Pharmacien et médecin : Et si on s’aimait ?

Ils sont motivés, persévérants et forcément convaincants. Ils sont bien décidés à faire tomber les vieux préjugés du « pharmacien-tiroir-caisse » ou du « médecin drapé dans sa supériorité ». Ils, ce sont des pharmaciens et des médecins qui ont choisi de travailler ensemble, et pas uniquement dans le cadre des réseaux de soins. Tous comptent bien faire évoluer les pratiques dans le souci d’une meilleure prise en charge du patient. La preuve par sept.

Etudier ensemble dès la fac

Un enseignement commun aux professionnels de santé ? Le projet est débattu actuellement par une commission ministérielle… A Lyon, Geneviève Chamba, professeur de pharmacologie, s’est battue pour créer un module commun aux étudiants en pharmacie et en médecine. Concrètement, les médecins en herbe suivent des cours à la faculté de pharmacie… sur le métier de pharmacien. « Cette année, j’ai évoqué le rôle du pharmacien dans la chaîne de soins et cela a suscité de nombreuses questions », rapporte l’enseignante. Une mise au point nécessaire puisque nombre d’étudiants en médecine ont découvert que les pharmaciens engageaient eux aussi leur responsabilité dans l’acte de délivrance.

Ensuite, la pharmacie expérimentale permet de passer de la théorie à la pratique. « Nous fonctionnons par groupes de cinq, soit trois pharmaciens et deux médecins pour privilégier les échanges. » Un étudiant en pharmacie joue le rôle du malade et reproduit de véritables cas cliniques. « Les étudiants médecins prennent alors conscience de la place du pharmacien en tant que référent auprès des malades, de son importance dans le suivi de l’observance mais, surtout, réalisent que le traitement d’un malade ne se limite pas à leurs prescriptions », informe Geneviève Chamba. Son souhait : qu’à l’avenir les médecins prennent l’habitude d’appeler le pharmacien lorsqu’ils ne réussissent pas à équilibrer un traitement ou qu’ils ignorent l’historique thérapeutique d’un malade.

François Bécret, professeur associé à la faculté de médecine de Rouen, vient de mettre au point un protocole systématisant des stages de deux jours en officine pour les jeunes diplômés. « Nous exerçons des métiers où nous avons besoin l’un de l’autre », reconnaît-il. Pour lui, l’intérêt d’une telle démarche réside dans le suivi d’une ordonnance après la prescription. « Il me paraît primordial d’entretenir de bons rapports puisque nous travaillons côte à côte. Et il faut bien avouer que la vigilance des pharmaciens nous évite certaines erreurs. »

Anne-Laure, jeune étudiante en médecine, a choisi volontairement de s’immerger une semaine en officine. « Je désirais voir évoluer les patients hors du cabinet », explique-t-elle. Son constat : des patients excessivement proches de leur pharmacien, des contacts plus humains qu’en consultation mais un côté paperasserie qui dévalorise l’activité officinale.

Partager le dossier médical

Structure « Soubie » du Nord-Pas-de-Calais, Santé-Lens est unique en son genre en France. Ce réseau, qui a démarré officiellement le 15 janvier 2001, offre ses services à tous les professionnels de santé, hors les chirurgiens-dentistes. Son objectif : expérimenter pendant trois ans un mode d’organisation et de fonctionnement entre professionnels de santé pour faciliter une activité professionnelle plus coopérative, offrir des formations favorisant le travail en équipe et encourager la communication entre professionnels dans un but médicoéconomique. « L’idée de base, ce n’est pas de diminuer les dépenses de la Sécu, c’est de mieux les affecter, de coordonner toutes les informations pour une meilleure prise en charge du patient et favoriser la communication entre les professionnels », explique son président Pierre Bréban, gastroentérologue à Liévin. A ce jour, quelque 200 professionnels ont adhéré dont 38 radiologues, 34 kinés, 37 pharmaciens, mais seulement 39 généralistes. L’objectif étant d’atteindre les 300 dont une soixantaine de généralistes.

