L’évaluation de vos pratiques à l’étude

A l’heure où la qualité s’impose dans les établissements de santé, se pose la question de son application chez les professionnels libéraux. Pour les médecins, la réponse est claire : l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) est une obligation depuis le 1er juillet 2005. Le décret du 14 avril de la même année en définit les grandes lignes, confiant à la Haute Autorité de santé (HAS) la régulation du dispositif. Objectif : assurer l’amélioration continue du service rendu aux patients. Ce même décret indique que l’EPP fait partie intégrante de la formation continue. Rappelons que la loi a généralisé l’obligation de formation continue à tous les professionnels de santé. Mais pourquoi envisager l’EPP des pharmaciens dans la mesure où le décret d’application relatif à leur formation continue joue désespérément l’arlésienne ? « Le cadre législatif actuel nous semble permettre l’adaptation de l’EPP à la diversité des exercices. Nous avons prévu de réunir l’ensemble des acteurs de la profession pharmaceutique avant la fin de l’année », confie François Romaneix, directeur de la HAS.

Côté « mode d’emploi », si la HAS donne le ton, les officinaux doivent quant à eux trouver le tempo et la mélodie. « C’est à la profession de définir son organisation. Nous jouons un rôle d’accompagnateur mais la méthode, comme la réussite du projet, se trouve entre les mains des professionnels eux-mêmes », poursuit François Romaneix. Alors que du côté de l’Ordre… on attend un consensus et une vraie réflexion sur l’EPP pour pouvoir en parler. Un dialogue de sourds ? A première vue, oui. Mais à y regarder de plus près, on découvre que la profession est déjà engagée dans l’EPP…

L’Ordre travaille sur le projet EQO pour début 2008

« Il y a sept ans, quand nous avons mis en place l’audit Qualipharm, on nous prenait pour de doux rêveurs. Mais si l’EPP avait fédéré plus de monde, nous aurions de bonnes raisons aujourd’hui de retenir l’OTC derrière les comptoirs ! », estime Jean-Luc Bury, président de Qualipharm. Car, qu’est-ce que cet audit, si ce n’est l’évaluation de la qualité d’une officine afin de lui donner les moyens adaptés pour l’améliorer ? Cependant, ce système s’adresse encore à une minorité des pharmaciens motivés (mais ne faut-il pas l’être pour développer activement son exercice ?).

Et si l’« évaluation de la qualité officinale » se mettait à la portée de tous ? C’est le principe du projet EQO que l’Ordre finalise à l’heure actuelle. Soit une soixantaine de questions mises en ligne sur un site dédié. Les réponses permettront à chacun d’obtenir une note moyenne qu’il pourra comparer aux résultats des autres participants. L’intérêt : trouver ses points faibles et les améliorer à partir de documents de référence (procédures qualité, Code de la santé publique…) également mis à disposition sur le site.

En attendant la création de l’EQO (prévue début 2008), tout pharmacien peut déjà faire un premier pas dans l’auto-évaluation en se connectant sur le portail de l’Ordre. Et en consultant le guide d’assurance qualité… qui existe depuis 2002. 150 questions ont été élaborées pour sensibiliser à la réflexion sur la qualité. Mais combien d’officinaux ont joué le jeu ?

Et combien ont-ils conscience que leur inspection se démène pour leur apporter des outils concrets ? Connectez-vous sur le site de la DRASS des Pays de Loire à la rubrique « Santé publique », vous y découvrirez le manuel « Auto-inspection #amp; Officine » (qui en est à sa quatrième version) et ses 86 affirmations. Il suffit pour chacune de cocher les cases « non conforme » ou « conforme » pour savoir si la pharmacie respecte la réglementation.

