Aérosolthérapie par Nébulisation

principes de base

« Je veux le spray à la place de l’aérosol »

Un jeune homme asthmatique :

– Mon médecin m’a prescrit à nouveau des séances d’aérosol de Ventoline. Mais je n’ai vraiment pas le temps. Puis-je avoir le spray à la place des unidoses et de l’appareil ?

– C’est vrai que les séances d’aérosolthérapie sont un peu longues, mais elles sont plus efficaces : les nébuliseurs délivrent de plus grandes quantités de principe actif que les inhalateurs. Combien de temps duraient vos séances ?

– Une demi-heure.

– La nébulisation doit en principe durer une dizaine de minutes. Voulez-vous que nous vérifiions ensemble votre façon de procéder ?

L’aérosolthérapie correspond à l’inhalation par voie nasale ou buccale de certains médicaments (bronchodilatateurs, anti-inflammatoires, antibiotiques, fluidifiants bronchiques…) transformés en aérosols dans le but de produire une action locale au niveau respiratoire. Ce type d’administration peut se faire à l’aide d’aérosols doseurs pressurisés jetables ou de générateurs d’aérosols. Pour ces derniers, on parle d’aérosolthérapie par nébulisation.

Pourquoi choisir la nébulisation ?

Intérêt

Dans le traitement des maladies respiratoires, l’aérosolthérapie par nébulisation permet :

– la délivrance rapide de doses élevées de médicaments directement sur la cible respiratoire voulue (trachée, bronchioles, alvéoles pulmonaires…) ;

– de la même façon que les aérosols doseurs, la limitation des effets indésirables en raison d’un faible passage systémique du principe actif ;

– dans certains cas, l’atteinte de zones difficiles d’accès (sinus, oreille moyenne).

Par ailleurs, l’aérosolthérapie par nébulisation ne nécessite pas de bonne coordination main-inspiration de la part du malade, contrairement aux aérosols doseurs jetables.

Inconvénients

L’aérosolthérapie par nébulisation présente quelques inconvénients :

– le matériel est volumineux ;

– les produits sont à préparer extemporanément ;

– les séances durent plus ou moins longtemps (10 à 20 minutes) ;

– la dose réellement délivrée est difficile à mesurer avec précision ;

– il existe une perte importante de produit avant l’atteinte de la zone cible pareillement aux aérosols doseurs.

Indications

L’aérosolthérapie par nébulisation est indiquée dans le traitement des affections pulmonaires et ORL.

– Affections pulmonaires : asthme aigu et chronique, bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), bronchiolite aiguë du nourrisson, mucoviscidose, prévention des infections pulmonaires à Pneumocystis carinii (pneumocystose).

– Affections ORL : laryngite aiguë sous-glottique de l’enfant, rhinites et sinusites chroniques, affections tubotympaniques.

Cette thérapie est aussi utilisée pour humidifier les voies aériennes du patient trachéotomisé ou grabataire en fin de vie, ou du nourrisson atteint de bronchiolite. Par ailleurs, de nouvelles approches thérapeutiques sont à l’étude avec une visée respiratoire ou systémique et l’utilisation de molécules telles que l’insuline, la morphine, l’héparine, le furosémide, les interférons…

Pénétration du médicament

La pénétration et le dépôt des médicaments nébulisés dans l’organisme dépendent de différents facteurs.

Facteurs influençant le site de dépôt

Diamètre des particules

Selon leur diamètre aérodynamique massique médian (DAMM), les particules font l’objet de différents phénomènes : impaction, sédimentation, diffusion (voir schéma p.2). Le DAMM, qui intègre le diamètre géométrique, la forme et la densité des particules, détermine donc leur site de dépôt. Si le DAMM est supérieur à 5 mm, les particules se déposent de préférence dans la sphère ORL. Pour un dépôt trachéobronchique, les particules doivent avoir un DAMM compris entre 2 et 6 mm, et entre 0,5 et 3 mm pour une atteinte alvéolaire.

Interfaces

Les interfaces entre le nébuliseur et le patient (masque facial, embout buccal, embout nasal) déterminent le site de dépôt de l’aérosol :

– le masque, qui permet la respiration à la fois par le nez et la bouche, disperse le produit dans tous les sites, y compris ceux non désirés ;

– l’embout buccal favorise la pénétration trachéobronchique et évite le dépôt dans les fosses nasales ;

– l’embout nasal favorise le dépôt dans les fosses nasales.

Technique d’inhalation

– Un flux inspiratoire rapide favorise l’impaction des particules les plus grosses et donc le dépôt ORL.

– Une respiration lente, marquée par une pause après l’inspiration, accroît la sédimentation des particules, favorisant une atteinte bronchique.

– L’apnée en fin d’inspiration privilégie la diffusion et par conséquent un dépôt pulmonaire profond.

Age et état de santé du patient

L’âge du patient influe sur l’efficacité de l’aérosolthérapie. Chez l’enfant, les voies aériennes sont plus étroites que chez l’adulte, ce qui réduit le diamètre optimal des particules à nébuliser.

De même, les pathologies pulmonaires peuvent modifier la pharmacocinétique des médicaments inhalés (quantité, site du dépôt, clairance mucociliaire) et limiter le dépôt au niveau des bronches proximales. Une désobstruction kinésithérapique en cas de mucoviscidose ou l’inhalation d’une bouffée de bronchodilatateur en cas d’asthme sévère peut être prescrite avant la séance.

