Touche pas à mon concentrateur !

En juin dernier, les SSII et les syndicats de pharmaciens disaient non à la version 1.40 de SESAM-Vitale. En mai, le conseil de surveillance du GIE SESAM-Vitale décidait la publication du cahier des charges 1.40 contre l’avis du Centre national des professions de santé (CNPS). Ce dernier jugeait notamment cette version discriminatoire vis-à-vis des organismes concentrateurs techniques (OCT). Discriminatoire dans la mesure où le scellement (la signature par les cartes Vitale et CPS) de la future demande de remboursement électronique (DRE), facture à destination de la complémentaire, ne sera conservé intact que si le professionnel procède à l’éclatement du flux (entre factures obligatoire et complémentaire) sur son poste de travail.

Compromis rejeté.

De fait, on retrouve à la tête de la fronde le CNPS, dont le secrétaire général, Pierre Leportier, est aussi responsable du dossier Protection sociale à la FSPF… Or cette dernière est actionnaire de Résopharma, premier concentrateur de pharmaciens. Le responsable de Résopharma, Giorgio Giorgi, également conseiller technique de la Fédération lors des réunions avec la mission SESAM-Vitale, décolère d’autant moins qu’un compromis avait été proposé à la CNAM : « Aujourd’hui si l’on envoie une FSE enrichie (parts obligatoire + complémentaire) chez le concentrateur, l’éclatement du flux par l’OCT n’altère pas le scellement de la FSE* (part obligatoire). Avec SESAM-Vitale 1.40, le scellement disparaîtra de la DRE (part complémentaire) lors de l’éclatement. Pourtant, techniquement, il serait tout à fait possible de créer une facture unique, comme aujourd’hui (une « FSE enrichie »), en scellant d’un côté la part obligatoire et de l’autre la part complémentaire, de transporter ces scellements avec la facture jusqu’au concentrateur qui procéderait alors à l’éclatement en conservant les deux scellements. » Mais la mission SESAM-Vitale n’a semble-t-il rien fait pour infléchir sa position sur le sujet, contestant toujours aujourd’hui le terme de discrimination « dans la mesure où les flux pourront toujours passer par l’OCT, éclatement à la source ou non ».

Régis De Backer, responsable des activités OCT-Santé Stat à la Cegedim (Qualitrans-Télépharma), le confirme : « Notre métier, c’est l’informatique. Les tâches sont donc plus ou moins difficiles, c’est tout. » « J’affirme que toutes les possibilités techniques existent, renchérit Lucien Désert, directeur du CPO. Possédant lecteur SESAM et CPE [NdlR, carte de personnel d’établissement, de la même famille que la CPS], les OCT peuvent recertifier des factures et des lots. Il ne faut pas cacher des problèmes politiques derrière des problèmes techniques. » Justement, la version 1.40 permet de créer des DRE même s’il n’y a pas dispense d’avance des frais, or aujourd’hui il n’existe pas de convention entre syndicats et complémentaires hors tiers payant, et là le problème technique redevient politique.

Front uni.

La plupart des concentrateurs sont partenaires (ou sous l’égide) de syndicats de pharmaciens et l’OCT est vu par ces derniers comme un rempart pour le pharmacien. Il lui garantit notamment qu’il travaille avec des complémentaires conventionnées. Problème politique : pas touche à notre politique conventionnelle ! Il s’agit aussi d’un interlocuteur technique face aux payeurs, analysent Christian Grenier (président de Népenthès) et Antoine Ruffin (président de la SIP et conseiller régional de l’Ordre).

Par ailleurs, les pharmaciens travaillent aujourd’hui quotidiennement avec les complémentaires, souvent via leur OCT, et « ça marche très bien » d’un côté comme de l’autre entend-on. Pourquoi donc changer quelque chose qui fonctionne ? Oui mais… les complémentaires, si elles restent prudentes pour l’instant, paraissent malgré tout fort intéressées par SESAM-Vitale (voir page 32). Les concentrateurs présentent un front uni pour s’opposer à cette version 1.40. « Avec SESAM-Vitale, nous sommes tributaires car nous suivons un peu la politique de Résopharma. Mais tous les OCT parlent le même langage », expose-t-on à la SPC, qui traite également des flux financiers.

Vers une fuite des clients ?

