Diététique et activité sportive chez le patient diabétique de type 2

L’intérêt de ces mesures est-il aujourd’hui bien établi ?

Éric Renard : Oui, toutes les études convergent vers un bénéfice des interventions diététiques et de l’activité physique sur le contrôle glycémique. L’activité physique paraît en outre contribuer à une réduction du risque de complications micro- ou macrovasculaires et d’une manière générale de la mortalité cardiovasculaire, bien qu’un essai américain ne retrouve pas ces résultats(1). Ces mesures doivent donc être un réflexe initial avant l’introduction des médicaments mais elles restent encore insuffisamment mises en œuvre et expliquées. Elles devraient aussi être vérifiées et réexpliquées à chaque fois que le contrôle glycémique se dégrade car, même lorsqu’elles sont initialement bien suivies, on observe un relâchement dans le temps. Par ailleurs, elles sont les seules à avoir une efficacité en cas de prédiabète, c’est-à-dire lorsque la glycémie à jeun est comprise entre 1 et 1,25 g par litre, situation dans laquelle aucun médicament n’a d’indication : diététique et activité physique combinées ralentissent de 68 %, après trois à quatre ans, l’évolution d’un prédiabète vers un diabète.

Quelle est précisément l’influence des mesures diététiques ?

E. R. : Rappelons quelles consistent en un apport modéré en glucides et en une réduction des calories, sachant que 90 % des diabétiques de type 2 sont en surpoids ou obèses. Elles permettent une réduction significative du taux d’hémoglobine glyquée, même avec une perte de poids modérée de l’ordre de 5 à 10 %. En pratique, ces interventions nutritionnelles se rapprochent des recommandations du programme national nutrition santé (PNNS) qui s’adressent à la population générale, ou de la diète méditerranéenne, qui a montré son efficacité pour réduire le risque cardiovasculaire(2) : réduction des graisses animales présentes dans la viande rouge au profit des viandes blanches, des poissons, des huiles végétales (huile d’olive, colza ou noix notamment), enrichissement de l’alimentation en céréales complètes et en fruits (modérément toutefois pour les personnes diabétiques, en tablant sur l’équivalent d’un fruit par repas notamment), légumes et légumineuses. Le bémol est que les consultations diététiques qui guident la mise en œuvre de ces mesures largement promues ne sont pas prises en charge par l’Assurance maladie, sauf pour les patients consultant à l’hôpital. Par ailleurs, il est plus économique de manger des chips que des légumes !

Et concernant l’activité physique ?

E. R. : L’activité physique agit comme l’insuline : elle contribue à l’utilisation du glucose par les muscles, réduit ainsi l’insulinorésistance des tissus, caractéristique du diabète de type 2, et aide à limiter les comorbidités : hypertension artérielle, surpoids et obésité, hyperlipidémie. Le plus souvent, c’est une activité physique adaptée qui doit être prescrite, selon le référentiel édité par la HAS(3) car la plupart des patients diabétiques de type 2 ont plus de 65 ans – et pour un quart, plus de 75 ans -, sont sédentaires depuis longtemps ou ont des pathologies cardiovasculaires qui nécessitent d’adapter les exercices physiques. Cela dit, l’activité physique la plus efficace est une activité modérée et prolongée. C’est par exemple le cas de la marche ou du vélo. Et ceci rejoint là encore les recommandations du PNNS qui préconise l’équivalent de 30 minutes de marche quotidienne cinq jours sur sept en évitant de rester deux jours consécutifs sans exercice physique(4). Rappelons que, lorsqu’on perd du poids, ce qui est préconisé chez le patient diabétique de type 2, on perd de la graisse et des muscles. Or, c’est la masse musculaire qui consomme les calories. Cette perte de masse musculaire explique ainsi en partie la fréquente reprise de poids après un régime. D’où l’importance d’associer une activité physique pour la préserver.

(1) L’étude Look-Ahead, menée sur plus de 5 000 patients diabétiques de type 2 en surpoids, nia pas montré de réduction statistiquement significative de la morbi-mortalité cardiovasculaire, mais les résultats étaient positifs sur l’HbAlc et la réduction du poids.

(2) L’étude Predimed a montré que le régime méditerranéen était efficace en prévention primaire cardiovasculaire chez des sujets à haut risque en comparaison à un régime pauvre en graisses.

(3) Guide « Consultation et prescription médicale d’activité physique à des fins de santé », HAS, 2022.

(4) « Activité physique et santé », ministère de la Santé et des Solidarités, mis à jour le 9 mai 2023, sante.gouv.fr

Merci au Pr Éric Renard, chef du service d’endocrinologie-diabétologie du centre hospitalier universitaire de Montpellier (Hérault) et président de la Société francophone du diabète.

Repères

• 2013 : recommandations de la HAS sur la stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2.
• 2024 : recommandations de la HAS sur la stratégie thérapeutique du patient vivant avec un diabète de type 2.