DÉPISTER EST-IL TOUJOURS UTILE ?

En 2011 en France, 30 % des décès ont été causés par des tumeurs et 365 500 nouveaux cas de cancers ont été diagnostiqués. Pour contrer ce fléau, des stratégies de dépistage des cancers sont développées depuis les années 90 dans tous les pays développés afin de traiter la maladie au plus tôt et ainsi accroître les chances de survie des individus. Fin de la discussion ? « Attention au bon sens selon lequel “intervenir plus tôt serait intervenir mieux”, met en garde Olivier Scemama, adjoint au chef du service évaluation économique et santé publique de la Haute Autorité de santé (HAS). Ce n’est pas toujours le cas. » En apparence indiscutables, les dépistages des cancers, en premier lieu celui du cancer du sein, sont en réalité l’objet de vives polémiques scientifiques et médicales qui ont gagné le grand public. Le livre No mammo ?, écrit en 2011 par une kinésithérapeute, Rachel Campergue, a popularisé une question délicate : l’importance des surdiagnostics, qui remet en cause la balance bénéfice/risque du dépistage du cancer du sein. Revendiquant une démarche citoyenne, Rachel Campergue milite surtout pour une meilleure information des femmes.

« Il y a souvent beaucoup de confusion autour de la notion de dépistage », reconnaît volontiers Olivier Scemama, de la HAS. Il en donne cette définition : « Dépister, c’est proposer à une population apparemment en bonne santé des examens susceptibles de déceler une maladie à un stade asymptomatique afin d’en modifier le cours grâce à une intervention thérapeutique efficace. » Seuls quatre cancers sont aujourd’hui dépistés : le cancer du sein, le cancer colorectal, le cancer du col de l’utérus et le cancer de la prostate. Est parfois aussi évoqué le dépistage du mélanome, mais de manière impropre selon Jérôme Viguier, responsable du département dépistage de l’Institut national du cancer (INCa) : « Il faut distinguer le dépistage de la détection précoce. Un dépistage permet de diagnostiquer une maladie en l’absence de signes cliniques. Lors d’une détection précoce du mélanome, les premiers signes cliniques existent. »

« Il n’est pas clair que la mammographie fasse plus de bien que de mal »

Les quatre cancers dépistés répondent à la plupart des critères de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) de 1970 pour définir la notion de dépistage. Premier critère, la maladie doit constituer une « menace grave » pour la société. Le deuxième est qu’« il faut connaître l’histoire naturelle de la maladie, en particulier son stade précoce, avant que ne surviennent les premiers symptômes », explique Jérôme Viguier. Troisième critère, « il faut pouvoir changer le cours de la maladie grâce à une thérapeutique efficace », poursuit-il. Un quatrième critère est « l’existence d’un test de dépistage efficace, pas trop coûteux pour la société et acceptable par l’individu ».

Autre distinction importante : il existe quatre procédures de dépistage différentes. Le dépistage systématique, qui s’adresse à la population générale (comme cela a pu parfois être discuté sur le sida), est rare. Le dépistage ciblé vise une population plus restreinte identifiée à partir de facteurs de risque : tous les dépistages pratiqués en France sont ciblés. Le dépistage opportuniste est proposé à l’occasion d’une visite chez un professionnel de santé : le plus emblématique est le dépistage du cancer du col de l’utérus. Enfin, les dépistages organisés du cancer du sein et du cancer colorectal sont de véritables actions de santé publique, qui cherchent à recruter de manière volontariste une population ciblée.

Le dépistage organisé du cancer du sein a été généralisé en France en 2004. Il s’adresse aux 9 millions de femmes âgées de 50 à 74 ans. C’est le dépistage qui suscite le plus de polémiques. De nombreuses études randomisées – comparant une population dépistée à une population non dépistée – ont été conduites en Suède, au Danemark, en Grande-Bretagne ou au Canada, mais jamais en France. Toutes ont mis en évidence un nombre plus important qu’escompté de surdiagnostics. Il y a surdiagnostic lorsqu’une mammographie détecte un « cancer canalaire in situ » d’évolution lente, susceptible de ne jamais manifester de signe clinique avant que ne survienne le décès de la patiente pour une autre cause. Le bénéfice du dépistage, c’est-à-dire la baisse de la mortalité, a donc été surévalué, et ses risques, en particulier le surdiagnostic, sous-évalué. La balance bénéfice/risque est-elle pour autant négative ? Sur ce point, les études sont discordantes et leur lecture critique sujette à controverse.