Au plan « économique », la version 1.40 est-elle de nature à menacer les concentrateurs ? Autrement dit, les pharmaciens seraient-ils tentés de ne plus faire appel à leurs services ? Les commentaires de différents intéressés laissent entendre globalement que la menace serait différente selon les prestations des OCT. Pour un premier groupe d’OCT qui ne fait « que » gérer des flux (et mettre les retours aux normes), la menace pourrait être sérieuse dès lors que le pharmacien estimerait pouvoir procéder lui-même à l’éclatement des flux. « La puissance des ordinateurs est telle aujourd’hui que les pharmaciens pourront très bien le faire », constate Jean-Claude Warlop, directeur de l’AGETIP. Pour un deuxième groupe d’OCT qui se sont lancés dans d’autres prestations, et notamment dans le rapprochement bancaire (service qui n’est pas finalisé chez tous les OCT), le risque serait moindre. Enfin, pour les organismes intermédiaires, c’est-à-dire les structures gérant des flux financiers, il y aurait a priori peu de souci à se faire, surtout s’ils pratiquent en sus une véritable gestion avec suivi comptable (encodage des bordereaux, traitement des flux financiers qui en découlent, voire avance de trésorerie pour la part complémentaire, garantie de paiement…).

Sereins.

« L’éventuel éclatement sur le poste de la facturation complémentaire ne remettra pas en cause la « plus value » d’un concentrateur, avance Elisabeth André, chargée de mission SESAM-Vitale. En effet, ce dernier, outre la transmission des flux, assure le suivi de réception des flux et leur traitement par les différents partenaires (gestion des incidents, des ARL, des RSP…). » Sur ce point, les professionnels sont sur la même longueur d’onde que la CNAM. « Tout ça ne perturbera pas fortement l’aspect commercial et économique des OCT, assure de son côté Giorgio Giorgi. Le problème de la 1.40 est stratégique. » « La 1.40 va verrouiller les flux à l’aller, mais c’est surtout au retour qu’il y a des problèmes et que nous intervenons », commente Pierre Sabouret, responsable informatique de la SPC. « Et tant que le problème du rapprochement bancaire ne sera pas réglé, on aura besoin de nous », rassure Jean-Claude Baniol. « Notre force, c’est de pouvoir régler les contentieux techniques avec les caisses et complémentaires, modère Antoine Ruffin. Ce rôle de « nursing du pharmacien » (quand ça ne va pas, c’est la faute du concentrateur…), nous ne pourrons plus le jouer sur des DRE scellées, sauf à casser le scellement. »

Côté organisme intermédiaire, « l’adhérent trouvera le moyen d’externaliser la globalité de la gestion et du recouvrement de son tiers payant, analyse Jean-Claude Warlop, de l’AGETIP, qui travaille avec la banque Scalbert Dupont, du groupe CIC. Mais pour tout ce qui touche la fonction OCT, nous suivrons toujours scrupuleusement les représentants des professionnels de santé. »

Enjeu stratégique.

Quelles que soient les options de télétransmission choisies, le professionnel appuiera sur le même bouton, ce sera on ne peut plus simple, a commenté à plusieurs reprises la mission SESAM-Vitale à propos de la gestion des DRE sur le poste de travail. « C’est faux de dire ça !, s’emporte Jean-Claude Baniol. Il y aura toujours trois flux, voire plus, à gérer derrière. » « C’est masquer la complexité du système. Ramener sur le poste de travail toutes les contraintes techniques, ça s’accompagnera forcément par des lourdeurs que l’on cachera derrière un bouton », commente Giorgio Giorgi.

Avec les OCT, c’est la profession qui maîtrise les flux, commente-t-on. « Et c’est l’un des enjeux derrière la version 1.40, affirme Christian Grenier. Qui contrôlera les flux ? Et, à un degré supérieur, qui contrôlera les flux financiers ? S’il n’y a plus de concentrateur, c’est le payeur, au milieu, qui contrôle tout. » D’ailleurs, « au départ le GIE voulait que les flux de retours aillent aussi directement chez le pharmacien », note Jean-Marc Franchi, président de la SPC et du syndicat du Loiret.

Les désaccords risquent donc de persister, d’autant que deux écoles se sont opposées au sein même de la CNAM : les tenants de la version 1.40 et ceux qui souhaitent passer directement à la version en ligne. La mission répond quant à elle laconiquement que « le conseil de surveillance s’est accordé à l’unanimité sur la nécessité de développer au préalable SESAM-Vitale 1.40, pour la mise en oeuvre de la classification commune des actes médicaux [NdlR, non applicable au pharmacien] qui représente un enjeu majeur pour l’assurance maladie ainsi que pour permettre le développement des flux sécurisés entre professionnels de santé et organismes complémentaires ».