Plus adapté à la mise en place d’un plan d’actions, l’outil imaginé et conçu par Michel Portenart (pharmacien inspecteur régional d’Aquitaine) balaye 8 domaines de l’officine (personnel, locaux, acte pharmaceutique, actions de santé publique…) et se compose de 40 items. Les réponses (sous forme de score) sont entrées dans un tableur et sont présentées à l’aide de graphiques. Le pharmacien peut donc clairement visualiser ses points forts et ses axes de progrès. Le tableur est mis à la disposition de tous sur le site Internet du conseil régional de l’ordre des pharmaciens d’Aquitaine. Mais encore faut-il le savoir… La qualité et son évaluation intéresse aussi de près les groupements (IFMO, CEIDO, Pharma Référence) et les répartiteurs (Alliance Healthcare et son guide « Démarche qualité et satisfaction clients »).

A quand un référentiel métier ?

Si certains « tours de main » sont donc employés par les uns et les autres, la mayonnaise de l’EPP généralisée n’a pas encore pris. « Chaque groupement, chaque répartiteur proposera-t-il son propre manuel de qualité et sa propre évaluation ? Dès lors, ces documents et ces audits auront-ils la même valeur ? Suffiront-ils pour garantir la qualité et l’évaluation du service rendu ? », s’interroge justement Emilie Polerowicz, une jeune consoeur venant de publier une thèse (université de Lille-II) sur l’EPP en septembre dernier (voir graphique ci-dessous). Autant dire qu’il manque cruellement un référentiel commun à toute la profession.

Si les médecins ont des sociétés savantes qui s’en chargent, qui va s’y coller chez les pharmaciens ? Une certitude : les volontaires ne se bousculent pas ! Il n’empêche, il existe déjà quelques bonnes bases. Citons les « Bonnes pratiques de pharmacie » en Europe, les « Bonnes pratiques de préparations » (qui doivent paraître d’un jour à l’autre), la plaquette très complète « Officine 2007 » en ligne sur le site de la DRASS d’Ile-de-France, les fiches « Qualité et sécurité pharmaceutique » disponibles sur le site de la faculté de Lille…

Et n’oublions pas le référentiel Qualiref, paru au Journal officiel et qui est à l’initiative du groupe PHR. « Qualiref a été conçu autour de la satisfaction clients. Nous ne nous positionnons pas sur l’évaluation des compétences car c’est le domaine de l’ordre des pharmaciens », précise Nathalie Facquet, responsable qualité chez Pharma Référence. Dans les faits, les pharmaciens engagés dans la labellisation Qualicert (55 à l’heure actuelle) reçoivent une formation avant d’être audités. Sur le site Qualiref, 350 questions permettent à chaque adhérent du groupement d’évaluer son niveau de qualité.

S’engage-t-on vers un système d’EPP privée ? « La démarche Qualiref sera complémentaire à une éventuelle EPP nationale. Le jour où un référentiel sera validé par la Haute Autorité de santé, nous l’intégrerons, bien sûr. Mais cela ne changera pas notre positionnement, c’est-à-dire la garantie de résultats à travers des contrôles annuels », prévoit Nathalie Facquet.

« Procéder marche par marche, fiche par fiche »

Philippe Gaertner, président de l’UTIP, se veut plus pragmatique : « Commençons d’abord par rédiger des bonnes pratiques de dispensation pour développer logiquement la qualité à l’officine. » Un travail de titan ! « Le seul moyen d’y arriver est de procéder marche par marche, fiche par fiche, et d’établir des recommandations professionnelles dans un premier temps », ajoute-t-il. Et si, finalement, l’EPP était un formidable espoir de pouvoir accéder à la qualité par petites touches ? C’est en tout cas l’intime conviction de Thérèse Dupin-Spriet, responsable du DU Qualité à la faculté de Lille. « Sur le modèle des médecins généralistes qui peuvent participer des groupes d’échanges entre pairs pour satisfaire leur obligation d’EPP, les pharmaciens d’une même région ou d’un même groupement pourraient se rassembler pour discuter autour d’un thème. Chacun livrerait ses cas et ses solutions pour arriver à la rédaction de recommandations écrites », suggère l’enseignante. Il suffirait de faire valider la méthodologie et une grille d’évaluation par la HAS pour réaliser une EPP.