Facteurs influençant la quantité déposée

Vitesse de nébulisation

La vitesse de nébulisation conditionne la durée de la séance pour une même quantité déposée. Si, sur les appareils ultrasoniques, cette vitesse est modulable, sur les appareils pneumatiques, en revanche, elle est fixe et dépend de la puissance du compresseur. En effet, plus la pression du compresseur est élevée, plus la vitesse des particules est élevée. Toutefois, cet accroissement de la vitesse peut entraîner une augmentation de la dispersion en taille des particules.

Pertes au niveau de l’appareil

La dose prescrite de médicament n’est que partiellement nébulisée. La dose réellement nébulisée est égale au volume déposé dans le nébuliseur diminué du volume mort, ou résiduel, retenu dans le nébuliseur en fin de séance ou piégé dans les tubulures et l’interface elle-même. Le volume mort, spécifique à chaque appareil et précisé sur la notice, est important dans le calcul du volume initial de remplissage. Un appareil dont le volume mort est de 1,5 ml, rempli avec 2 ml de solution, ne produit que 0,5 ml de médicament inhalable, soit 25 % de la dose initiale. Si la solution est diluée avec 2 ml de solvant, le volume nébulisé atteint 2,5 ml (4 ml moins le volume mort), soit 62 % de la quantité initiale. Attention toutefois, plus le volume à nébuliser est important plus la durée de nébulisation est longue (la séance risque d’être écourtée par le patient) ! Il faut donc trouver un compromis et limiter la dilution.

Pertes lors de l’inhalation

Par ailleurs, une partie de l’aérosol est perdue lors de la phase expiratoire (aérosol non inspiré + aérosol exhalé). Au final, seule une partie de la dose atteint le site cible. Une fraction se dépose au niveau de l’oropharynx ou est drainée à ce niveau sous l’effet de la clairance mucociliaire avant d’être déglutie (la dose absorbée par voie digestive est négligeable si les médicaments subissent un premier passage hépatique ou s’ils ne sont pas résorbés par voie digestive).

Systèmes générateurs d’aérosols

« Où dois-je fixer ce tuyau ? »

Monsieur S. revient avec le générateur d’aérosol que la pharmacie lui a délivré.

– Je n’arrive pas à faire fonctionner cet appareil. Le médecin m’avait dit qu’il était dans « une valise bleue » et, là, la valise est verte !

– Nous vous avons délivré un générateur pneumatique sonique. Seule la fonction pneumatique est utile dans votre cas. Vous devez donc fixer le tuyau sur la sortie d’air et non sur la sortie « vibration ».

– Mais alors, pourquoi ne m’avez-vous pas donné la valise bleue ?

– Nous n’en avions plus. Pour ne pas retarder le début de vos séances, nous vous avons délivré un appareil plus complet. Simplement, vous n’activez pas la fonction sonique.

Le matériel pour aérosolthérapie par nébulisation se compose schématiquement d’un générateur, d’un nébuliseur dans lequel est placé le liquide à nébuliser, et d’une interface permettant l’administration de l’aérosol (masque, embout buccal ou nasal).

Deux types de générateurs existent : le pneumatique et l’ultrasonique. Ils peuvent être dotés de fonctions particulières comme la production d’ondes sonores pour le traitement des sinusites (fonction sonique).

Quel type d’appareils choisir ?

Idéalement, le générateur d’aérosol doit présenter plusieurs caractéristiques : débit élevé de nébulisation, perte limitée d’aérosol, volume mort faible, répartition granulométrique adaptée au site à traiter, encombrement faible, sonorité nulle… Dans tous les cas, l’appareil doit être compatible avec la solution à nébuliser.

Il doit également être conforme à la norme NF-EN 13544-1.

Aérosols pneumatiques

Premiers apparus sur le marché, les appareils pneumatiques se composent d’un générateur-compresseur délivrant de l’air comprimé et d’un kit de nébulisation comprenant un nébuliseur, une tubulure reliant le nébuliseur au générateur-compresseur, et diverses interfaces : embout buccal, nasal, masque suivant l’indication (voir p. 7). Attention ! si le générateur-compresseur est généralement loué et donc utilisé par plusieurs patients, le kit est destiné à un patient unique.

Principe de fonctionnement

– Le nébuliseur est composé d’un récipient où est placé le liquide à nébuliser, d’un tube calibré par lequel arrive l’air comprimé (gicleur d’air), entouré d’un second tube (gicleur de liquide) en forme de manchon plongé dans la solution (voir vidéo sur WK-pharma.fr). L’air comprimé, par effet Venturi, aspire le liquide et le projette sur l’impacteur dont le rôle est de faire éclater le liquide en aérosol (voir schéma p. 5). Les plus grosses gouttes retombent dans la solution à nébuliser pour être recyclées tandis que les plus fines sont évacuées à l’extérieur.

L’air peut être remplacé par de l’oxygène à un débit de 6 à 8 l/min.

– Certains appareils possèdent un second effet Venturi constitué par un orifice d’appel d’air. Ce système fonctionne lorsque le débit inspiratoire du patient est supérieur à celui de l’air généré par le compresseur. La nébulisation est accrue pendant l’inspiration alors que la quantité de substance perdue diminue pendant la phase d’expiration. Ces générateurs diminuent la durée des séances par augmentation du débit, mais sont plus onéreux que les précédents.