Tous bénéficient d’une plate-forme téléphonique de services ainsi que d’une véritable banque de données sur les patients qui ont accepté d’adhérer au système (plus de 2 300 à ce jour). Ces derniers bénéficient d’un coffre-fort électronique personnel accessible à leur médecin généraliste coordonnateur – qui décide du partage des données au médecin pilote, celui-ci élaborant un plan de soins et de suivi en cas de pathologies avérées – et aux autres professionnels. « Le système se met en place. C’est du dossier médical électronique avec des fonctions « protocolées » sur l’asthme, la lombalgie, le diabète, les cancers… »

Philippe Calonne, pharmacien à Avion, souhaite que Santé-Lens aboutisse à une meilleure coordination ville-hôpital dans son secteur, notamment lors de la sortie, pour ne pas être pénalisé par une HAD qui peut sembler privilégier d’autres prestataires en MAD… « Nous avons mis un socle, explique Pierre Bréban, il nous faudrait un an de plus pour réellement le tester. Mais avant toute chose, il faut faire se rencontrer tous les professionnels, trouver les solutions pour des rencontres physiques simples, des petits déjeuners par collège ou interprofessionnels… »

S’associer pour mieux soigner

« Tout est parti d’un projet commun de recherche sur les antidépresseurs. Très vite, la nécessité de structurer nos activités au profit des patients s’est imposée », se souvient Alain Aubrège, médecin nancéien. Ainsi est née l’Association des pharmaciens et des médecins de Lorraine. Nom de code : APML. Objectif : démontrer qu’une collaboration active entraîne un impact positif sur la prise en charge des patients. Ce ne sont pas que des belles paroles ! Une étude « Observance du traitement antidépresseur par fluoxétine » va débuter en octobre. Financée par Lilly, l’étude durera six mois et associera 120 participants, tous bénévoles. La moitié ne changera pas ses pratiques habituelles, l’autre moitié (40 pharmaciens et 20 médecins) évaluera le bénéfice d’une information délivrée soit par le médecin, soit par le pharmacien, soit par le couple médecin-pharmacien. Jean-Marie Cordier, pharmacien et cofondateur de l’APML, ne cache pas son enthousiasme : « C’est palpitant ! Il faut arrêter de travailler chacun dans son coin et faire un pas l’un vers l’autre. » Tout comme Alain Aubrège, il attend avec intérêt les résultats de l’étude pour pouvoir pérenniser ce type de collaboration afin de replacer la santé publique à sa juste valeur au sein des pratiques médicales. Mais dès à présent, Jean-Marie Cordier constate l’influence bénéfique des rencontres régulières initiées par l’APML entre ses 60 adhérents : « Certains prescripteurs me téléphonent lorsqu’ils hésitent entre plusieurs médicaments. » Preuve indéniable du changement des mentalités.

Travail en commun des acteurs de terrain mais aussi des étudiants : une thèse sur le même sujet (en l’occurrence le déroulement de l’étude) sera soutenue par deux étudiantes (l’une en médecine, l’autre en pharmacie) à la même date, en un même lieu et devant le même jury. La soutenance est prévue à la fin de l’année.

Créer un réseau d’épidémiologie

L’énergie croisée d’un médecin et d’une pharmacienne a donné naissance à un réseau d’épidémiologie dans les communes de Chambon-Feugerolles et de la Ricamarie (42). Un réseau sentinelle qui exerce une activité hebdomadaire de surveillance concernant les maladies épidémiques. Avec en ligne de mire la grippe en hiver (résultats transmis au GROG), la pollinose au printemps, les gastroentérites, l’herpès, la coqueluche, la varicelle, le zona… « Pas facile de mettre en place une telle opération », rapporte Marianne Sarazin. Cette généraliste sait de quoi elle parle puisqu’en 1997, elle démarche seule les partenaires actuels du réseau, à savoir vingt-cinq médecins et dix-sept pharmaciens d’officine. Ces derniers transmettent chaque semaine la quantité de médicaments vendus alors que les médecins communiquent le nombre de cas diagnostiqués.