Une chose est sûre, le système d’échanges fonctionne bien chez les médecins car 72,6 % d’entre eux estiment que la charge de travail est peu importante*, la HAS recommandant des réunions au rythme de six à huit fois par an. Quant aux résultats, l’exemple d’un groupe « Analyse critique des ordonnances des personnes âgées de plus de 65 ans » (Pays de la Loire) est encourageant. Les réunions ont permis aux généralistes de lister les questions à se poser avant de rédiger… et de faire baisser la prescription d’hypnotiques et de vasodilatateurs chez les seniors. Inutile, donc, d’attendre (indéfiniment) la parution de bonnes pratiques opposables – souvent difficiles à appliquer.

Main dans la main avec les médecins

La perspective de l’EPP offre la possibilité d’adapter la qualité par rapport aux besoins de son officine, en mettant au point ses propres outils. « L’important est d’arriver à un système parfaitement métabolisable. On peut imaginer une multitude d’EPP à choisir (antivitamines K, délivrance des antalgiques, dépistage du diabète…), ajoute Thérèse Dupin-Spriet. Et puisque la réflexion de la HAS est centrée sur l’optimisation des soins aux patients, pourquoi ne pas envisager une EPP avec un tronc commun médecins-pharmaciens. »

Ce scénario semble déjà avoir séduit la HAS, laquelle vient de coordonner une action concertée pour contrôler la consommation de psychotropes chez les personnes âgées. Main dans la main, tous les professionnels concernés (médecins, pharmaciens gérontologues…) mais aussi l’administration (INPES, Afssaps…) ont été conviés pour réfléchir à des solutions et définir un programme d’actions. Les recommandations et les outils qui en découleront pourront représenter, selon le Dr Armelle Desplanques (coordinatrice de ce projet), un préalable à une EPP commune. « Mais attention, on ne peut pas faire systématiquement du copier/coller médecins/pharmaciens ! », assure Philippe Gaertner. « Pour un même objectif donné, le pharmacien doit se demander comment en informer son équipe avant même de passer à l’étape pratique. Le médecin, lui, n’a pas ces soucis de structure et peut aller droit au but, renchérit Jean-Paul Bury. Il faudra absolument prendre en compte l’aspect gestion d’entreprise et management, indispensable à la mise en place de la qualité. Le référentiel de santé publique tel que l’entend la HAS n’est que la partie émergée de l’iceberg. Il est nécessaire mais reste à mon sens un référentiel a minima. »

Un statut de « pharmaciens habilités »

Décider d’une EPP, c’est bien. S’organiser pour la faire appliquer, c’est mieux. Mais en faire comprendre son utilité, c’est essentiel. Tel est le fruit de la réflexion que mène depuis cinq ans Yves Vandendriessche, titulaire à Saintes (Charente-Maritime). « Tant que nous nous focaliserons sur l’aspect technique de notre profession, en occultant le développement des ressources humaines, la profession ne pourra pas vraiment avancer dans le domaine de la qualité. Chaque salarié doit savoir pourquoi il s’engage dans une telle démarche et les bénéfices qu’il peut en tirer », assure-t-il.

Le pharmacien aura-t-il lui même les moyens mais surtout le temps de réfléchir à l’EPP si on ne lui donne pas les clés pour s’organiser ? Là, rien n’est moins sûr. Tous les experts qualité interrogés sont unanimes : il faudra accompagner le pharmacien. Ce qui passe par l’élaboration d’outils techniques simples mais aussi par la mise à disposition de moyens humains. Comme il existe des médecins libéraux habilités chargés de seconder leurs collègues dans l’EPP, on pourrait, pourquoi pas, imaginer un statut de pharmacien habilité. Les 6 000 PRAQ (pharmaciens responsables assurance qualité) que compte actuellement la profession pourraient être désignés… à condition de pouvoir les rémunérer. Car il ne faut pas compter sur la HAS pour mettre la main à la poche. « Nous n’avons pas de budget pour financer l’EPP », confirme la direction. Or, selon notre sondage Direct Medica, 71 % des pharmaciens ne sont pas prêts à payer leur EPP. Les biologistes, eux, reçoivent une incitation de la CNAM de 400 euros s’ils s’engagent dans une démarche qualité. Mais gageons qu’en ces temps de déficit, la Sécu ne devrait pas débourser un euro en faveur de l’EPP !