– Les appareils pneumatiques permettent la nébulisation de particules de 3 à 4 µm. Ils sont donc utilisés en cas d’affections bronchopulmonaires. Ce type d’appareil présente de nombreux avantages :

– compatibilité avec tous les produits à nébuliser ;

– robustesse ;

– facilité de nettoyage et de désinfection.

En revanche, les appareils pneumatiques sont bruyants.

Fonction sonique

La fonction sonique correspond à un circuit supplémentaire qui produit une onde sonore séquentielle d’une fréquence de 100 Hz à la sortie du nébuliseur. Cette onde modifie la diffusion des particules de 1 à 5 µm pendant leur trajet dans les fosses nasales, forçant leur passage dans les sinus.

Ces appareils sont, le plus souvent, des nébuliseurs pneumatiques sur lesquels est adjoint un circuit sonique, dont le fonctionnement séquentiel est automatique ou manuel (obturation par le doigt du tuyau prévu à cet effet).

Ces appareils sont destinés aux traitements des affections ORL et en particulier des sinusites. Ils ne doivent être utilisés qu’avec un embout nasal ou un masque et non un embout buccal.

Fonction manosonique

Les générateurs manosoniques sont des appareils dérivés des précédents sur lesquels s’ajoute une surpression à l’aérosol sonique afin de générer une pression positive dans le circuit d’inhalation et dans les fosses nasales. Cette surpression favorise, lorsque le patient déglutit, le passage des particules de l’arrière des fosses nasales vers les cavités tubotympaniques. Ce type d’appareil est indiqué dans le traitement des dysfonctionnements tubaires et des otites séreuses ou séromuqueuses d’origine tubaire. Tout médecin peut le prescrire, mais la prise en charge n’est effective qu’après l’avis d’un pédiatre ou d’un otorhinolaryngologiste.

Aérosols ultrasoniques

– Les générateurs ultrasoniques contiennent un quartz piézoélectrique. Celui-ci émet une vibration à haute fréquence transmise à la solution médicamenteuse à nébuliser par l’intermédiaire d’une interface aqueuse (appareils à double cuve). Cette vibration génère, à la surface de la solution, un aérosol constitué de particules de taille homogène. D’un débit élevé, la quantité de particules produites dépend de l’amplitude des vibrations du quartz, qui est modulable sur de nombreux appareils. L’aérosol produit est ensuite :

– soit aspiré par le patient, les particules n’étant délivrées qu’à la phase inspiratoire ;

– soit propulsé de façon continue par un système de ventilation.

– Les appareils monocuves, pour lesquels la solution médicamenteuse est en contact direct avec le quartz, sont fragiles et susceptibles d’altérer le médicament. Destinés à un patient unique, ils sont peu utilisés. De plus, ils ont une faible contenance.

– Les appareils ultrasoniques produisent un aérosol dont la taille des particules est comprise entre 3,9 et 4,6 µm, indiqué dans les affections bronchopulmonaires.

– Bien que peu utilisée, une fonction sonique ou manosonique peut être ajoutée sur un appareil ultrasonique.

– Ces appareils présentent de nombreux avantages :

– débit de nébulisation élevé et réglable, d’où une durée de séance réduite ;

– possibilité de nébuliser un grand volume de liquide, d’où leur usage en tant qu’humidificateurs (voir ci-dessous) ;

– fonctionnement silencieux.

Ils présentent également un certain nombre d’inconvénients :

– incompatibilité avec les solutions huileuses, les suspensions (Pulmicort et Lomudal), les molécules thermosensibles (de façon plus importante pour l’appareil simple cuve par rapport à l’appareil à double cuve), les mélanges ;

– robustesse inférieure à celle des appareils pneumatiques ;

– nettoyage et désinfection délicats.

Aérosols spécifiques

Humidificateurs

Certains appareils ultrasoniques sont plus particulièrement destinés à l’humidification. Celle-ci évite le dessèchement de la muqueuse bronchique du patient (patient trachéotomisé, patient grabataire en fin de vie, nourrisson avec bronchiolite). Ces appareils possèdent une cuve de grande capacité et nébulisent en permanence de l’eau ou du sérum physiologique stérile selon les marques. Aucune interface n’est employée, la tubulure est simplement placée à une dizaine de centimètres du visage du patient. Les humidificateurs sont souvent munis d’un réchauffeur, adaptable sur le tube de sortie. Celui-ci porte l’aérosol émis à une température voisine de 37 °C, améliorant ainsi le confort du patient.

Générateurs à membrane

Les nébuliseurs à membrane ou à tamis sont les appareils les plus récents. Le nébuliseur est constitué d’une membrane (ou tamis) percée d’orifices microscopiques à travers lesquels passe la solution médicamenteuse qui est ainsi transformée en aérosol. Il existe des nébuliseurs à membrane fixe et à membrane vibrante. La solution est poussée à travers la membrane grâce à un quartz piézoélectrique. Ces appareils sont silencieux, compatibles avec tout produit, sans échauffement du médicament et existent en format de poche (Atomisor Pocket et Eflow Rapid). De taille réduite, très simples d’utilisation et d’entretien, ils sont bien adaptés à un usage ambulatoire et donc pris en charge à la LPPR pour la mucoviscidose.

Appareils à fonction particulière

– Appareils munis d’un dispositif de visualisation du débit inspiratoire.

