« Une McDonaldisation de la pharmacie est à craindre »

« Le Moniteur des Pharmacies » : « Arrêtez l’exploitation des pharmaciens » est le titre de votre dernière campagne. Dans quelle mesure, vous estimez-vous exploités par la loi, votée le 12 novembre dernier ?

Heinz-Günter Wolf : L’Amnog (voir encadré page 23), comme se nomme la nouvelle loi qui est entrée en vigueur le 1^er janvier 2011 soustrait de l’argent aux pharmaciens. Il n’est question que d’argent. Ce n’est en aucun cas une loi de modernisation structurelle, elle concerne uniquement la rentabilité économique. D’un côté on attend des pharmaciens une très grande qualité, mais de l’autre on leur enlève les moyens pour assurer cette bonne qualité.

Quel sera le volume d’économies réalisées aux dépens des pharmaciens ?

Exactement 200 M€, ce qui signifie 7 500 € par titulaire, qui leur seront ponctionnés non pas sur le chiffre d’affaires mais sur le résultat net chaque année. C’est de l’argent dont vivent des familles, qui sert à payer du personnel et à rembourser des dettes…

Cela veut-il dire que les pharmaciens se trouvent coincés dans cette situation ?

Il faut distinguer deux choses. D’une part, le rabais que nous devons accorder aux caisses d’assurance maladie va être augmenté pour deux ans, de 1,75 € par boîte à 2,05 €. A noter que notre rémunération a été dissociée en 2004 du prix du médicament, mais nous n’avons eu depuis aucun réajustement de notre honoraire.

Les grossistes vont de leur côté réduire leur rabais aux pharmaciens et vont essayer, en approchant des titulaires individuellement, de se refinancer sur le dos des pharmaciens.

Ce qui veut dire que les titulaires les plus faibles, ceux dont la taille n’est pas assez importante ou ceux qui ne sont pas organisés en groupement, résisteront le moins à cette pression des répartiteurs ?

Nous avons trois sortes de grossistes, les groupes internationaux, deux coopératives et des PME régionales. Je peux très bien m’imaginer que les groupes internationaux ambitionnent une situation comme celle qu’ils ont déjà en Norvège. Ce pays possède les mêmes groupes de répartition qu’en Allemagne (Alliance Boots, Celesio et Phoenix NdlR). Ils ont érigé en Norvège un oligopole. Et sorti de ces trois groupes, seules deux pharmacies sont indépendantes. Personne d’autre à ma connaissance n’en possède !

Le but de ces groupes de répartition peut être de procéder aussi en Allemagne à un assainissement par la concurrence du paysage de la répartition.

Ce qui est en fait déjà le cas depuis la vente d’Anzag à Alliance Boots. Quelles en sont les conséquences pour le marché allemand de la pharmacie ?

Les autres répartiteurs du marché vont se trouver affaiblis. Les grossistes vont essayer de convaincre les pharmaciens d’adhérer à leur groupement.

Et comme pour DocMorris et Gehe, de former une chaîne de pharmacies informelle ?

Un groupement que l’on peut faire évoluer, oui. Une chaîne en tant que telle étant, comme en France, interdite en Allemagne. On pourrait également assister à une « McDonaldisation » de la pharmacie, par exemple par un système de franchises.

Redoutez-vous comme conséquence une concentration du marché de la pharmacie ?

Effectivement, je crains que les groupes de répartition ne veuillent mettre sous leur dépendance le plus grand nombre possible d’officines.

Peut-on parler encore d’une profession libérale indépendante ?

Nous sommes une profession libérale indépendante, mais cette indépendance se perd au fur et à mesure du développement du système de franchise. Elle se réduit là où le système de franchise soustrait aux titulaires la possibilité de conseiller leurs patients de manière autonome.

Dans quelle mesure prive-t-on concrètement les titulaires de cette indépendance ?

Je prends un exemple : les marques propres. Chaque groupement a une marque propre. Récemment j’ai eu un contrat en main dans lequel on m’obligeait à la préférer. C’est difficile car le pharmacien ne va plus agir selon sa décision pharmaceutique mais parce que cela lui sera imposé.

Jusqu’à présent, les pharmaciens ont très bien su se soustraire à cette pression…

Jusqu’à présent, oui. Mais le danger est là si le pharmacien se trouve dans une situation financière difficile. Et que se passera-t-il alors ? Il va tenter, avant de devoir mettre la clef sous la porte, de gagner de l’argent. Et c’est pourquoi nous sommes en ce moment en discussion avec le gouvernement parce que cela aussi est une conséquence de l’exploitation des pharmaciens par le législateur.

Vous attendez-vous à la fermeture d’officines suite à l’introduction de cette loi ?

