Lutte contre les fraudes : les pharmaciens dans le viseur

219,3 millions d’euros : c’est le montant des préjudices financier subis et détectés par l’Assurance maladie en 2021. Mais, contrairement aux idées reçues, ce sont les offreurs de soins et de services qui fraudent le plus : ils sont à l’origine de 64 % des montants de fraudes versus 21 % pour les assurés. Et les pharmaciens sont de mauvais élèves : en 2021, il se placent à la 2^e place avec 19 M€ de préjudices financiers, derrière les infirmiers libéraux (39 M€) et devant les transporteurs (14 M€). En 2019, ils se situaient à la 3e place avec 18 M€.

Le montant sera plus élevé en 2022

Une progression due aux arnaques portant sur les tests antigéniques du Covid-19 ? « En 2021, il y a peu de fraudes sur les tests antigéniques. Nous aurons les résultats des fraudes médiatisées en 2022, explique Marc Scholler, directeur délégué de l’audit, des finances et de la lutte contre la fraude à la Cnam, interrogé par Le Moniteur des pharmacies. Ce sont évidemment des chiffres très significatifs par rapport à 2021, mais nous ne pouvons pas communiquer à ce stade, un certain nombre de procédures étant en cours. » « Nous avons contrôlé 300 pharmacies qui avaient une activité suspecte sur les tests antigéniques, les procédures se poursuivent. Nous avons déjà identifié 54 M€ d’indus frauduleux. Nous avons deux ou trois pharmacies avec des procédures pénales largement engagées, des fermetures, des déconventionnements, a complété Thomas Fatôme. Les fraudes réalisées en 2020, nous allons les voir en 2022. Il s’agit d’une petite minorité de pharmaciens qui ont délivré fictivement des tests facturés à l’Assurance maladie. C’est le principal motif de fraude que nous avons identifié. »

Comment mieux détecter les fraudes

Minorité ou pas, l’Assurance maladie se penche sérieusement sur la profession. Au second semestre de 2022, elle va ainsi poursuivre ses travaux d’évaluation de la fraude, déjà réalisés pour les infirmiers libéraux, les médecins généralistes et les transporteurs, pour les pharmaciens, les kinés, les Ehpad et l’hospitalisation à domicile. Elle va aussi déployer de nouveaux outils. Le premier a pour objectif de détecter des comportements atypiques. Déjà mis en place au printemps pour les infirmiers, il sera étendu à d’autres professions en 2023.

Le deuxième concerne directement les pharmaciens et sera mis en œuvre d’ici la fin 2022 : il s’agit d’un outil d’analyse et de datavisualisation permettant de mettre en évidence les trafics de médicaments entre professionnels de santé et assurés. « Gephi » permet ainsi une visualisation des groupes de professionnels de santé (médecins prescripteurs ou pharmaciens) liés entre eux par leur patientèle commune. En cas de trafic de médicaments, cet outil met en évidence des liens trop nombreux en-dehors de patients communs.

Ce nouvel outil complète la mesure conventionnelle portant sur la vérification par le pharmacien d’authenticité des prescriptions de médicaments chers. Pour l’heure, les conditions techniques de mise en œuvre de cette mesure sont discutées entre les syndicats de pharmaciens et l’Assurance maladie. Thomas Fatôme a d’ailleurs souligné qu’il était aussi important d’assurer la continuité des soins et des traitements.

Un déconventionnement immédiat

En clair, l’Assurance maladie intensifie sa lutte contre la fraude. Plusieurs dispositions du PLFSS pour 2023 portent d’ailleurs sur cette lutte. Ainsi, le déconventionnement en urgence serait étendu aux pharmaciens. Quid de l’officine et de son personnel ? « Nous travaillons sur le sujet avec le ministère pour à la fois s’assurer que le déconventionnement a une traduction bien réelle sur la vie du pharmacien et, dans le même temps, nous n’avons pas envie de fermer des officines sur certains territoires. La question est de savoir comment ce déconventionnement a une conséquence financière directe sur le pharmacien concerné et d’avoir des outils plus performants qu’aujourd’hui », a commenté Thomas Fatôme.