Reste alors la solution de salarier des personnes « habilitées EPP » par des organismes agréés. Au nom de la formation continue, l’EPP pourrait, pourquoi pas, être prise en charge par l’OPCA-PL et le FIF-PL. A suivre…

Valoriser la profession ou juste les pharmaciens « certifiés » ?

Sans argent, la voie de la certification ou de la labellisation paraît sans issue. Pourtant, vous êtes 60 % à vous prononcer en faveur d’une éventuelle certification EPP… Certains titulaires ont déjà fait ce choix dans une certaine mesure. C’est-à-dire en visant par exemple le label Qualicert proposé par Pharma Référence (après avoir été évalués par une société agréée Cofrac)… mais aussi en déboursant 140 euros par mois HT la première année et 70 euros les deux années suivantes.

Qui dit label ou certification dit aussi moyen de concurrence – loyal – à terme. Pourquoi les pharmaciens qui se démènent pour évaluer leur pratique n’auraient-ils par le droit de communiquer leur « excellence » auprès de la clientèle ? Pharma Référence a imaginé un logo Qualicert et va distribuer les brochures sur la qualité dans ses officines certifiées. Dès lors, une question se pose : l’EPP telle qu’elle sera mise en place selon la méthodologie de la HAS vise-t-elle à valoriser une profession tout entière ou les pharmaciens qui la respecteront ? Si on s’oriente vers un système de « vérification » gratuite, elle passera certainement par les contrôles d’un PRAQ et l’auto-évaluation par les pairs.

Dans ce contexte (référentiels différents, contrôles différents), il paraît difficile de prévoir une quelconque distinction à la clé. Quelle que soit la route choisie pour l’EPP, mènera-t-elle vers une obligation et les sanctions qui en découlent ? « Il ne faut pas tomber dans un système imposable et privilégier ainsi l’EPP au détriment de la gestion économique de l’officine. Ne mettons pas la barre trop haut et commençons déjà par satisfaire l’obligation de formation continue », avance Philippe Gaertner.

Les propos de François Romaneix (HAS) se veulent rassurants : « C’est la démarche d’engagement des pharmaciens qui nous intéresse, il n’y a pas de caractère obligatoire pour le moment. » Pour le moment…

Reste que l’évaluation des pratiques professionnelles des pharmaciens devrait à l’avenir permettre à toute la profession de raccrocher les wagons de la qualité effective… avant que les grandes et moyennes surfaces ne lui mettent des bâtons dans les roues.

Sondage réalisé par téléphone du 13 au 15 novembre 2007 sur un échantillon de 198 pharmacies représentatif de la population des pharmacies françaises en fonction de la répartition géographique et du chiffre d’affaires de l’officine.

Connaissez-vous le principe de l’évaluation des pratiques professionnelles, en passe d’être appliquée chez les médecins ?

Qu’est-ce que la notion d’EPP évoque pour vous (plusieurs réponses possibles) ?

Une évaluation des pratiques professionnelles des pharmaciens, actuellement à l’étude à la Haute Autorité de santé, doit-elle devenir obligatoire ?

En cas d’évaluation de vos pratiques professionnelles, par qui souhaiteriez-vous vous faire évaluer ?

Avez-vous déjà mis en place des procédures de qualité au sein de votre officine ?

Sinon, prévoyez-vous d’en mettre en place ?

Seriez-vous prêt à payer votre évaluation ?

Différentes voies d’évaluation

L’évaluation de vos pratiques professionnelles devrait-elle donner lieu à une certification ?