– Appareils dosimètres utilisés lorsqu’un contrôle précis de la dose administrée est nécessaire (ex. : hypertension artérielle pulmonaire).

Autres accessoires

– Le filtre expiratoire évite la diffusion dans l’atmosphère de particules éventuellement toxiques pour l’entourage tel que les aérosols de pentamidine ou d’antibiotiques.

– Le flacon doseur est utilisé pour préparer et mesurer le volume de solution nécessaire à la nébulisation.

Quelle interface délivrer ?

– Le masque (respiration à la fois par le nez et la bouche) disperse l’aérosol dans tous les sites, y compris ceux non désirés. Il est donc destiné aux patients ayant des difficultés à respirer uniquement par le nez ou par la bouche : personnes âgées ou nourrissons (kit pédiatrique). Il est aussi utilisé dans le traitement des laryngites de l’enfant.

– L’embout buccal favorise la pénétration trachéobronchique et pulmonaire et évite le dépôt dans les fosses nasales. Il est employé lors des traitements bronchopulmonaires. A noter : à partir de 5 ans, l’enfant peut utiliser un embout buccal en se pinçant le nez.

– L’embout nasal, favorisant le dépôt dans les fosses nasales, est utilisé pour les sinusites et les rhinites.

– L’embout narinaire, très proche mais hermétique, maintient une pression dans les fosses nasales. Il est l’interface de choix pour le traitement des affections tubotympaniques à l’aide d’un générateur manosonique.

Comment monter l’appareil ?

Il faut respecter la compatibilité nébuliseur-compresseur préconisée par le fabricant et la LPPR. Dans le cas contraire, le diamètre des particules de l’aérosol peut être modifié et son site de dépôt également.

Appareil pneumatique

Une tubulure doit être branchée sur l’orifice de pression du compresseur et reliée à la base du nébuliseur destiné à recevoir le médicament.

Appareil sonique

Par rapport à l’appareil pneumatique simple, le compresseur présente un ou deux orifices supplémentaires :

– l’un destiné aux vibrations, qu’il faut relier par une tubulure à l’orifice correspondant sur le nébuliseur ;

– le cas échéant, un second prolongé d’une tubulure d’une cinquantaine de centimètres si l’appareil n’est pas automatique. Le patient contrôle les vibrations soniques en obturant de façon séquentielle l’orifice avec le doigt.

La destination des tubulures est le plus souvent indiquée sur ces dernières. Les sorties sur le générateur sont également repérées.

Appareil ultrasonique

Le montage des appareils ultrasoniques est différent selon les modèles. – Il faut une interface d’eau entre le quartz et la coupelle contenant la solution à nébuliser pour les appareils à double cuve (la plupart des appareils).

– Il n’y a pas de propulsion de l’aérosol. Elle est soit autodéclenchée par le patient, soit l’appareil est « ventilé ». Dans ce cas, une tubulure relie le générateur d’air à la cuve de nébulisation.

Tarification

– La tarification comprend soit un forfait pour location hebdomadaire de courte durée discontinue du générateur d’aérosol pour un traitement inférieur ou égal à 4 semaines, soit un forfait pour longue durée quand la prescription est supérieure à 4 semaines. S’y ajoute un forfait pour le kit de nébulisation (nébuliseur, interfaces et tubulures) ainsi que pour son renouvellement éventuel toutes les 4 semaines en cas de pathologie chronique. La tarification dépend du type d’affection et de la durée du traitement.

– Pour être prise en charge, la prescription doit être rédigée sur une autre ordonnance que celle des médicaments.

– Les bases de remboursement sont indiquées dans la liste des produits et prestation (LPP), disponible sur le site de la CPAM (http://www.ameli.fr). Elle mentionne également la liste des couples appareil générateur/kit de nébulisation, indissociables pour une prise en charge par la Sécurité sociale.

Utilisation des générateurs d’aérosols

« J’ai eu un masque à la place d’un embout »

Madame T. rapporte son kit de nébulisation délivré par la pharmacie.

– Vous m’aviez dit de mettre l’embout dans ma bouche, mais il y a un masque dans la boîte ! Je ne vois pas comment faire.

– Voici l’embout buccal que vous devez fixer au bout du nébuliseur.

– Alors, à quoi sert le masque ?

– La boîte contient tout le matériel nécessaire afin de s’adapter à tous les patients. Le masque n’est pas utile dans votre cas.

Déroulement d’une séance

Préparation

– Se laver les mains.

– Monter soigneusement les différents éléments de l’appareil (tuyaux, interface…) en suivant point par point le guide d’utilisation fourni avec l’appareil et les conseils du pharmacien.

– Préparer la solution à nébuliser (selon la prescription du médecin) en respectant quelques recommandations (que l’équipe officinale rappellera au patient) :

– éviter de mélanger les médicaments, sauf indication précise du prescripteur ; les nébuliser les uns après les autres ;

– diluer si besoin selon le volume mort en utilisant des solvants compatibles avec les médicaments ;

– le cas échéant, effectuer extemporanément la dilution ou le mélange des médicaments en employant des produits stériles. Ne pas réutiliser un conditionnement ouvert lors de la séance précédente ;

– verser la solution dans le nébuliseur. Pour les générateurs ultrasoniques à double cuve, remplir d’eau le contenant sous la coupelle jusqu’au niveau indiqué, puis verser le médicament dans la coupelle placée dessus.

