Fraudes et déconventionnement : une urgence somme toute relative

Le décret du 27 décembre 2023 relatif au placement hors du régime conventionnel des professionnels de santé précise les modalités de recours contre un déconventionnement d’urgence. Pour rappel, un pharmacien peut être déconventionné s’il « fait l’objet, pour des agissements à caractère frauduleux ayant occasionné au détriment de l’Assurance maladie un préjudice financier au moins égal à huit fois la valeur mensuelle du plafond de la Sécurité sociale, d’une pénalité prononcée en application de l’article L. 114-17-1 ou d’une condamnation pénale ou ordinale, alors qu’il a déjà fait l’objet d’une telle pénalité ou condamnation pour des faits de cette même nature dans les cinq années précédentes ».

Deux mois pour être informé…

Si ces deux pénalités ou condamnations sont devenues définitives, le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) engage une procédure conduisant à placer ce professionnel de santé hors du régime conventionnel. Il dispose alors « d’un délai de deux mois à compter de la date à laquelle les deux pénalités ou condamnations sont devenues définitives pour notifier au professionnel un courrier rappelant les faits sanctionnés et l’informant de la durée du placement hors du régime conventionnel qui est envisagé à son encontre », précise le décret. Cette durée est déterminée au regard de la gravité des faits sanctionnés et ne peut dépasser cinq ans. Le directeur de la CPAM transmet également ces éléments au directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam).

… Et un mois pour réagir

Le professionnel de santé ou le représentant de la personne morale concernée a un mois à compter de la notification du courrier « pour présenter des observations écrites ou demander à être entendu, assisté le cas échéant de la personne de son choix ». L’audition demandée est fixée par le directeur de la CPAM au plus tard 45 jours après la notification du même courrier.

A l’expiration du délai d’un mois ou après l’audition si elle intervient postérieurement, le directeur de la CPAM prononce, après avoir recueilli l’avis du directeur général de l’Uncam, le placement hors du régime conventionnel de la personne concernée pour une durée ne pouvant dépasser celle qui lui avait été notifiée.

Cette décision est notifiée au professionnel et elle précise les voies et délais de recours.