Le probable transfert de charges de l’assurance maladie obligatoire vers les complémentaires donne en tout cas un enjeu supplémentaire à l’accès de ces dernières à SESAM-Vitale… Et à l’existence des OCT.

* Via les cartes Vitale et CPS.

Spéculation ou prédiction ?

A travers la version 1.40, il pourrait y avoir une volonté politique et économique pour la CNAM de devenir le concentrateur des mutuelles. Avec NOÉMIE 3, c’est déjà le cas, mais nos accords conventionnels avec les complémentaires l’ont hypothéquée.

Christian Grenier (Népenthès)

L’assurance maladie ne rêve que d’une chose : prendre la complémentarité à son compte.

Jean-Claude Baniol (Concentrateur du Soleil)

Les complémentaires n’achètent plus les relevés NOÉMIE 1 à la CNAM depuis qu’elles signent des conventions avec les pharmaciens. D’ailleurs, depuis la Sécu a dû baisser ses tarifs (de NOÉMIE 1) de façon drastique. La CNAM souhaiterait signer des conventions avec les complémentaires.

Cette possibilité n’est pas envisagée actuellement dans le cadre des relations conventionnelles entre les professionnels de santé et les organismes d’assurance maladie obligatoire, répond la mission SESAM-Vitale. Des accords locaux entre CPAM et organismes complémentaires peuvent exister autour des télétransmissions, mais ils n’ont pas de caractère national.

Lucien Désert (CPO)

Les complémentaires rêvent de pousser les pharmaciens à signer des conventions individuelles, prophétisent certains. Pour d’autres, il y a trop de pharmaciens par rapport au nombre d’opticiens, par exemple. Ce serait se compliquer la vie alors qu’aujourd’hui ils peuvent signer des conventions nationales avec la profession.

A retenir

– SESAM-Vitale 1.40 intègre les complémentaires et crée donc une facture électronique, la DRE, à destination de la complémentaire. Libre au professionnel de santé de la créer, en plus de la FSE, ou non.

– En 1.40, la DRE ne conservera pas sa signature si c’est le concentrateur (OCT) qui éclate les flux.

– La « discrimination » des concentrateurs est l’un des principaux motifs de refus sinon le principal de la 1.40.

– Le développement du rapprochement bancaire reste l’atout numéro un des concentrateurs.

– Pour la mission SESAM-Vitale il n’y a pas d’alternative technique à la 1.40. Syndicats et OCT précisent qu’ils en ont proposées deux.

– Les complémentaires sont très intéressées par SESAM-Vitale.

– La DRE nécessiterait la signature d’avenants conventionnels avec les complémentaires.

– SESAM-Vitale 1.40 était un problème technique. Il est redevenu totalement politique.

Conventions : la crainte du court-circuit

La version 1.40 prévoit des « tables de conventions » dans l’ordinateur du professionnel. Libre à ce dernier de les utiliser ou non, et d’y entrer les critères caractérisant ses relations avec telle ou telle mutuelle en fonction des conventions signées (ou non…) : flux électronique : oui/non ; DRE via le concentrateur : oui/non ; existence d’une garantie de paiement : oui/non ; dispense d’avance des frais : oui/non, etc.

« Le pharmacien va-t-il se débrouiller seul pour gérer ces tables de complémentaires ou va-t-on lui charger des listes positives ?, s’alarme Lucien Désert (CPO). En tout état de cause, la carte Vitale contiendra tous les éléments pour piloter et fabriquer une DRE à l’insu du professionnel de santé, alors même qu’aucune convention n’existe hors tiers payant. »

A-t-il été prévu que des tables soient fournies « clés en main » par le GIE pour les complémentaires ? « Rien de tel n’est décidé à ce jour, répond la mission SESAM-Vitale. Elles seront remplies par le professionnel lui-même ou éventuellement fournies par les organismes complémentaires et/ou les représentants des professionnels de santé [NdlR, les syndicats], en direct ou via les OCT ou SSI. Le cadre organisationnel d’une telle diffusion reste à définir. »

Aujourd’hui avec SESAM-Vitale 1.31

1. Mise à jour des tables de complémentaires conventionnées avec l’officine.

2. 2. Envoi d’un message Internet avec un fichier (au format B2) comprenant des lots de feuilles de soins électroniques (FSE, RO + RC) à destination de l’OCT.