Deux méta-analyses, qui compilent différentes études, font actuellement référence. La plus critique est une méta-analyse du Nordic Cochrane Center, la branche danoise d’une organisation internationale à but non lucratif qui produit des revues systématiques sur l’évaluation des interventions en santé. Parue en novembre 2008, elle est depuis régulièrement remise à jour. Elle compile 8 études, qui concernent une population de 600 000 femmes dépistées. Elle conclut que le dépistage organisé fait baisser la mortalité d’environ 15 %. Mais ce bénéfice est contrebalancé par un taux de surdiagnostics de 30 %. Concrètement, sur 2 000 femmes dépistées pendant dix ans, une seule aura sa vie prolongée, mais 10 femmes en bonne santé seront traitées inutilement, affirme l’étude Cochrane. Au final, « il n’est pas clair que la mammographie fasse plus de bien que de mal », conclut l’étude.

En France, un corps médical et scientifique divisé

Une nouvelle méta-analyse britannique, réalisée par un « panel indépendant » de chercheurs et parue en novembre dernier dans le journal The Lancet, vient conforter les arguments des défenseurs du dépistage. Elle compile 11 études, toutes réalisées sur la population des femmes britanniques de 50 à 70 ans invitées à se faire dépister tous les trois ans. L’étude estime à 20 % la baisse de mortalité grâce au dépistage, tandis que le taux de surdiagnostics serait compris entre 11 et 19 %. Concrètement, si 10 000 femmes britanniques de 50 ans étaient dépistées pendant vingt ans, 43 décès seraient évités et 129 femmes seraient surdiagnostiquées. « Une mort par cancer du sein est évitée pour environ trois surdiagnostics identifiés et traités », affirme l’étude. La balance bénéfice/risque apparaît dans cette étude bien plus favorable.

En France, le corps médical et scientifique est lui aussi divisé. Par exemple, lors de la réévaluation du dépistage du cancer du sein par la HAS en novembre 2011, qui s’intéressait à la coexistence d’un dépistage organisé avec un dépistage individuel, quatre experts de la Haute Autorité ont exprimé leur désaccord sur « la non-prise en compte des incertitudes sur l’effet du dépistage ». « Ce n’était pas la question qui nous était posée par la Direction générale de la santé », explique Olivier Scemama. « Mais elle se pose en effet : la Haute Autorité de santé pourrait se pencher sur la pertinence du dépistage organisé », admet-il. Elle n’est pas pour l’instant à l’ordre du jour.

Jérôme Viguier est plus catégorique, s’appuyant sur l’étude du Lancet pour affirmer que « 80 à 90 % des cancers sont traités à juste titre ». Et si « les surdiagnostics sont inhérents à tous les dépistages », ce « challenge » sera relevé par la recherche fondamentale, qui cherche à « découvrir des marqueurs biologiques de pronostic ou d’agressivité, qui permettront, à terme, de repérer parmi ces cancers, ceux susceptibles d’être peu évolutifs, pour proposer une stratégie de prise en charge plus adaptée ». Il n’existe cependant pas d’« agenda » sur l’aboutissement de ces recherches, précise l’Institut national du cancer.

Un axe de progrès en cours dans la stratégie de lutte contre les cancers est en effet « la désescalade thérapeutique », rappelle Jérôme Viguier. Les traitements, de plus en plus individualisés, prennent en compte la spécificité de chaque cancer. L’ablation systématique des ganglions de l’aisselle cède ainsi progressivement le pas à la « technique du ganglion sentinelle » qui permet de limiter l’ablation aux ganglions effectivement atteints. Le recours à la chimiothérapie est aussi moins systématique ou alors suit des schémas moins lourds. Enfin, le recours à la chirurgie conservatrice est beaucoup plus fréquent que la mastectomie, qui ne représente aujourd’hui que 30 % des chirurgies du sein.

Cancer colorectal : un test plus efficace attendu fin 2013

Une autre difficulté posée par le dépistage du cancer du sein est cette fois spécifiquement française : elle tient à la coexistence d’un dépistage organisé et d’un dépistage individuel. En 2011, 52,7 % des femmes de 50 à 74 ans ont participé au dépistage organisé, un taux qui reste très éloigné de l’objectif cible de 65 %. Mais, en parallèle, 10 % des femmes ont réalisé un dépistage individuel prescrit par leur médecin ou leur gynécologue. En novembre 2011, la HAS s’est clairement prononcée en faveur du dépistage organisé, lequel apporte une « assurance qualité » supplémentaire, notamment grâce à la double lecture de la mammographie ainsi qu’au suivi et à la formation spécifique des radiologues. La HAS se prononce donc pour une « généralisation progressive » du dépistage organisé.

Le bénéfice/risque du deuxième dépistage organisé, celui du cancer colorectal, n’est pas questionné : les études concordent sur une baisse de la mortalité de 15 % dans la population ciblée. La difficulté posée par ce dépistage est la faible participation, 32 % en 2011, loin de l’objectif cible de 50 %. Un autre critère arrêté par l’OMS est l’acceptabilité au test. Or, pour le test au gaïac, ou test Hémoccult, elle est problématique, consistant en de petits prélèvements de selles, deux fois sur trois selles consécutives, réalisés par la personne à son domicile. La procédure de distribution du test est également questionnée, notamment l’envoi du test par la poste dans un troisième courrier d’invitation à participer au dépistage. Des expérimentations sont d’ailleurs menées afin d’impliquer les pharmaciens (voir encadré ci-dessus).