Si la réticence des officinaux couplée à la méfiance des généralistes rendit le démarrage poussif, le réseau (financé par le conseil général) a aujourd’hui trouvé sa vitesse de croisière. Sophie Fiori, pharmacienne, recueille les données, et Marianne Sarazin s’occupe des statistiques. « Les renseignements nous arrivent surtout par téléphone », explique la pharmacienne. Ni Internet ni moyens sophistiqués, donc, mais un système qui porte indéniablement ses fruits. « Les professionnels de santé sont désormais très attachés aux bulletins épidémiologiques hebdomadaires que nous leur fournissons », précise Marianne Sarazin. Connaissant exactement la situation épidémique d’une maladie au niveau local, le pharmacien détient là un argumentaire imparable favorisant les discours de prévention. Quant aux médecins, ils peuvent gérer au mieux leur clientèle, sensibilisation aux épidémies locales oblige. « Nous représentons en quelque sorte le lien entre les deux corps de métiers indissociables, mais qui néanmoins n’ont pas l’habitude de travailler ensemble », analyse Sophie Fiori, passionnée par sa mission. Parions que les résultats performants de cette initiative locale feront de ce réseau une référence au niveau national.

Participer à une formation commune

« C’est dramatique, nous avons un trait d’union merveilleux, le patient, et les professionnels de santé ne savent pas encore bien se rassembler autour ! » Jacques Labescat, généraliste à Nogent-sur-Marne, regrette la « division » entre médecins et pharmaciens. Prenant en exemple les génériques, il constate que cette « guéguerre idiote » n’a fait que semer le doute dans l’esprit des malades. Sa solution : des formations continues conjointes. Ainsi a-t-il créé l’Association des professionnels libéraux de santé au niveau de trois communes du Val-de-Marne. Tous les deux mois, les adhérents se réunissent autour d’un cas clinique. L’occasion de resserrer les liens entre acteurs de santé qui, en milieu urbain, ne se connaissent pas forcément. « En vingt-cinq ans d’installation, aucun pharmacien n’est venu se présenter », regrette-t-il.

Si, concernant les contacts, l’exercice à la campagne change la donne, la réalisation concrète d’actions en commun n’est pas pour autant de mise. Persuadé que « la prise en charge d’un patient ne peut être que globale », Jean-Paul Brûlé, généraliste à Mourmelon-le-Petit (51), a invité les pharmaciens de sa commune et de Suippes à venir rejoindre l’association Suippes et Vesles. « Fondée il y a vingt ans pour la formation médicale continue des médecins, nous avons étendu notre activité petit à petit à tous les professionnels de santé afin de faire bénéficier aux patients de réseaux », explique le président régional du syndicat MG-France. En pratique, les adhérents, dont onze médecins et quatre pharmaciens, ont rendez-vous tous les mois autour d’une formation commune. Mais l’initiative ne s’arrête pas là. « Nous désirons établir un référentiel de soins pour certaines pathologies », confie Jean-Paul Brûlé. Une fiche de soins « optimum » répondant à la problématique du traitement des ulcères de jambes existe déjà. A noter que les prochains projets viennent d’obtenir la subvention du Fonds d’aide à la qualité des soins (FAQS). Thèmes prévus : la douleur, le diabète, l’aphasie… Dans ce cadre, on ne s’étonne nullement des propos de François Gentil, titulaire à Suippes : « Je sollicite l’avis des médecins – que je tutoie – au moindre problème. Loin de moi la peur de déranger ! »

