générale. Autant dire qu’une personne atteinte de la grippe se plaindra des mêmes maux. Le véritable indice reste donc la provenance de la personne depuis un pays d’Afrique de l’Ouest endémique (Guinée-Conakry, Liberia, Nigeria, Sierra Leone et la province de l’Equateur en République démocratique du Congo, au nord-ouest du pays) ou un contact direct avec les liquides biologiques ou les sécrétions d’un malade (vomissements, selles, urine, sang, sperme, etc.), en particulier pour les soignants. Au moment du déclenchement des symptômes le patient devient contagieux. Trois à quatre jours après les premières manifestations, des symptômes digestifs violents apparaissent (douleurs abdominales, diarrhées profuses, vomissements), ainsi que sur la peau et les muqueuses (conjonctivite, éruption cutanée). Plus la maladie évolue, plus le patient est contagieux. Cette phase aiguë dure une dizaine de jours.

La phase terminale est marquée par des signes neurologiques d’encéphalite (de l’obnubilation au coma, agitation, épilepsie) et, dans certains cas, par des hémorragiques internes ou externes (saignements des gencives, sang dans les selles…). Le décès survient généralement 9 à 10 jours après le début de la phase aiguë. Sinon, la guérison est sans séquelle, mais la convalescence est longue avec une asthénie prolongée pendant plusieurs semaines et des douleurs articulaires fluctuantes. La disparition des symptômes est corrélée à la disparition du risque de contagion.

Néanmoins, il semblerait que les hommes puissent continuer à transmettre le virus par le sperme pendant une période allant jusqu’à sept semaines après la guérison.

Que faire face à un cas suspect ?

Tout patient qui présente une fièvre supérieure ou égale à 38 °C et qui a effectué un voyage dans les 21 jours précédents en zone endémique ou a été en contact avec un malade doit être considéré comme un cas suspect. Cette évaluation est indispensable pour ne pas adresser un tel patient chez un médecin ou dans les services d’urgences. Face à cette situation, il est impératif d’appeler directement le SAMU/Centre 15. Un interrogatoire poussé est alors mené sur les zones fréquentées, sur d’éventuelles expositions à risque, par le SAMU en coordination avec l’ARS et l’InVS (Institut national de veille sanitaire) qui décident ensemble de la véracité du cas. Un infectiologue d’un centre hospitalier référent peut également être joint si nécessaire.

Si le cas est reconnu comme « possible », le malade est immédiatement transféré par le SAMU équipé de tenues de protection dans un hôpital de référence et un prélèvement biologique est effectué. Actuellement 12 centre hospitaliers universitaires référents sont équipés pour prendre en charge et isoler ces cas : les CHU de Bordeaux, Lyon, Lille, Marseille, Nancy, Rennes, Rouen, Strasbourg, La Réunion, et les CHU Bichat et Necker à Paris. L’hôpital d’instruction des armées Bégin à Saint-Mandé, dans le Val-de-Marne, prendra en charge plus spécifiquement les malades rapatriés d’Afrique de l’Ouest, comme cela fut le cas de la jeune infirmière infectée au Liberia courant septembre. Cela représente un total de 23 lits disponibles, plus 13 en réanimation. Le personnel de santé est équipé de combinaisons adaptées et respecte des protocoles très stricts et codifiés lors des prélèvements et de la manipulation des échantillons ainsi que pour les soins apportés au patient.

Comment est confirmé le diagnostic ?

Les échantillons biologiques sont directement envoyés au laboratoire P4 INSERM Jean Mérieux du centre national de référence des fièvres hémorragiques virales de Lyon (CNR-FHV). Sept jours sur sept et 24 heures sur 24, il est le seul habilité à porter le diagnostic de maladie à virus Ebola ou à l’éliminer. Le délai de réponse tient compte du transport des échantillons et de la réalisation technique. Il ne devrait pas excéder 12 à 24 heures environ. Par ailleurs, un test de diagnostic rapide du virus Ebola développé par le CEA (Commissariat à l’énergie atomique) vient d’être validé par ce laboratoire.

Que se passe-t-il si le diagnostic est confirmé ?

En cas de présence du virus Ebola, l’InVS effectuera une recherche « cas contacts » de toutes les personnes avec qui le patient a été en contact pendant la période symptomatique. Les plus exposées sont généralement les agents de santé et les membres de la famille. Toutes les personnes susceptibles d’avoir été contaminées sont mises sous surveillance avec contrôle quotidien de la température pendant 21 jours.

Si un cas est exclu, la suspicion d’infection par le virus Ebola est alors écartée, et la personne malade peut être prise en charge normalement. De nombreuses autres pathologies peuvent être responsables de fièvre au retour d’un voyage en Afrique (paludisme, méningite bactérienne, etc.) et doivent rapidement être diagnostiquées et traitées si nécessaire.

Que faire si un individu part voyager dans un pays touché par la maladie ou en revient (voir liste ci-dessus) ?

Les voyages vers les pays endémiques sont à déconseiller. Pour les personnes qui souhaitent ou doivent s’y rendre, des informations sur la maladie et la façon de se protéger sont indispensables. Le risque est lié à des contacts physiques directs avec une personne malade ou décédée. Au retour, une surveillance s’impose.