Naturellement. Certaines officines vont déjà très mal et pour elles, il suffit d’une autre coupe financière, pour que cela leur soit fatal. La loi vient tout juste d’entrer en vigueur. Mais nous nous attendons déjà à ce que quelques officines soient obligées de fermer. Pour la première fois en six ans, nous avons eu en 2009 une baisse du nombre des pharmacies. Et cette réduction s’est accélérée de façon dramatique cette année. Ne serait-ce qu’au cours des trois premiers trimestres, 99 pharmacies ont dû fermer. Soit une officine tous les deux jours. D’autres sont dans le rouge ou se trouvent dans une phase critique. Cela veut dire que pour 3 000 officines, la situation va être difficile. Nous ne disons certes pas qu’elles vont fermer mais pour elles, c’est dur.

Voyez-vous un danger pour l’approvisionnement des patients non pas seulement quantitativement mais aussi qualitativement ?

Oui, certainement. Les caisses d’assurance maladie ont conclu des contrats de rabais avec certains fabricants qui obligent les pharmaciens à ne délivrer que ce médicament au patient affilié à ladite caisse, médicament que le patient ne connaît éventuellement pas. Il faut alors l’adapter à ce nouveau médicament. Cela demande du temps et du personnel. Le patient ne doit pas seulement avoir confiance en son pharmacien mais aussi en son médicament, sinon le traitement sera moins bien ou mal suivi. Auquel cas, cela entraîne une augmentation énorme des coûts pour le système de santé.

Cela veut-il dire que le législateur vous enlève les moyens d’appliquer la loi ?

Tout à fait. Une réaction en chaîne est en train de se mettre en marche, et les caisses et le système de santé seront les perdants.

Le monopole de l’industrie sur le prix des médicaments innovants vient d’être brisé. Quelles en sont les conséquences pour les pharmaciens ?

L’Allemagne et le Danemark étaient jusqu’à présent les seuls pays où l’industrie pharmaceutique pouvait elle-même fixer les prix des médicaments innovants. L’effet de cette nouvelle réglementation se fait ressentir directement sur le pharmacien. L’industrie doit en effet accorder des rabais aux caisses et ces rabais ont été augmentés de 6 à 16 %. Or, c’est aux pharmaciens de donner le rabais aux caisses et de récupérer la somme par la suite auprès du fabricant. Mais que se passe-t-il quand un fabricant fait faillite ? J’ai reçu moi-même, la semaine dernière, un avis selon lequel le fabricant avait déposé le bilan. Cela veut dire que je ne pourrai pas me faire rembourser pour le rabais que j’ai avancé aux caisses. C’est une législation tordue que nous ne pouvons accepter davantage. Il s’agit en fin de compte d’une somme de 1,1 Md€ de rabais que nous avançons pour l’industrie. Nous sommes d’avis que cette obligation de recouvrement faite aux pharmaciens est anticonstitutionnelle et si elle n’est pas corrigée l’année prochaine, il ne nous restera plus qu’à recourir à la Cour constitutionnelle fondamentale.

L’Amnog introduit également une notion de service médical rendu dont dépendra le remboursement des médicaments innovants. Dans quelle mesure êtes-vous concernés par cette nouvelle mesure ?

Cela ne nous concerne qu’indirectement. Le fabricant doit faire preuve du service rendu, ce qui donne lieu à une publication avec des conséquences potentielles à l’étranger. A la suite de cette publication il se peut que le médicament ne soit également plus remboursé à l’étranger. Avant de courir ce risque, les fabricants éviteront peut-être le marché allemand afin d’échapper à cette réglementation. Ils ne livreront donc plus le marché allemand ce qui réduira de fait l’approvisionnement des patients allemands en médicaments innovants.

Une autre modification apportée par la loi est le changement de conditionnement. Cette mesure a-t-elle des conséquences pour vous ?

Ce changement qui entrera en vigueur en 2013 prévoit d’adapter le conditionnement à la durée du traitement. Ce qui veut dire que pour les patients chroniques, une boîte couvrira le traitement pour cent jours. Mais parce que nous sommes rémunérés à la boîte, cela va avoir des conséquences dramatiques pour nous. Je prends pour exemple un dosage standard de trois fois deux comprimés par jour. Non seulement, la boîte va avoir la taille d’un carton à chaussures – avec tous les problèmes de stockage que cela va représenter pour nous –, mais surtout, notre revenu va être réduit à un sixième de ce qu’il est aujourd’hui, parce que pour le même honoraire nous allons délivrer une boîte de 600 unités contre une de 100 actuellement.

Avez-vous des moyens d’agir contre cette nouvelle mesure ?