La fiabilité du test Hémoccult pose aussi question : il ne permet de détecter que la moitié des cancers colorectaux. Fin 2013 ou début 2014, un test immunologique doit lui être substitué. Plus efficace, il doit permettre de dépister 2 à 2,5 fois plus de cancers. Plus simple, il consiste en un seul prélèvement de selles. Des recherches sont également conduites sur un test sanguin. Mais ce test n’est que la première étape du dépistage. Si du sang occulte est détecté dans les selles (dans 2 à 3 % des cas), une coloscopie est alors pratiquée. Très fiable, cet examen invasif comporte un risque, évalué à 3 pour 1 000, de perforation de l’intestin. En raison de ce risque, mais aussi du coût de la coloscopie, il n’est pratiqué que dans un second temps.

La recherche s’intéresse aussi au dépistage du cancer du poumon

Un autre critère qui préside à la décision d’organiser un dépistage est son rapport coût/efficacité : les économies escomptées en termes de dépenses de santé (réduction de la mortalité, de l’incidence, moindres traitements) sont-elles supérieures au coût du dépistage ? C’est ce critère qui a conduit la HAS à rendre, en 2010, un avis favorable à un dépistage organisé du cancer du col de l’utérus chez les femmes âgées de 25 à 65 ans, aujourd’hui expérimenté dans 13 départements (son évaluation est prévue fin 2013 ou début 2014). Ce dépistage est aujourd’hui largement pratiqué, mais de manière opportuniste. Près de 60 % des femmes ont réalisé un frottis cervico-utérin à visée cytologique sur les deux dernières années. 70 à 90 % de ces frottis sont réalisés par les gynécologues. Mais il existe de fortes disparités dans la pratique de ces dépistages : 50 % des femmes sont insuffisamment ou jamais dépistées, 40 % le sont trop souvent, seules 10 % bénéficient d’un dépistage dans l’intervalle recommandé par la HAS, soit un frottis tous les trois ans après deux frottis normaux à un an d’intervalle. « L’ensemble des frottis réalisés chaque année suffirait à dépister toute la population cible », explique Jérôme Viguier. « Organiser un dépistage permettrait aussi d’introduire plus d’équité, donc d’efficacité », complète Olivier Scemama.

Un quatrième dépistage est largement pratiqué en France de manière individuelle, celui du cancer de la prostate. En 2011, 75 % des hommes de 50 à 69 ans ont réalisé un dosage de PSA (antigène prostatique spécifique) au cours des 3 années précédentes. L’Association française d’urologie s’est en effet prononcée en 2009 en faveur de ce dépistage. Pourtant, aucune agence d’évaluation en santé n’a jamais donné d’avis favorable. Selon une recommandation de la Haute Autorité de santé en avril 2012, l’intérêt de ce dépistage n’est en effet pas démontré, « même chez les hommes présentant des facteurs de risque ». Après avoir réalisé une revue de la littérature internationale, la Haute Autorité affirme qu’il n’existe pas de preuve d’une diminution de la mortalité. Le bénéfice du dépistage serait donc nul. Quant aux risques, ils sont importants : les dosages de PSA donnent lieu à de nombreux faux positifs, mais surtout les traitements par chirurgie, radiothérapie ou hormonothérapie sont invasifs et entraînent des troubles sexuels, urinaires et digestifs. L’Institut national du cancer ne ferme pas cependant complètement la porte au dépistage du cancer de la prostate : « Des recherches sont conduites pour trouver des tests plus fiables, et pour distinguer les cancers indolents des cancers invasifs », explique Jérôme Viguier. « La recherche s’intéresse aussi au dépistage du cancer du poumon, souvent diagnostiqué trop tard », commente-t-il. Ce dépistage pourrait concerner à l’avenir des populations très ciblées. Cependant, le test existant par imagerie produit de nombreux surdiagnostics, et les recherches sur un test sanguin n’ont pas encore abouti. Olivier Scemama veut rester prudent : « L’approche préventive est séduisante. Mais il y a toujours des inconvénients, en premier lieu les surdiagnostics et les surtraitements. La balance bénéfice/risque doit sans cesse être évaluée. C’est un impératif éthique. »

Sondage directmedica

Sondage réalisé par téléphone du 18 au 22 janvier 2013 sur un échantillon représentatif de 100 pharmaciens titulaires en fonction de leur répartition géographique et de leur chiffre d’affaires.

