Cas de comptoir : des aphtes sous méthotrexate

Le cas

Stéphane, 58 ans, est traité depuis plus de 5 ans par méthotrexate (20 mg par semaine) pour un psoriasis. A la suite d’un abcès dentaire, le dentiste de garde lui a prescrit de l’amoxicilline 2 g par jour en 2 prises pendant 7 jours. Il se présente à la pharmacie quelques jours après la fin de ce traitement. Il se dit fatigué, souffre de maux de gorge et présente quelques aphtes dans la bouche.

L’analyse du cas

Le méthotrexate peut induire une toxicité dose-dépendante. Une atteinte gastro-intestinale en est le signe principal avec, très fréquemment, des stomatites et ulcères buccaux. Une toxicité hématologique est également retrouvée fréquemment (anémie, neutropénie, thrombopénie), voire une pancytopénie. Une surveillance hématologique est mise en place à l’initiation du traitement et tous les 15 jours pendant les 3 premiers mois puis 1 fois par mois. Les pénicillines, par leur effet compétitif au niveau de l’élimination rénale par sécrétion tubulaire, peuvent diminuer la clairance rénale et ainsi augmenter les concentrations sériques de méthotrexate, avec un risque accru de toxicité. Les ulcérations de la muqueuse buccale peuvent être un signe précoce d’un surdosage et d’une toxicité gastro-intestinale mais aussi hématologique.

L’attitude à adopter

La pharmacienne conseille au patient de consulter immédiatement son médecin. En cas de toxicité avérée, le méthotrexate sera arrêté. Une surveillance clinique du patient sera effectuée en raison du risque d’infection et d’hémorragie. La pharmacienne rappelle au patient de toujours faire part de son traitement lorsqu’il consulte un professionnel de santé et d’éviter toute automédication.

A retenir

L’association méthotrexate/pénicillines est déconseillée en raison du risque de majoration de la toxicité gastro-intestinale et hématologique du méthotrexate. Ce cas de comptoir est extrait du Cahier Formation Iatrogénie « Les immunosuppresseurs » paru dans Le Moniteur des pharmacies n° 3357 du 20 février 2021.