Nous voyons bien que les conséquences ne sont pas encore claires pour le gouvernement. Nous leur avons plusieurs fois expliqué, mais ils n’ont toujours pas compris.

Les pharmaciens allemands ont toujours prouvé qu’ils pouvaient se défendre face aux diverses attaques – ventes par Internet, concurrence des drogueries… – dont ils étaient l’objet. Aujourd’hui, la pression est-elle trop forte sur la profession ?

Les attaques sont un bon programme d’entraînement. Mais les pharmaciens allemands redoutent aujourd’hui, sous les incessantes coupes financières dont ils sont l’objet, de devoir faire ce qui s’est passé il y a quelques années en France : se diversifier.

Or, le pharmacien est un professionnel de santé et une partie incontestable du système de santé. Il n’est pas possible que, pour pouvoir jouer ce rôle dans le système de santé, il soit obligé d’assurer ses finances en vendant des savonnettes !

C’est tout à fait inacceptable et c’est ce que nous disons clairement à notre gouvernement. Il en va de l’image de notre profession.

Dans le même ordre d’idée, l’Abda, l’Union fédérale des fédérations de pharmacies, mène actuellement une campagne « Fais des études de pharmacie ». Qu’en est-il de la relève ?

Si le gouvernement continue à faire ce qu’il est en train de faire, nous allons avoir des problèmes. Je viens d’apprendre que dans une université, des places en pharmacie restaient vacantes.

En 2009, suite au jugement de la Cour européenne de justice interdisant les chaînes, vous avez cru être hors d’atteinte. Le répit a été finalement de courte durée.

L’intérêt des groupes de répartition est aujourd’hui comme hier de provoquer une extension du marché. Regardez aux Pays-Bas. Là-bas, une grande PBM (Pharmacy Benefit Management, NdlR) américaine a acheté une e-pharmacie. Et elle y a créé une joint-venture avec un grand groupe allemand (Celesio, NdlR) qui est à la fois propriétaire d’un grossiste et d’une autre e-pharmacie néerlandaise disposant d’un système de franchise (DocMorris, NdlR). C’est quand même une conception intéressante quand on sait que l’Allemagne autorise la vente de médicaments remboursés par correspondance et qu’il y existe des « pick up » (lieu de dépôt d’ordonnances et de retrait de médicaments, NdlR).

Cela veut-il dire que les pharmaciens allemands se sentent d’autant plus menacés par la vente par correspondance que les pick up sont dans l’environnement proche des patients ?

Oui, ces pick up sont en général dans les drogueries qui n’attendent qu’une chose, que le statut juridique soit éclairci pour démarrer. Souvent, ces drogueries travaillent avec des partenaires néerlandais. Il faut alors s’interroger ; qu’advient-il de l’ordonnance que le patient n’apporte pas à son pharmacien, mais choisit de déposer au pick up ? Que se passe-t-il avec les données du patient, de son médecin, du diagnostic ? Que fait-on des données sur la caisse d’assurance maladie, de l’adresse du patient, de celle de son médecin ? L’ensemble de ces renseignements est soustrait au dispositif allemand de protection des données. C’est ainsi que ces mêmes renseignements ne se trouvent plus sous l’influence de la loi informatique et liberté allemande mais au sein d’une PBM américaine. Et ce en toute légalité…

Les Allemands sont d’habitude très soucieux de la protection de leurs données. Ne sont-ils pas conscients de ce nouveau danger ?

Ce sujet suivra peut-être celui de « l’exploitation des pharmaciens ». Surtout dans un contexte où, en Europe, on discute du package pharmaceutique qui doit être décidé au premier semestre 2011. C’est en cela que « l’information du patient » joue un rôle très important. Qui a le droit d’informer le patient, et sur quels sujets celui-ci doit-il être informé ? Les législations diffèrent selon que l’on se trouve aux Etats-Unis ou dans les pays européens.

Vous êtes depuis le 1^er janvier, président du GPUE, le groupement pharmaceutique de l’Union européenne. La gestion des flux d’informations des patients et aux patients sera-t-elle l’un des sujets principaux que vous allez traiter ?

Cela sera effectivement un sujet important. Aux Etats-Unis, il est permis de faire de la publicité directement et de façon ciblée auprès des patients sur des médicaments remboursables. Cela n’est autorisé dans aucun pays européen. Isabelle Adenot et moi-même sommes entièrement d’accord sur le fait que nous devons et allons travailler de façon intense sur ce sujet. La législation sur le médicament est très stricte dans les pays européens, particulièrement en France et en Allemagne, et n’autorise une information sur les médicaments remboursables qu’au personnel qualifié, les médecins et les pharmaciens. Nous considérons qu’une prise d’influence directe de l’industrie sur le patient par le biais de la publicité est néfaste et ne constitue qu’un modèle économique.