3.3. Après avoir routé ces flux d’information, l’OCT :

– vérifie s’il y a lieu d’éclater chaque FSE pour créer un flux vers la complémentaire ;

– extrait les informations de la part complémentaire puis remplace ces champs spécifiques selon la norme imposée par le GIE SESAM–Vitale (avec des valeurs neutres pour des raisons de confidentialité) ;

– regroupe les lots de FSE par fichiers destinés, chacun, à un organisme d’assurance maladie obligatoire (AMO) donné (selon les critères imposés par l’assurance maladie).

4. Route un fichier (au format B2) comportant des lots de FSE vers chaque caisse destinataire (via Internet). Compresse les données.

5. Les formes de message sont contrôlées par la caisse, notamment en vérifiant qu’ils n’ont pas été envoyés deux fois ; la réémission d’un message par le pharmacien n’étant autorisée que s’il n’a pas reçu l’accusé de réception logique (ARL) qui lui prouve que l’envoi a été bon.

6. L’OCT réceptionne les accusés de réception logique (ARL) et les rejets–signalements–paiements (RSP) au format NOÉMIE (dans un fichier qui correspond aux lots envoyés à l’aller par le pharmacien dans un même fichier), ainsi qu’un fichier texte (message de service) ; l’ensemble étant routé vers le pharmacien concerné.

7. 7. Gestion des « erreurs réseau » : des avis de « non–remise » des messages venant, d’un côté de l’AMO, de l’autre de l’AMC, enfin du poste de travail du pharmacien.

8. L’OCT traite les éventuels « messages de service », erreurs liées à des formats de fichiers ou à de mauvais en-têtes SMTP (Internet).

9. 9. Il éclate les fichiers de RSP reçus par l’AMO et l’AMC, et les regroupe par RSP de même type pour un officinal donné en un format unique (le RPH).

10. Il envoie dans le respect des délais réglementaires un flux contenant :

– le fichier d’ARL,

– le fichier de RSP,

– le fichier texte (message de service),

– le fichier de la liste d’opposition Vitale (cartes volées…).

Réémission dans les délais : – d’un lot de FSE en l’absence d’ARL ;

– d’une FSE dans un nouveau lot en cas d’ARL négatif ;

– d’une nouvelle FSE dans un nouveau lot en cas de rejet.

Acheminement dans les délais légaux de la liste d’opposition des cartes Vitale.

Routage des parts complémentaires vers chaque mutuelle, plateforme de mutuelles ou d’assureurs dans la norme adaptée (selon l’organisme : 615 M, 615 S ou B2).

RSP et contentieux sur les télétransmissions : gestion des retours d’informations (codifiés selon différentes normes, RM, RS et NOÉMIE) et gestion d’éventuels contentieux.

Le cas échéant : gestion des rapprochements bancaires.

Gestion éventuelle des impayés (OI).

Petit lexique

– AMO : assurance maladie obligatoire.

– AMC : assurance maladie complémentaire.

– ARL : accusé de réception logique.

– DRE : demande de remboursement électronique.

– FSE : feuille de soins électronique.

– OCT : organisme concentrateur technique.

– RO/RC : régime obligatoire/ régime complémentaire.

– RSP : rejets-signalements-paiements.

Demain : En l’état actuel du projet SESAM-Vitale 1.40

Hypothèse 1 : le pharmacien choisit d’éclater les flux sur son poste de travail. L’OCT joue le rôle de « simple routeur de flux » et n’exécutera plus les tâches suivantes :

– la mise à jour informatique des tables de complémentaires conventionnées avec l’officine (si les complémentaires finissent par passer par le GIE SESAM-Vitale pour la mise à jour des droits) ;

– éclatement des flux (l’OCT n’intervient plus sur les flux à l’aller) ;

– la « remise en forme » de demandes de remboursement (vers les complémentaires, qui ne sont pas aux normes…) ;

– gestion des contentieux (transmissions) avec les complémentaires.

Hypothèse 2 : le pharmacien continue de laisser l’OCT éclater les flux mais la part complémentaire n’est pas scellée :

=#gt; l’OCT ne peut plus éclater le flux s’il n’y a pas eu tiers payant, en l’absence de convention signée avec la profession (retour à l’hypothèse 1 si l’assuré a payé).