Trop isolés pour pouvoir se rendre à une soirée de formation continue, les professionnels d’Egletons (17) ont pris leur destin en main en fondant une association locale des professionnels de santé. Son originalité : fédérer tous les soignants libéraux et salariés, médecins, pharmaciens, préparateurs, infirmières, kinésithérapeutes, aides-soignantes et aides médicopsychologiques. Pour l’essentiel, elle organise des réunions de formation continue (une par mois), représente les professionnels au sein des institutions et coordonne les soins à domicile. « Réunir tous les acteurs de la chaîne des soins permet de mieux comprendre la démarche médicale, d’aborder les problèmes techniques que rencontrent les infirmières pour administrer des traitements lourds, explique Marie-Thérèse Mazeaud, pharmacienne et secrétaire de l’association. Je m’en trouve mieux armée pour répondre aux questions des clients, comme par exemple sur des problèmes de contre-indications. » Dominique Grevet, généraliste à l’origine du projet, confirme : « Nous choisissons les thèmes selon les souhaits des adhérents. L’intérêt, pour moi, est aussi la relation entre les différents soignants. » Preuve en est avec le travail au sein du réseau Oncorrèze, spécialisé en cancérologie.

Eduquer le patient à deux

Réfléchir ensemble sur la mise en place d’une démarche éducative, tel est le principe des sites pilotes expérimentaux initiés par le Comité français d’éducation pour la santé et financés par la CNAM. Les projets identifiés par catégorie de population se mettent en place. Lorsque le Dr Patrick Dutilleul sollicite l’aide de Paul Carles, pharmacien nîmois, pour monter le projet destiné aux personnes âgées, le titulaire ne résiste pas à l’idée d’une telle coopération. « Je cherchais alors à resserrer les liens entre nos deux professions. A mon sens, nos relations ne doivent pas en rester aux appels téléphoniques ou aux réunions amicales. » Pour Patrick Dutilleul, la mise en place d’un tel projet apprend à travailler avec d’autres acteurs de santé (7 médecins et 5 pharmaciens). « J’exerce dans un village et, de fait, je connais bien le pharmacien. Mais notre relation sympathique n’est pas pour autant « modélisante » si l’on s’en tient à la prise en charge du patient ! », constate-t-il. Paul Carles, lui, tire des premières réunions un bilan plus que positif. « Les médecins se sont rendu compte de l’étendue de nos compétences, des préparations au MAD jusqu’à la pharmacologie. Nous nous sommes également expliqués clairement au sujet des génériques. Ils avaient tendance à nous considérer comme des simples marchands de boîtes et des vendeurs de para. »

Mêmes échos du côté de Grenoble où Marion Tardres, titulaire à Villefontaine, s’implique fortement dans un projet sur les femmes enceintes : « Nos partenaires médecins n’imaginaient pas l’importance de notre rôle d’écoute et de médiation entre toutes les professions médicales. Ainsi notre relais est indispensable surtout pour les femmes enceintes qui viennent fréquemment nous poser des questions au sujet de leurs examens, de leurs droits, de leur alimentation… »

Toutes ces discussions ont bien sûr permis de définir les grands axes des projets pour articuler au mieux les compétences de chacun. Si la problématique diffère en fonction de la population, le but, à terme, est d’élaborer des outils communs de démarche éducative. Pour les femmes enceintes, il s’agit de favoriser une prise en charge relationnelle assurée conjointement par les médecins et pharmaciens. « L’idée étant d’avoir tous le même discours pour faire face au nomadisme médical », explique-t-on à l’association Promotion Santé chargée de diriger le projet. En ce qui concerne les personnes âgées, « le médicament n’est qu’un prétexte réunissant médecins et pharmaciens », assure Patrick Dutilleul, qui cherche, avec le comité de pilotage, les moyens d’évaluer au mieux l’observance et de faciliter l’accès aux alternatives des traitements chimiothérapiques. Début des expérimentations en septembre, après un cycle de formation. Résultats début 2003. Verra-t-on naître des réseaux « éducation » dans quelques années ? La première pierre d’un nouveau concept de prise en charge est en tout cas posée.

