Téléconsultation dans les gares, une fausse bonne idée ?

Le 17 novembre dernier, SNCF Gares & Connexions annonçait son intention d’implanter, en partenariat avec Loxamed, 300 espaces de télémédecine dans des gares situées dans les zones d’intervention prioritaire (ZIP) et les zones d’action complémentaire (ZAC), caractérisées par une difficulté d’accès aux soins et une offre insuffisante. Dans ces unités de santé, les patients, accompagnés par un infirmier diplômé d’État (IDE), auront accès à des consultations à distance, mais aussi à des campagnes de dépistage, de prévention santé et de vaccination. La vente de produits de parapharmacie n’est pour l’heure pas confirmée, mais elle n’est pas écartée. « Ce n’est pas prévu dans un premier temps, mais cela pourrait être mis en place par la suite, en fonction des besoins locaux et en cohésion avec l’offre existante », explique Loxamed.

Les professionnels de santé sont « vent debout »

Dans un communiqué publié en début d’année, le syndicat des médecins généralistes MG France réagissait non sans ironie : « La SNCF, dont chacun admire la maîtrise de la desserte des territoires et sa compétence exceptionnelle pour réduire l’inégalité d’accès aux transports, propose donc d’installer des cabines de téléconsultation dans les gares. Au moins dans celles dont elle n’a pas décidé la fermeture », concluant « les patients dont les difficultés d’accès aux soins sont avérées doivent savoir que les propositions des marchands d’illusions, même si certains politiques les défendent, ne sont que poudre aux yeux. » Côté pharmaciens, le ton est sensiblement le même. « Il ne faut pas se leurrer, la santé des Français ne constitue pas le moteur de cette initiative. Elle est simplement un produit d’appel pour faire venir des clients dans les gares », assure Valérian Ponsinet, président de la commission Convention et systèmes d’information de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF). Gérard Raymond, président de France Assos Santé (l’association qui représente les usagers de la santé au sein des instances sanitaires), ne mâche pas non plus ses mots : « Autant nous sommes favorables à la téléconsultation pour faciliter le travail en équipe autour des patients, autant nous voyons d’un mauvais œil cette prolifération de cabines de téléconsultation, car cela risque de favoriser l’arrivée de sociétés privées dans notre système de santé. La SNCF aurait beaucoup mieux à faire pour que ses trains partent et arrivent à l’heure, plutôt que de vouloir s’occuper de la santé de nos concitoyens. »

Les instances de régulation ont-elles été sollicitées ?

La lutte contre la désertification médicale n’est pas non plus un argument convaincant. « Ce n’est pas en installant des bornes de téléconsultation dans des gares que nous allons régler le problème de l’accès aux soins des villages voisins sans médecins, estime Valérian Ponsinet. On risque même de polluer l’offre locale et de créer de la distorsion de concurrence, car c’est souvent aux abords des gares que sont installés des médecins et des pharmacies. Si l’on veut réinstaurer de la proximité via la téléconsultation, c’est plutôt sur le maillage officinal qu’il faut miser, car il y a, à ma connaissance, plus de pharmacies que de gares en France. » Le président de l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO), Pierre-Olivier Variot, relève, quant à lui, un autre risque : « Ce projet nous semble une très mauvaise réponse à une bonne question, car il pourrait aggraver encore un peu plus la situation. Certains médecins, qui seraient prêts à s’installer sur un territoire pourraient y renoncer du fait de la présence d’une cabine de téléconsultation. » Professeur de sociologie à l’université Gustave Eiffel et chercheur au Laboratoire Techniques, Territoires et Sociétés (LATTS), Alexandre Mathieu-Fritz pointe une autre limite au projet. « Sur le papier, implanter des cabines de télémédecine au plus près des patients semble plutôt une bonne idée, car cela réintroduirait de la proximité dans les zones médicales et paramédicales sous-denses, estime-t-il. Le problème, c’est que cette initiative n’est pas sans rappeler les déploiements sauvages de cabines dans les galeries commerciales sans avoir sollicité les instances de régulation. Lorsqu’on observe les réactions très hostiles de l’écosystème, on n’a pas l’impression que le ministère de la Santé, les Agences régionales de santé (ARS) ou les Unions régionales des professionnels de santé (URPS) ont été informées. Si c’est le cas, nous sommes à nouveau devant un défaut de régulation. »

À quel prix ?