La phase d’incubation dure de 2 à 21 jours (en moyenne entre 4 et 9 jours) pendant laquelle le patient ne présente aucun symptôme et n’est pas contagieux. En l’absence de symptôme, aucune mesure d’éviction n’est requise mais la personne doit surveiller quotidiennement sa température pendant 21 jours. Toute fièvre supérieure ou égale à 38 °C doit être considérée comme cas suspect et la personne doit se signaler au Centre 15. Si la personne a eu un risque de transmission particulièrement élevé, cette surveillance doit être accompagnée d’une prise de contact avec le médecin infectiologue de l’établissement de santé de référence le plus proche.

Des informations sont dispensées aux voyageurs au moment de l’embarquement vers ces destinations et au retour. Le ministère de la Santé envisage également un renforcement des contrôles au départ et à l’arrivée depuis ces pays. L’OMS rappelle cependant que pour un touriste ou un travailleur, le risque de contamination est faible à condition d’éviter tout contact direct avec le sang, les sécrétions, les organes ou les liquides biologiques d’une personne ou d’un animal infecté vivant ou mort.

Quels sont les traitements ?

Aucun traitement ne dispose d’indication pour soigner cette fièvre hémorragique. Une prise en charge précoce consistant à réhydrater le patient et à réduire les symptômes peut néanmoins améliorer ses chances de survie.

Plusieurs traitements expérimentaux sont en cours de développement et certains sont autorisés en France en cas de nécessité. Ils ont montré un bénéfice en termes de survie sur des modèles animaux. Il est prématuré de présager de leur efficacité chez l’homme mais, faute de mieux, un décret autorise donc leur importation depuis le 18 septembre et leur utilisation à titre « compassionnel » dans les établissements de santé de référence et dans les hôpitaux d’instruction des armées : TKM, ZMabs, proche de ZMapp, et favipiravir. Par ailleurs, au moins deux vaccins sont en cours de développement.

TKM, fabriqué par la société canadienne Tekmira, repose sur l’utilisation d’ARN interférents qui bloquent des petites molécules d’ARN viral nécessaires à la synthèse de nouvelles particules virales. Ces ARN interférents sont délivrés dans l’organisme par des nanoparticules lipidiques. Pour ce médicament sophistiqué, les capacités de production sont faibles.

Les ZMabs et ZMapp sont des sérums contenant trois anticorps monoclonaux dirigés contre une glycoprotéine du virus. Ils sont fabriqués respectivement par une société canadienne Defyrus et par Mapp Biopharmaceutical à San Diego en Californie. ZMapp a été utilisé chez deux bénévoles américains qui ont guéri. Il n’est cependant pas possible de lui attribuer de façon certaine cette rémission.

Le favipiravir est finalement le seul médicament rapidement disponible et en quantités. Il s’agit d’un antiviral à large spectre qui détient une AMM dans le traitement de la grippe saisonnière au Japon. Son mode d’action repose sur l’inhibition sélective d’une enzyme essentielle à la réplication du virus Ebola (ARN-polymérase). Il est produit par la société Toyama Chemical. L’INSERM va coordonner un essai clinique avec le favipiravir chez des personnes infectées par le virus Ebola en Guinée. Le dispositif devrait être lancé en novembre et inclure une soixantaine de patients. Le but est d’observer comment la molécule est tolérée à forte dose et si elle permet de réduire la charge virale et la mortalité. L’ANSM étudie également l’utilisation du brincidofovir, un analogue nucléotidique par voie orale développé par l’américain Chimerix.

A quand la sortie d’un vaccin ?

Au moins deux vaccins sont d’ores et déjà en cours de développement. L’un d’eux est codéveloppé par l’Institut national de la santé américain (NIH) et le laboratoire GSK. L’autre est développé par l’Agence de santé publique du Canada à Winnipeg, dont la licence de commercialisation est détenue par la société américaine NewLink Genetics. Les essais cliniques du vaccin NIH/GSK ont récemment débuté chez l’homme en Angleterre et au Mali chez des volontaires sains afin d’évaluer sa sécurité d’emploi. L’OMS espère le début d’essais de phase 2 dès janvier-février pour évaluer son efficacité dans les pays touchés. Elle a récemment annoncé que des milliers de doses de ces vaccins expérimentaux devraient être disponibles début 2015. Si ces délais très courts sont un exploit scientifique et industriel, la politique vaccinale reste à définir. GSK a annoncé le 17 octobre que son vaccin sera prêt pour une immunisation large seulement à partir de 2016. Qui vacciner en dehors du personnel soignant reste une question en suspens.

* Un site permet de suivre les prédictions de propagation du virus : http://www.mobs-lab.org/ebola.html)

Un numéro Vert

Le ministère de la Santé a mis en place un numéro Vert en service sept jours sur sept de 9 h 00 à 21 h 00 : 0 800 13 00 00. L’objectif est de répondre aux interrogations du grand public concernant la transmission du virus et la maladie et d’apporter des réponses en cas de craintes ou de suspicions. Le ministère propose également le site www.ebola.sante.gouv.fr permettant un accès rapide à toutes les données concernant l’infection et la situation sanitaire. Un point d’information hebdomadaire est organisé par la Direction générale de la santé depuis le 16 octobre pour tenir informé des évolutions médicales, sanitaires et organisationnelles en France.