Quels seront les autres chantiers que vous prévoyez d’aborder pendant votre présidence ?

Il y a des différences structurelles entre les systèmes de santé en Europe. La France et l’Allemagne se ressemblent fortement. Nous avons dans nos deux pays un système de santé fortement régulé. Mais il y a quelques années, les pays de l’ex-bloc de l’Est nous ont rejoints et, aujourd’hui, leur système de santé est en partie extrêmement libéralisé. Certains pays comme la Bulgarie ou la Hongrie ont appris que cette libéralisation extrême induit des inconvénients pour le système de santé et pour les patients.

Ils ont désormais un gouvernement différent et cherchent à introduire une nouvelle législation. Ils nous demandent comment procéder, nous interrogent sur nos expériences individuelles et sur l’appréciation de cette régulation au regard de la Cour européenne de justice.

Cela veut-il dire que ces pays vont devoir revoir leur libéralisation à la baisse ?

Bien évidemment. La Hongrie pense, par exemple, à réduire le nombre d’officines affiliées à une pharmacie principale, en se calquant exactement sur le modèle allemand. En Allemagne, une pharmacie principale ne peut avoir que trois officines affiliées et ce dans les environs de la principale. On nous questionne sur la manière de mettre cette réglementation en forme juridiquement.

Une sorte de cours de rattrapage ?

Non, pas un cours de rattrapage mais plutôt une transmission d’expériences. C’est aussi le rôle du GPUE.

Quels seront les autres sujets au calendrier 2011 du GPUE ?

Un autre sujet intéressant est la falsification de médicaments qui prend une proportion importante au niveau mondial. Dans les pharmacies européennes, les contrefaçons ne jouent pas un rôle prépondérant, mais c’est une inquiétude en raison de la vente par correspondance sur Internet où les labels sont falsifiés. Il importe de trouver au niveau européen un processus de contrôle standardisé qui permette de protéger les patients contre les contrefaçons. Tous les pharmaciens européens vont dans le même sens.

Amnog : les pharmaciens pris en étau

Une loi d’économies des coûts de santé, c’est ainsi que se définit la nouvelle législation de réorganisation du marché du médicament (Amnog-Neuordnung des Arzneimittelmarktes), votée le 12 novembre 2010. Ce volet de la réforme sur le financement de l’assurance maladie consiste à ponctionner les pharmaciens par deux moyens. Tout d’abord, le rabais qu’ils concédaient aux caisses sur leur honoraire pour chaque boîte vendue – 1,75 euros sur 8,10 euros – est passé à 2,05 euros depuis le 1^er janvier 2011. De fait, 170 millions d’euros supplémentaires rempliront les caisses de l’assurance maladie. Une trentaine de millions seront également économisés, indirectement cette fois, par une baisse programmée des rabais accordés aux pharmaciens par leurs grossistes-répartiteurs. La marge des grossistes-répartiteurs a, en effet, diminué : 3,4 % plus un forfait de 0,70 euro par boîte (contre 6 % auparavant), soit une économie de 180 millions d’euros pour le système de santé. L’industrie de son côté doit augmenter ses rabais aux caisses de 6 à 16 % et devra à l’avenir prouver un service médical rendu pour tout médicament innovant dont le chiffre d’affaires annuel est supérieur à 50 millions d’euros. Enfin, dernière modification, le conditionnement des médicaments sera fonction du traitement. 74 % des médicaments actuels seraient concernés par un changement et les pharmaciens craignent de devoir stocker des boîtes de 1 200 comprimés, des cartons de gélules voire des jerricans de paracétamol…

Un nouveau président pour le GPUE

Heinz-Günter Wolf, 63 ans, a pris au 1^er janvier, la présidence du GPUE (groupement pharmaceutique de l’Union européenne), qui représente 400 000 pharmaciens d’officines de trente pays européens. Titulaire de la Wolf Apotheke à Hemmoor en Basse-Saxe, Heinz-Günter Wolf est depuis 2005 président de l’Abda, l’union fédérale des fédérations de pharmaciens. L’Allemagne compte 21 548 pharmacies, dont 18 324 officines principales et 3 224 officines affiliées. Soit une pharmacie pour 3 800 habitants (contre 2 700 en France). 50 % des pharmacies allemandes enregistrent un chiffre d’affaires annuel compris entre 1 et 1,75 M€ dont plus de 80 % en prescriptions. Deux tiers des officines réalisent un chiffre d’affaires inférieur à la moyenne allemande, soit 1,8 M€.