Lorsqu’un patient atteint de mucoviscidose reçoit plusieurs médicaments, il est recommandé d’observer l’ordre suivant : bronchodilatateur, kinésithérapie respiratoire, autres médicaments et enfin antibiotique.

Pendant la séance

Une bonne installation

– S’asseoir à une hauteur telle que ni la trachée ni la tubulure ne forment de courbes.

– Pour une nébulisation à visée pulmonaire, pencher le buste légèrement en arrière (position dite « semi-assise »).

– Pour une nébulisation à visée ORL, prendre une position assise.

Une bonne respiration

La façon de respirer pendant la séance influe considérablement sur l’efficacité de l’aérosolthérapie :

– pour un dépôt dans les voies aériennes supérieures, l’inspiration doit être nasale et rapide ;

– pour un dépôt profond dans les bronches, afin de diminuer l’impaction des particules dans la gorge et la trachée et d’augmenter la diffusion, il faut réaliser de grandes inspirations et expirations entrecoupées de quelques secondes d’apnée.

Lorsqu’un masque ou un embout nasal est utilisé, il est souhaitable que le patient se mouche avant la séance.

Une durée minimale par séance

– La fin de la séance est déterminée par l’arrêt de la production de l’aérosol (plus aucun « brouillard » ne sort de l’interface) environ une minute après que la nébulisation devienne bruyante.

– Il est préférable que la séance n’excède pas 10 minutes chez l’enfant et 20 minutes chez l’adulte. Dans le cas contraire, il faut diminuer la dilution du médicament.

– Débrancher toujours l’appareil immédiatement après usage.

Anticipation des problèmes

– Les patients doivent être informés de la durée normale de la nébulisation. Cette durée est calculée à l’aide du débit spécifié pour chaque appareil. Par exemple, pour un appareil précisant un débit de 0,12 ml/min, il faut entre 16 et 17 minutes pour nébuliser réellement 2 ml de solution. Un allongement du temps de nébulisation peut être dû à un dysfonctionnement.

– En l’absence de brouillard, vérifier les tubulures, le volume et l’aspect du produit à nébuliser.

– Si le patient désire tousser ou parler, interrompre la séance.

– En cas de dyspnée ou de toux importante consécutive à la nébulisation, surtout chez un asthmatique, arrêter la séance et prendre contact avec le prescripteur. Il peut s’agir de phénomène allergique, d’erreur de prescription, de solution à pH ou osmolarité inadapté.

– Les corticoïdes peuvent induire des candidoses oropharyngées, une dysphonie, une raucité de la voix, d’où la nécessité de se rincer la bouche à l’eau après chaque nébulisation.

Entretien du matériel

Nettoyage par le patient

Les différentes parties du nébuliseur doivent être :

– une fois par jour, nettoyées à l’eau chaude à l’aide d’un goupillon et d’un détergent, rincées soigneusement à l’eau chaude, séchées à l’aide d’un linge propre, d’un papier non pelucheux ou au sèche-cheveux, et stockées dans un endroit propre ;

– une fois par semaine, après lavage, plongées dans une solution désinfectante (par exemple du Dakin pur durant quelques minutes), rincées et séchées.

Les tubulures doivent être soigneusement séchées (l’humidité favorise la prolifération bactérienne). Certains fabricants préconisent de positionner la tubulure au contact de la sortie du compresseur en position de marche. Cette opération chasse ainsi le liquide restant dans la tubulure.

D’une manière générale, il est nécessaire de se reporter aux recommandations du fabricant. Ainsi, certains d’entre eux proposent l’utilisation :

– du lave-vaisselle pour les différents éléments du nébuliseur (sauf les tubulures) et à la condition que la température soit au moins de 70 °C ;

– de pastilles de stérilisation pour biberons ;

– d’une méthode de décontamination par la vapeur (appareil Nuk, par exemple).

Les recommandations sont plus strictes pour les patients atteints de mucoviscidose pour lesquels la prévention des infections est primordiale. L’idéal est d’employer du matériel à usage unique. Lorsque cela n’est pas possible, en raison du coût ou de l’absence de disponibilité de nébuliseurs compatibles avec les médicaments à nébuliser, un nettoyage doit être effectué après chaque utilisation et une désinfection une fois par jour.

Désinfection à la pharmacie

Dès le retour à la pharmacie d’un appareil de location, le générateur doit être nettoyé, désinfecté par vaporisation d’un désinfectant bactéricide-virucide et emballé dans un plastique de protection. Certains laboratoires vendent des kits destinés à cet usage. Seul le générateur est à patients multiples. Le nébuliseur est changé à chaque patient et tous les mois pour un même patient. La protection (port de gants et de masque) de la personne effectuant le nettoyage de ce matériel potentiellement contaminé est recommandée. Les lieux affectés à cette opération doivent être faciles à nettoyer.

Entretien des appareils

Les appareils doivent être contrôlés régulièrement, notamment les pneumatiques. Par exemple, la DTF propose aux pharmaciens un appareil appelé Atomisor Control’ leur permettant de vérifier le matériel après chaque retour de location. Les filtres doivent également être changés régulièrement.

Les médicaments

« Je ne vais pas au bout de mes séances ! »

Un patient sous aérosolthérapie par nébulisation revient à la pharmacie.

– Il reste beaucoup de liquide dans l’appareil après 10 minutes de nébulisation. Est-ce normal ?

– Non. Quels sont les produits que vous devez nébuliser ?

