Les préparations

Les critères d’exclusion Dans une circulaire du 5 novembre 2008, la CNAM a listé les différents critères qui ont pour effet d’écarter une préparation magistrale ou officinale du champ du remboursement, dès lors qu’elle répond à une des caractéristiques suivantes :

– la préparation est dépourvue de caractère thérapeutique ;

– elle comporte des matières premières ne répondant pas aux spécifications techniques de la Pharmacopée ;

– elle a une place mineure dans la stratégie thérapeutique (il s’agit notamment des préparations à base de plantes ou d’oligoéléments) ;

– elle est destinée à traiter une maladie sans caractère de gravité ;

– son efficacité est mal connue ou non établie.

Par exemple les dilutions de corticoïdes, les associations d’antibiotiques et d’antifongiques, les préparations kératolytiques pour des maladies bénignes (notamment les verrues), les préparations hydratantes ou émollientes pour la sécheresse de la peau, l’alcool à 70°.

Efficacité et remboursement, deux notions

à ne pas confondre L’exclusion du remboursement ne préjuge pas de l’efficacité potentielle des préparations. Reste à faire passer le message au comptoir lorsque le patient ne comprend pas pourquoi la préparation prescrite n’est pas remboursable.

Les préparations remboursables Si les critères d’exclusion du remboursement sont définis, aucune liste positive de préparations remboursables ou de principes actifs n’a été établie. Donc, toutes les préparations qui ne répondent pas aux critères d’exclusion sont éligibles au remboursement. Ce raisonnement par déduction est toutefois complexe à transposer en situation réelle face à une prescription. Pour lever quelques difficultés, la circulaire de la CNAM définit notamment deux catégories de préparations remboursables :

1° les préparations rendues nécessaires pour l’adaptation des posologies dans le cadre des traitements destinés à la pédiatrie ou à la gériatrie (en l’absence d’alternatives thérapeutiques disponibles sous forme de spécialité au dosage adapté) ;

2° les préparations dermatologiques prescrites à des patients atteints de maladies spécifiques (maladies rares, orphelines, génétiques à expression cutanée, chroniques et graves). Par exemple : un psoriasis étendu, une dermatite atopique généralisée, une ichtyose, etc.

Ce type de prescriptions entraîne une prise en charge exceptionnelle des principes actifs suivants : urée, chlorure de sodium, acide lactique, acide salicylique, acide benzoïque, coaltar, ichtyol, dioxyanthranol, cérat, cérat de Galien, cold-cream, glycérolé d’amidon, glycérine et vaseline. Il ne s’agit cependant pas d’un recensement exhaustif. Ainsi, au comptoir, vous devez apprécier chaque préparation au cas par cas.

Les cas particuliers de prise en charge

Dans le cadre des pathologies rénales (par exemple pour les dialyses) : les gélules et comprimés de bicarbonate de sodium, de chlorure de sodium et de carbonate de calcium ; pour les maladies rares, orphelines : les gélules et comprimés de bêtacarotène dans le cadre du traitement de la mucoviscidose ; les préparations oncologiques en bain de bouche : association d’antifongiques, de bicarbonate de sodium et de bain de bouche remboursable.