S’il y avait une certification à la clé, devrait-elle selon vous pouvoir être affichée ?

« Le chaos organisationnel » Entretien avec le Pr Jacques Samsou, responsable de l’EPP pour l’URML d’Ile-de-France

Quel est le parcours EPP des médecins libéraux ?

Ce sont les URML qui sont chargées d’organiser cette EPP. Les premières expérimentations ont débuté en 1999. Nous sommes partis sur la base d’un référentiel métier comportant plusieurs thèmes pour arriver au top de la qualité. A l’aide d’une grille, chacun peut prendre conscience de son niveau. C’est le principe de l’auto-évaluation qui demande l’intervention de médecins habilités pour sa mise en oeuvre. Ce sont des médecins en activité, formés et agréés par la HAS. Ils sont missionnés par les URML ou travaillent pour un organisme agréé. Le certificat d’EPP est ensuite délivré par les URML et une copie est transmise au comité régional de formation médicale continue qui remet une attestation. L’EPP compte pour 100 points sur les 250 à obtenir (sur une durée de cinq ans) pour satisfaire son devoir de formation continue.

Combien d’entre eux ont satisfait à leur obligation d’EPP ?

Zéro à l’heure actuelle ! Les médecins habilités sont restés inexploités depuis 2005 faute de financement officiel pour l’EPP. Si aujourd’hui les médecins libéraux veulent s’engager dans une EPP, son coût reste à leur charge. Certains se cotisent pour payer un expert méthodologique. Le problème ? Il n’y a aucun barème officiel ! L’Assurance maladie se dirige vers le financement d’un parcours intégral « formation + EPP ». Mais il n’y aura alors que des organismes qui ont la double compétence qui pourront en bénéficier. Or, beaucoup de médecins refusent que leur évaluation soit fléchée par l’Assurance maladie… Autre frein à l’EPP, et non des moindres : les comités régionaux de formation médicale continue n’existent que sur le papier. Leur mise en place est une urgence ! Nous nous retrouvons donc face à un chaos organisationnel.

D’où la campagne de sensibilisation que vous menez depuis le mois de septembre…

Absolument ! Nous sommes conscients de l’intérêt d’améliorer les pratiques à travers une démarche qualité, mais force est de constater que le dispositif est en panne. Lourdeur administrative mais aussi manque de visibilité des parcours qualité obligent. Les médecins ont peur de s’engager dans un processus lourd. L’URML d’Ile-de-France a donc élaboré un support pédagogique, « Comment satisfaire à mon obligation EPP ». 65 médecins habilités et 30 élus URML ont été formé pour animer des réunions d’information, à la demande des médecins libéraux. Il faut clarifier le message pour aider à passer à l’action. Et il faut aussi convaincre les médecins de l’intérêt d’une démarche qualité.

En Australie, 7 200 Euro(s) pour « le pharmacien de l’année »

En Australie, plus de 80 % des pharmacies sont engagées dans l’accréditation. Les raisons d’un tel succès ? L’adhésion au « Quality Care Pharmaceutical Program » – élaboré par l’Association des pharmaciens australiens en partenariat avec des industriels – est motivée par des subventions gouvernementales : environ 1 800 euros pour une première démarche et 1 500 euros pour un renouvellement. Egalement, les « pharmacies de l’année » se voient remettre une récompense de 7 200 euros. Au-delà de la motivation financière, le système permet à chaque équipe d’adhérer à des normes standards mais aussi et surtout de créer ses propres procédures et outils. Elle s’organise à partir d’un manuel commun à toutes les pharmacies. Une première phase d’évaluation est assurée par le titulaire et ses employés eux-mêmes. C’est, en d’autres termes, une EPP « sur mesure », faite par ou pour chaque équipe. Un auditeur externe vient tous les deux ans pour évaluer l’implication d’une équipe à établir et à suivre des procédures. L’accréditation est de plus devenue une condition nécessaire pour se prévaloir de certaines prestations.