=#gt; Risque que les complémentaires exigent la sécurisation des flux qui leur dont destinés (plus-value de SESAM-Vitale pour eux).

Ils font alors pression pour ne travailler que sur des flux restés scellés…

… soit sur les pharmaciens pour qu’ils suivent l’hypothèse 1 (volonté de signer des convention individuelles avec des pharmaciens, comme pour l’optique ?)…

… soit remise en cause des conventions avec la profession (renégociations, voire signature de conventions avec l’assurance maladie)…

Deux alternatives à la DRE refusées

La mission SESAM-Vitale a laissé entendre qu’il n’y avait pas d’alternative technique à la version 1.40, du moins à la DRE (facture vers la complémentaire) telle que prévue dans le cahier des charges : multiplication des factures depuis le poste de travail, impossibilité d’éclater le flux FSE/DRE chez l’OCT en gardant la DRE scellée.

Le CNPS a pourtant proposé une autre architecture : continuer à envoyer une seule facture pour ses parts obligatoire et complémentaire. Elle comprendrait des zones différentes pour le codage des actes et la tarification, chacune portant des signatures Vitale et CPS, ces zones pouvant être nominatives ou anonymes. Elle serait ensuite dupliquée autant de fois que nécessaire pour tous les destinataires, soit sur le poste de travail, soit chez l’OCT. Une proposition refusée, officiellement car elle arrivait trop tard.

Une autre solution de compromis consistait à n’avoir toujours qu’une seule facture au départ du poste de travail, à la place de la FSE plus la DRE, et de faire figurer deux signatures dans cette FSE unique : la signature de la partie complémentaire signée aurait la même valeur qu’une facture distincte (DRE) signée. La mission SESAM-Vitale a là aussi refusé, cela nécessitant un an de développement en plus.

Aujourd’hui, elle argüe que « la seule façon de garantir le respect de certaines conditions [NdlRâ les complémentaires veulent recevoir des flux signés par les cartes Vitale et CPS, la CNIL impose aux organismes obligatoires de garantir la confidentialité des informations codées…] est de créer deux documents électroniques distincts sur le poste de travail que personne ne peut toucher sous peine de rejet à l’arrivée ». « Ces deux solutions proposées par le CNPS reviennent à rendre obligatoire l’intervention d’un OCT. Elles vont donc à l’encontre des principes de liberté de choix des professionnels de santé qui ont guidé la conception de la version 1.40 », justifie-t-elle, retournant l’argument des professionnels sur la liberté de choix. Le CNPS, lui, conteste cette présentation : « La solution de compromis est une alternative pour qu’il n’y ait pas de discrimination entre la DRE signée sur le poste de travail et l’éclatement par l’OCT d’une FSE dont la part complémentaire est non signée, explique Pierre Leportier (FSPF). Quant à la proposition d’une autre architecture, elle permet la duplication des factures, au choix, sur le poste de travail ou chez l’OCT. »

Sécurisation et garantie de paiement : une gageure ?

« On n’aura pas de garantie de paiement sur une DRE [NdlR, facture envoyée à la complémentaire] », assènent la plupart des concentrateurs. Pourquoi ? A cause de l’imbroglio que constituent les fins de droits. « La certification des flux DRE par cartes Vitale et CPS, que la version 1.40 introduit, peut poser les bases de nouveaux services aux professionnels de santé, comme la garantie de paiement des organismes complémentaires », suggère pourtant Elisabeth André, chargée de mission SESAM-Vitale. « Dans l’esprit du GIE SESAM-Vitale, sécurisation égale sans doute garantie de paiement pour la mutuelles, réagit Pierre Sabouret (SPC). Mais cela ne tient pas compte de la mouvance des mutuelles et de leurs clients. »

SESAM-Vitale incitera-t-il davantage la complémentaire à s’engager à une garantie de paiement ? « Quant à vérifier les fins de droit par informatique, il faudrait un serveur de droits/complémentaires permanent pour la signature des DRE, que ce serveur ne soit pas saturé, que les pharmaciens aient des connexions Internet à haut débit… », commente Lucien Désert (CPO), dubitatif.

« Et quand bien même on se fierait aux infos de la carte Vitale pour se mettre d’accord sur une garantie de paiement, est-ce que la mutuelle aurait obligation de payer sur la base de ces informations, ou est-ce nous qui aurions une lecture des fins de droit avec blocage au comptoir ? », interroge Christian Grenier (Népenthès).