Le tarif pour une téléconsultation en gare, qui pourrait s’élever à 55 €, interroge aussi les professionnels de santé. « La question du remboursement va se poser, car je ne vois pas la CNAM et les mutuelles accepter de payer deux fois plus cher que pour une consultation dans un cabinet médical. Un dispositif qui, en plus, consacrerait une dérive inquiétante de notre modèle de solidarité de répartition, souligne Gérard Raymond. Et si ces téléconsultations ne devaient pas être intégralement remboursées, les patients seraient amenés à payer de leur poche pour une prise en charge pas forcément toujours de qualité. » Du côté de Loxamed, on ne confirme pas ce prix de 55 €. « À ce stade, ce montant est le fruit d’un travail exploratoire et d’un grand nombre d’hypothèses non arrêtées à ce jour. Il n’a, en outre, jamais fait l’objet d’une communication officielle. En tout état de cause, il ne peut être comparé ou confondu avec le coût d’une consultation de médecin généraliste. » Loxamed assure que le service respectera le tarif des médecins conventionnés du secteur 1, mais qu’il nécessitera la mise en place d’un nouveau modèle économique basé sur des subventions qui sera développé « en lien avec les acteurs locaux des territoires concernés afin d’être au plus près de leurs besoins. D’autre part, nous ne toucherons ni à la rémunération des médecins ni à celle des infirmières, ces derniers étant rémunérés par l’Assurance maladie et non par nous. »

Avec quels médecins ?

Le projet de SNCF Gares & Connexions suscite une dernière interrogation. « Ces cabines ayant vocation à être installées dans des déserts médicaux, on se demande bien où la SNCF et son partenaire vont trouver les médecins et les infirmiers, s’inquiète Valérian Ponsinet. Cela risque en plus de fragiliser davantage les réseaux, car pendant qu’un infirmier sera présent toute la journée dans l’espace santé de la gare, il ne sera pas sur le terrain à s’occuper des patients alors que nous manquons déjà d’infirmiers dans les campagnes et dans les hôpitaux. Et c’est la même chose pour les médecins… » Pour le docteur Xavier Grang, vice-président de MG France, le projet de la SNCF amène à se poser la question du modèle de médecine que l’on souhaite pour demain : « Quand un jeune médecin sort de la fac, est-ce que l’on veut qu’il ouvre un cabinet médical pour travailler au plus près des patients, ou qu’il rejoigne une plateforme de téléconsultation qui va lui offrir un salaire de 6 000 € par mois, une prime d’entrée, et le choix de ses horaires, pour un mode d’exercice qui conduit à une médecine dégradée. Tous les médecins sont aujourd’hui régulièrement sollicités par ces acteurs qui leur promettent monts et merveilles. Si on ne régule pas ces pratiques, on risque de fragiliser encore un peu plus le réseau des cabinets de médecins généralistes déjà en souffrance. » Sur ce point, Loxamed reste évasif en expliquant que le nombre de médecins affectés aux sites de téléconsultations sera variable. Il dépendra de l’amplitude d’ouverture du site, mais aussi de la disponibilité et de l’implication des médecins. « D’autres médecins du territoire pourront donc être sollicités, tout comme les structures locales de médecins téléconsultants, ou nos propres structures de médecins téléconsultants installés dans d’autres régions », précise le partenaire de SNCF Gares & Connexions. Quant aux IDE, deux ou trois seront recrutés pour chaque site et interviendront à tour de rôle selon un planning mensuel, d’autres IDE du même territoire pouvant être sollicités pour un remplacement dans le cas d’une absence. Lorsqu’on lui demande si ce projet mal embarqué a des chances de voir le jour, Alexandre Mathieu-Fritz avance avec prudence : « Les porteurs de projet ont peut-être mis la charrue avant les bœufs s’ils n’ont pas consulté au préalable les CPTS, les URPS et les ARS. Aurélien Rousseau, lorsqu’il était ministre de la Santé avait affirmé qu’il aurait préféré être informé en amont. J’ai donc le sentiment que d’un point de vue politique, l’opération ne démarre pas de la meilleure des manières. Mais maintenant, la balle est dans le camp des instances de régulation. Je suis d’ailleurs curieux de savoir comment elles vont se positionner. »