Activer la recherche sur les fièvres hémorragiques

Difficile, très difficile d’étudier les virus à fièvre hémorragique ! Et pour cause. Ils figurent tous dans la catégorie des virus P4 compte tenu de leur haute dangerosité : Ebola mais aussi Marburg, Lassa, Crimée-Congo. « Ils sont facilement transmissibles, la mortalité est très élevée et aucun traitement ni vaccin n’est disponible », rappelle Caroline Carbonnelle, directrice adjointe du laboratoire P4 INSERM Jean Mérieux. Ces virus sévissent principalement en Afrique mais pas uniquement. En Europe de l’Est et en Turquie, le virus de la fièvre hémorragique Crimée-Congo est par exemple présent de manière endémique. Un cas importé a été diagnostiqué en France en 2004. Plus récemment, deux cas importés ont été diagnostiqués au Royaume-Uni en 2012 et 2014.

En France, le laboratoire P4 INSERM Jean Mérieux est le seul autorisé à les détenir et les étudier. Le niveau de sécurité biologique y est le plus élevé, les chercheurs travaillant avec un scaphandre maintenu en surpression pour les protéger. Le laboratoire est lui-même maintenu en dépression afin de protéger l’environnement. De plus, tous les déchets produits sont totalement inactivés et l’air extrait est purifié par un système de double filtration absolue. Mais la difficulté ne s’arrête pas à ces conditions draconiennes de travail. « Les résultats, les échanges de données, les transferts de souches sont très compliqués pour des raisons de sécurité », reconnaît le D^r Noël Tordo, virologue à l’Institut Pasteur.

Cette épidémie aura au moins un mérite : booster la recherche sur ces virus. Un pan de la recherche consistera à trouver des marqueurs associés à la survie. L’Institut Pasteur prépare par exemple une étude chez des patients guéris afin de savoir si le développement de l’immunité et la guérison pourraient être associés à la présence de certains variants génétiques. « Plusieurs projets de recherche et expérimentations ont été décidés en concertation nationale, notamment afin d’évaluer des stratégies thérapeutiques, et vont être bientôt annoncés, explique Caroline Carbonnelle. Je ne suis pas devin pour savoir si davantage d’épidémie comme celle-ci vont se produire à l’avenir mais il est vrai que plusieurs facteurs participent à la diffusion de virus émergents : les déplacements des individus, toujours plus nombreux et la déforestation par exemple. Nous le savons et nous nous y préparons. »

Ebola et sida : une même origine, deux destins différents

Si les virus Ebola et du sida sont parfois mis en parallèle pour leur origine géographique et le mode de transmission par liquides biologiques, ils n’ont finalement pas grand-chose en commun, si ce n’est que les deux sont originaires d’Afrique. Le filovirus Ebola a été découvert en 1976 lors de deux flambées simultanées à Nzara (Soudan) et à Yambuku (République démocratique du Congo). Quant au VIH, les premiers cas sont certainement issus de Kinshasa (République démocratique du Congo) dans les années 1920 et le virus a été décrit en 1983. La pauvreté des infrastructures sanitaires a évidemment contribué aux épidémies que l’on connaît. Bien que la charge virale dans le sang soit très importante dans les deux maladies, l’infection au VIH est chronique et évolue sur plusieurs années alors que celle au virus d’Ebola est aiguë et peut provoquer le décès en 30?jours environ après l’infection. En outre, il existe des différences significatives concernant la transmission. Le VIH peut se transmettre par le sang et par rapport sexuel avec toute personne infectée, symptomatique ou non. Alors que le virus Ebola n’est contagieux qu’en cas de symptômes, ce qui permet de mettre en place des mesures d’isolement et de prévention efficaces. En revanche, avec Ebola, tous les liquides biologiques et excrétions sont alors des sources de contamination : sueur, salive, linge souillé, etc., ce qui n’est pas le cas du VIH.

Réflexes face à un cas suspect dans l’officine

• Mettre a minima des gants, un masque chirurgical, se frictionner les mains avec une solution hydroalcoolique. La température du patient sera mesurée si possible avec un thermométre sans contact.

• Mettre un masque chirurgical à la personne présentant les symptômes suspects, l’isoler, ne faire aucun acte, éviter tout contact avec les liquides biologiques, lui faire frictionner les mains avec une solution hydroalcoolique.

• Obtenir le plus rapidement possible une régulation médicale via le Centre 15 qui, en lien avec l’ARS et l’InVS, mène une évaluation du cas. La conduite à tenir sera alors précisée.

• Après cet événement, surveiller sa propre température deux fois par jour en attendant le diagnostic du patient et poursuivre cette démarche pendant 21 jours. Un correspondant de l’ARS vous contactera tous les jours pour faire le point sur votre état de santé.

D’après Ordre des pharmaciens et ministère de la Santé