Estimez-vous que l’on vous implique suffisamment dans les actions de dépistage des cancers ?

Vous estimez-vous suffisamment informé ?

Avez-vous beaucoup de questions de la part de vos patients sur les dépistages ?

Vous-même avez-vous déjà participé à une action collective ? (pas seulement pour le cancer)

Concernant quel dépistage ? (plusieurs réponses possibles)

Sous quelle forme ? (plusieurs réponses possibles)

INTERVIEW
GUY LAUNOY, ÉPIDÉMIOLOGISTE, DIRECTEUR DE L’ÉQUIPE DE RECHERCHE « CANCERS ET PRÉVENTIONS » DE L’INSERM AU CHU DE CAEN

« Les politiques de dépistage organisé sont égalitaires mais inéquitables »

Les inégalités sociales face au cancer restent-elles fortes ?

La France est l’un des pays au monde où les indicateurs globaux de santé sont les meilleurs mais où les inégalités sociales de mortalité sont les plus grandes. Le cancer est une des pathologies qui participent le plus à ce phénomène. La population et les pouvoirs publics pensent souvent que ces inégalités sont liées au risque d’avoir un cancer en raison de comportements à risque ou d’expositions professionnelles. Mais il existe de fortes inégalités de survie au cancer. Le pronostic est toujours plus sombre pour les populations défavorisées car elles ont moins accès aux filières de soins spécialisées, ainsi qu’au dépistage. Pour le cancer en particulier, ce qui conditionne beaucoup la survie est le stade auquel il est découvert.

Les dépistages organisés ne parviennent-ils pas à réduire ces inégalités ?

Un des principaux objectifs d’une politique de dépistage organisé est de garantir une plus grande équité sociale. Mais ce n’est pas du tout le cas. Les politiques mises en place en France sont égalitaires mais inéquitables : elles s’adressent à toute la population de la même façon, mais seules les personnes cultivées, qui ont le temps de s’occuper de leur santé, en bénéficient. Si des messages spécifiques ne sont pas adressés aux personnes défavorisées, alors le dépistage organisé accroît encore les inégalités.

Est-ce le sens de l’étude Prado que mène votre laboratoire en Picardie ?

Nous proposons aux populations précaires un service supérieur d’accompagnement au dépistage organisé du cancer colorectal. Dans chacune des trois structures départementales de gestion des dépistages, un travailleur social est chargé de contacter la population ciblée par courrier, par téléphone, ou même à l’occasion d’une visite à domicile. Il peut avoir recours à un traducteur s’il le faut, organiser une garde d’enfant, et même prendre un rendez-vous pour la personne. Chaque travailleur social doit contacter 5 000 personnes en deux ans dans son département. Fin 2013 seront connus les premiers résultats de cette expérimentation : quel est le gain en participation, quel est le coût de cette initiative, quelle est son efficacité médicale ?

Finistère : les pharmaciens distribuent le test Hémoccult

« C’est une erreur stratégique d’avoir recours à La Poste plutôt qu’au pharmacien pour distribuer le test de dépistage du cancer colorectal », prévient Gilles Bonnefond, président de l’USPO. Le pharmacien est en effet exclu de ce programme partout… sauf dans le Finistère. Depuis 2004, la structure départementale en charge de l’organisation des dépistages, l’ADEC 29, invite dans son deuxième courrier de relance à retirer le test chez son médecin ou son pharmacien. La structure de gestion a par ailleurs obtenu la suppression de l’envoi par courrier du test dans la troisième relance.

« Les pharmaciens touchent une partie de la population qui ne fréquente pas les médecins, explique Yvon Foll, directeur de l’ADEC 29. Ils sont aussi présents dans les déserts médicaux. » Les résultats sont là : 17 % des tests utilisés dans le Finistère ont été distribués en officine. « Le pharmacien distribue le test dans un lieu de confidentialité et procède à un interrogatoire pour savoir si la personne y est bien éligible. Il engage sa responsabilité. » Mais il n’est pas rémunéré pourtant : « Nous essayons d’obtenir une indemnisation », indique Yvon Foll. « Yvon Foll a plaidé maintes fois notre dossier auprès de l’INCa, sans effet », s’agace Jean-Jacques Le Bian, titulaire à Guipavas et membre de la chambre syndicale du Finistère. Pourtant, nous donnons de meilleurs résultats que l’envoi par La Poste et organisons nous-mêmes la distribution des tests. » « Les médecins sont dédommagés, poursuit Jean-Jacques Le Bian. Nous n’avons aucune reconnaissance. Certains officinaux refusent désormais de distribuer ce test. » Pourtant, selon lui, les pharmaciens pourraient encore augmenter de « 5 à 10 % » la participation au dépistage dans le département en proposant eux-mêmes le test. « Aujourd’hui, nous répondons simplement à la demande. »