– J’ai une dose de Bricanyl et une dose de Pulmicort à chaque séance. Avec les 5 ml de sérum physiologique, ça fait presque 10 ml.

– Vous mélangez les produits ? Le sérum physiologique sert à la dilution des produits si vous devez les nébuliser séparément. En revanche, il n’est pas nécessaire si vous mélangez les deux médicaments. Vérifions donc ensemble la prescription.

médicaments nébulisables

Avec AMM

Actuellement, 12 médicaments disposent de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour l’administration par nébulisation (voir tableau p. 11).

Bronchodilatateurs

– La terbutaline (Bricanyl) et le salbutamol (Ventoline), bêta-2-mimétiques, induisent une bronchodilatation.

– Le bromure d’ipratropium (Atrovent), anticholinergique, induit une relaxation des muscles lisses bronchiques (action parasympatholytique).

Anti-inflammatoires

– Le budésonide (Pulmicort) et le béclométasone dipropionate (Beclospin) exercent une action anti-inflammatoire sur la muqueuse bronchique.

– Le cromoglycate de sodium (Lomudal) a aussi une action anti-inflammatoire, probablement par inhibition de la dégranulation des mastocytes.

Anti-infectieux

– Le colistiméthate sodique (Colimycine) et la tobramycine (Tobi) sont indiqués dans le traitement des infections à Pseudomonas æruginosa chez les patients atteints de mucoviscidose. L’AMM de Colimycine précise les caractéristiques des générateurs et des nébuliseurs utilisables. Egalement d’après l’AMM, Tobi doit être utilisé avec un générateur Pari LC Plus. Toutefois, la Diffusion technique française estime qu’Atomisor Box Plus répond aussi aux normes requises.

– L’iséthionate de pentamidine (Pentacarinat) est un antifungique indiqué dans la prévention des infections à Pneumocystis carinii chez le patient immunodéprimé. Il nécessite l’emploi d’un nébuliseur muni d’un filtre expiratoire en raison de sa toxicité.

Dérivés terpéniques

Le goménol soluble (Goménol), huile essentielle (HE) de Melaleuca viridiflora (niaouli), est décongestionnant. Constitué de dérivés terpéniques, il présente l’inconvénient d’abaisser le seuil épileptogène. Il est réservé à l’enfant de plus de 12 ans. Par ailleurs, le goménol aurait été rendu responsable de pneumopathies huileuses, d’où son indication limitée à l’ORL pour laquelle il est le seul médicament bénéficiant d’une AMM. Il doit être nébulisé par l’intermédiaire d’un embout nasal.

Enzyme mucolytique

La dornase alpha (Pulmozyme) est une enzyme mucolytique qui hydrolyse l’ADN du mucus et diminue la viscosité des expectorations des patients atteints de mucoviscidose.

Antiagrégants plaquettaires

L’iloprost (Ventavis) est un antiagrégant plaquettaire indiqué dans le traitement de l’HTA pulmonaire primitive. C’est un médicament hospitalier.

Sans AMM

Depuis 1977, date de parution des bonnes pratiques de nébulisation, nombre de médicaments sans AMM pour l’administration par nébulisation ont été abandonnés. Certains continuent à être prescrits : l’adrénaline (laryngites de l’enfant), les fluidifiants (Mucomystendo…) et les antibiotiques telles la gentamycine (Gentalline), l’amikacine (Amiklin), la lincomycine (Lincocine), le ceftazidime (Fortum).

Réglementairement, la dispensation d’une spécialité sans AMM pour la nébulisation engage l’entière responsabilité du pharmacien et ne donne pas droit au remboursement.

médicaments non nébulisables

Afin d’éviter tout risque de bronchospasme sévère, un médicament nébulisable doit avoir :

– un pH proche de 7,4 en raison du risque d’irritation bronchique en cas de pH acide ou alcalin ;

– une osmolarité de 300 mOsm/l (les solutions hypotoniques comme l’eau distillée ou hypertoniques peuvent déclencher une toux).

Dans le cas contraire, les médicaments ne doivent pas être employés. Sont à proscrire également :

– les produits huileux, en particulier les HE autres que Goménol ;

– les produits renfermant des sulfites (certains antibiotiques ou certains anti-inflammatoires injectables) ;

– les corticoïdes sous forme injectable.

Certaines spécialités (Ventoline, Bricanyl…) existent sous forme injectable et sous forme nébulisable. Elles sont bien distinctes et ne doivent pas être substituées l’une à l’autre : les concentrations, les excipients, le pH et l’isotonie diffèrent et peuvent être à l’origine d’effets indésirables.

Mélanges

Mélanges possibles

La règle est de nébuliser un seul médicament à la fois. En effet, mélanger plusieurs médicaments dans une même cuve présente un risque d’incompatibilité, de formation de précipité, de modification des caractéristiques des gouttelettes formées. Si nécessaire, il convient d’utiliser des mélanges qui ont fait l’objet d’études de stabilité (voir tableau p. 11).

Le plus souvent déconseillés dans les appareils ultrasoniques, les mélanges s’effectuent préférentiellement dans les appareils pneumatiques.

Mélanges impossibles

– Colimycine, Goménol, Pentacarinat, Pulmozyme, Tobi et Ventavis doivent être utilisés seuls.

– Associations à proscrire :

– corticoïdes et antibiotiques ;

– aminosides et autres antibiotiques ;

– acétylcystéine et antibiotique ou corticoïde.