Jouer la carte du MAD

« Le fait d’être en contact régulièrement et de dialoguer est bénéfique pour tout le monde : pour les patients, d’abord, mais aussi pour les pharmaciens et les médecins. Le MAD m’a justement permis de me rapprocher de plusieurs généralistes. » En 1990, après six années de pharmacie hospitalière, Nicolas Pagès reprend l’officine de son père, au Vigan (Gard), suite au décès de celui-ci. Quatre officines y sont installées et treize médecins généralistes exercent dans cette petite ville de 5 000 habitants. Fort de son expérience hospitalière et titulaire d’un DU d’orthopédie, Nicolas Pagès décide de développer le matériel médical. « J’ai pris contact avec tous les médecins qui faisaient de l’HAD, explique-t-il. Comme ils ne sont pas formés au matériel médical, j’interviens surtout dans l’aide à la prescription, le cahier des charges de la Sécurité sociale étant très précis et très complexe. » Bien vu : les médecins le sollicitent souvent pour être conseillés. « Nous ne savons pas tout, explique Joël Preiss. La meilleure façon de savoir, c’est de nous adresser à un spécialiste. Et au Vigan, le spécialiste en hospitalisation à domicile et le pharmacien le plus tourné vers les médecins, c’est Nicolas Pagès. Quand j’ai besoin d’un matériel pour un patient, je l’appelle et il s’occupe très bien de tout cela, aspect prise en charge compris quand c’est nécessaire. »

Bien que tous deux natifs du Vigan, Nicolas Pagès et Joël Preiss ont ainsi appris à mieux se connaître et à travailler ensemble efficacement. Mais de là à formaliser administrativement tout cela, il y a un pas que Joël Preiss ne souhaite pas franchir : « Notre réseau s’est constitué naturellement et il ne me semble pas souhaitable de l’officialiser et d’imposer à tous une procédure à suivre. Ici, beaucoup de gens fonctionnent à l’affectif, et c’est très bien ainsi. »

Témoignage : « Avoir conscience du rôle de l’autre »

Frédéric Roussel, pharmacien à Coubron (93), a trouvé une façon originale de rencontrer régulièrement des médecins. Il élabore avec eux des CD-ROM éducatifs destinés au grand public. Une initiative qui lui a permis de travailler dans un cadre pluridisciplinaire, à raison d’une journée et demie par mois pendant trois ans. « Les tables rondes organisées ont tout de suite permis de briser la glace. Nous nous retrouvions tous sur le même plan : tirer parti des expériences de chacun. Si le médecin ignore la nature de la relation pharmacien-patient, le pharmacien aussi n’a qu’une vague idée du comportement des malades au cabinet médical. A l’officine, on ne voit que les patients compliants mais les situations difficiles nous échappent. Beaucoup de personnes se trouvent en échec thérapeutique et surtout expriment un véritable déni vis-à-vis de leur maladie. Et ça, on ne l’apprend pas derrière un comptoir. Il faut avoir conscience du rôle de l’autre pour exercer en synergie. »

Génériquer en harmonie

Les génériques, le droit de substitution… Sujets qui fâchent nombre de médecins attachés à leur monopole de prescription. Saviez-vous que dans la Marne, département modèle en matière de substitution et de développement des génériques, c’est le mécontentement des médecins qui a tout déclenché ? Comme quoi… Les praticiens marnais, mécontents du non-respect de leurs prescriptions, ont en effet tiré la sonnette d’alarme. Et sont allé à la rencontre des pharmaciens, « désamorçant un conflit sous-jacent », affirme Patrick Fortier (ci-dessus), président du syndicat des pharmaciens de la Marne.

De débats houleux en discussions productives, les uns ont exprimé leurs craintes et les autres expliqué leur devoir de substituer. Trois réunions ont permis de trouver un terrain d’entente : la prescription en DCI pure (sans le nom d’un laboratoire), non légale à l’époque. « L’Assurance maladie a alors accepté de relever le défi et a même distribué aux médecins un guide d’aide à la prescription des génériques », relate Patrick Fortier. Les résultats se passent de commentaires : le taux de substitution atteint près de 50 % (si l’on s’en tient au nombre d’unités) dans le département. Par ailleurs, la CPAM travaille sur un logiciel d’aide à la prescription en DCI. De quoi espérer la généralisation de cette pratique locale. C’est bien connu : des petits ruisseaux naissent les grandes rivières.