Dilutions

– Les dilutions doivent être mesurées car l’augmentation du volume à nébuliser accroît la durée de la séance. Un volume à nébuliser de 4 à 5 ml est conseillé pour les bronchodilatateurs, de 2 à 4 ml pour les anti-inflammatoires et d’environ 6 ml pour les anti-infectieux.

– Seul le sérum physiologique doit être utilisé (sauf Pentacarinat à reconstituer dans de l’eau ppi). Tobi et Pulmozyme ne doivent jamais être dilués. La dilution est réalisée extemporanément avec des produits stériles.

interview

Pr Bertrand Dautzenberg, pneumologue, praticien hospitalier à la Pitié-Salpêtrière et professeur de pneumologie à l’université Pierre-et-Marie-Curie/Paris VI

« On peut nébuliser certains médicaments hors AMM »

Il existe encore des médicaments nébulisés hors AMM pour la voie respiratoire, notamment des solutions injectables. Que doit faire le pharmacien face à un médecin qui maintient son traitement ?

Il faut différencier le cas où la prescription semble dangereuse et le cas où elle ne le semble pas. Les médicaments contenant des excipients ou des conservateurs potentiellement dangereux (les sulfites par exemple), en raison des possibles réactions allergiques, ne doivent pas être nébulisés. De même, les produits huileux peuvent provoquer une pneumopathie lipidique qui peut conduire au décès. Les préparations hypotoniques comme l’eau distillée sont aussi à proscrire, contrairement au soluté salé isotonique souvent prescrit, par les ORL. En revanche, un médicament reconnu par des sociétés savantes comme efficace et toléré par cette voie d’administration, études à l’appui (Gentalline dans la mucoviscidose par exemple), peut être utilisé. Attention, l’utilisation de l’adrénaline en cas d’asthme sévère ne doit se faire qu’en milieu hospitalier !

Certains médicaments sont dits incompatibles avec les générateurs d’aérosol ultrasoniques en raison d’une destruction thermique des principes actifs. Est-ce toujours le cas pour les générateurs à double cuve ?

Oui, au moins en partie. Les doubles cuves limitent en effet le chauffage du principe actif, mais elles ne le protègent pas des vibrations. De façon générale, les émulsions et les suspensions ne sont pas bien nébulisées avec les ultrasoniques. Il faut donc respecter les recommandations de l’AMM qui précisent la catégorie d’appareils générateurs d’aérosol à utiliser avec ce type de médicaments. Toutefois, l’AMM de certains médicaments prévoit de façon excessive l’utilisation d’un appareil précis, alors que si un autre fabricant apporte une preuve d’efficacité équivalente ou supérieure avec son appareil, il n’y a pas de raison de ne pas l’utiliser. Le laboratoire Systam, par exemple, a montré que son appareil ultrasonique nébulise Pulmozyme (thermosensible) sans détérioration alors que l’AMM précise « un système nébuliseur/compresseur pneumatique ».

Livres et documents

« L’Aérosolthérapie par nébulisation »

Bertrand Dautzenberg et Patrice Diot,

2e édition, Ed. Margaux Orange, 2 006

Rédigé par le groupe Aérosolthérapie de la Société de pneumologie de langue française, cet ouvrage est la référence en matière d’aérosolthérapie par nébulisation.

« Bonnes pratiques de l’aérosolthérapie par nébulisation » 2007

Société de pneumologie de langue française, http://www.splf.org (rubrique « Documents », puis « Les documents SPLF »)

Ce document regroupe toutes les pratiques recommandées dans le cadre d’aérosolthérapie par nébulisation.

Evalutions techniques des systèmes de nébulisation par la Fédération Antadir

http://www.antadir.com (rubrique « Les dispositifs médicaux »)

Un ensemble de fiches présentant des informations précieuses pour le choix du matériel : granulométrie, débit, capacité du nébuliseur ainsi que son volume résiduel.

infos clés

– Intérêt de l’aérosolthérapie : délivrance rapide de doses élevées de principe actif au niveau respiratoire tout en limitant les effets indésirables.

– Dépôt ORL : grosses particules + respiration rapide.

– Dépôt pulmonaire : petites particules + respiration lente avec pause respiratoire après inspiration.

testez-vous

1) Il est possible de modifier la vitesse de nébulisation d’un appareil pneumatique.

2) Plus les particules de l’aérosol sont fines, plus elles se déposent en profondeur dans l’arbre bronchique.

3) Une respiration rapide permet un dépôt profond des particules.

Réponses

1 : faux. 2 : vrai. 3 : faux

infos clés

– L’appareil pneumatique est compatible avec tous les produits, facile d’entretien mais bruyant.

– L’appareil ultrasonique nébulise de plus grandes quantités de solution et il est silencieux, mais il est incompatible avec les médicaments fragiles et il est plus difficile à nettoyer.

– Ne pas confondre appareil sonique (pour les sinus) et appareil ultrasonique.

testez-vous

Le montage de cet appareil sonique comporte des anomalies. Lesquelles ?

– D’une part, les deux tuyaux branchés ont été inversés. Le tuyau fixé sur la sortie « pression », conduisant l’air comprimé au nébuliseur, doit s’insérer en dessous de celui-ci. Le tuyau apportant les vibrations doit relier la sortie « vibration » à l’orifice situé au niveau de la sortie de l’aérosol.

– D’autre part, l’embout buccal n’est pas adapté à l’administration de l’aérosol généré par un appareil sonique qui est utilisé dans le traitement des sinusites. Le médicament doit se déposer au niveau des fosses nasales. L’interface adaptée est donc soit un embout nasal, soit un masque.

– Enfin, cet appareil sonique n’étant pas automatique, la troisième sortie correspond à la commande manuelle des vibrations soniques. Pour le confort du patient, un troisième tuyau doit être fixé sur cette sortie, le patient l’obturant pour réguler les vibrations.

infos clés

– Préciser le volume de la dilution à effectuer (tenant compte du volume mort) et les solutions à employer.

– Expliquer la manière de respirer et la position à adopter pour une meilleure efficacité.

– Insister sur les conseils de nettoyage.

– Penser à changer régulièrement les kits pour un patient ayant une aérosolthérapie au long cours (1 fois par mois).

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Une patiente appelle la pharmacie :

– L’appareil à aérosols ultrasonique que vous m’avez fourni ne fonctionne pas !

– Que se passe-t-il ?

– Rien, justement ! J’ai mis les ampoules de Bricanyl dans la cuve, mais aucun aérosol ne sort de l’appareil.

– Votre appareil doit être en panne. Pouvez-vous le rapporter à la pharmacie ?

Etes-vous d’accord avec le pharmacien ?

Le pharmacien n’a pas vérifié si la patiente a bien rempli d’eau la première cuve de l’appareil ultrasonique. Il est probable que l’explication donnée initialement n’ait pas été comprise ou qu’elle ait été oubliée par la patiente. Lors de la délivrance d’un générateur d’aérosol, l’équipe doit s’assurer de la compréhension des informations par les patients. Lorsque cela est possible, il peut être judicieux de se déplacer au domicile lors de la délivrance initiale ou de faire fonctionner l’appareil devant le patient à la pharmacie.

Penser également, en cas de non-fonctionnement de l’appareil, à vérifier que :

– le réservoir contienne bien suffisamment de produit : le niveau minimal requis est indiqué sur le mode d’emploi du nébuliseur utilisé ;

– le tuyau d’arrivée d’air soit branché sur le nébuliseur et sur le compresseur (au niveau de la sortie d’air et non de la vibration) ;

– le tuyau d’arrivée d’air ne soit pas clampé ou bouché ;

– la prise d’air additionnelle ne soit pas bouchée ;

– la buse-gicleur dans le nébuliseur soit bien enfoncée à fond ;

– les gicleurs ne soient pas bouchés (attention à bien nettoyer les gicleurs à l’eau sans utiliser de fil métallique !).

infos clés

– Pulmozyme et Tobi ne doivent jamais être dilués.

– Pentacarinat se dilue toujours avec de l’eau PPI.

– Colimycine, Goménol, Pentacarinat, Pulmozyme et Tobi doivent être utilisés seuls.

– Pulmicort, Beclospin, Goménol ne doivent pas être nébulisés avec un appareil ultrasonique.

– Pentacarinat et Tobi nécessitent un filtre expiratoire.

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Docteur Léa Panda

Pneumologue

87, rue du Petit-Chat

75001 Paris

Madame H, 75 ans

Location d’un appareil à aérosol pendant 1 semaine

– Atrovent, 1 dose

– Bricanyl, 1 dose

– Pulmicort, 1 dose

Traitement pour 10 jours

Cette ordonnance est-elle recevable ?

Non, le médecin doit rédiger deux ordonnances séparées : une pour la location de l’appareil et une pour les médicaments.

Le médecin est-il habilité à prescrire ces médicaments ?

Oui, l’ordonnance émane d’un pneumologue. Une prescription initiale hospitalière n’est pas nécessaire.

Les médicaments possèdent-ils l’AMM pour nébulisation ?

Oui, mais Pulmicort est réservé à l’enfant. Chez l’adulte, il est souvent utilisé hors AMM à la dose de 1 mg/2 ml par séance.

Les dosages sont-ils corrects ?

Les dosages ne sont pas précisés :

– Atrovent adulte existe sous deux présentations : 0,5 mg/1 ml et 0,5 mg/2 ml. La quantité étant identique, le dosage est choisi en fonction du volume total ;

– un seul dosage est disponible pour Bricanyl : 5 mg/2 ml ;

– le médecin doit préciser le dosage de Pulmicort (0,5 ou 1 mg/2 ml).

Le mélange est-il autorisé ?

Le mélange éventuel des trois médicaments n’est pas précisé, mais il est possible ici.

Une dilution est-elle nécessaire ?

Non, le volume est adéquat si les médicaments sont nébulisés ensemble. Le dosage d’Atrovent à retenir est 0,5 mg/1 ml, compte tenu du volume des deux autres médicaments à nébuliser (2 ml chacun). Le volume total est de 5 ml : il est conforme au RCP d’Atrovent. Le médecin doit confirmer que telle était bien son intention.

Quel type d’appareil dispenser ?

Le type d’appareil n’est pas précisé, alors qu’un générateur pneumatique est nécessaire (présence de Pulmicort).

Quel type d’interface faut-il utiliser ?

S’agissant du traitement d’une affection bronchopulmonaire (asthme ou BPCO), la patiente doit utiliser un embout buccal.

La location est-elle bien prescrite (durée, nombre de séances) ?

Non. La durée de location est inférieure à la durée du traitement et la durée et le nombre de séances par jour ne sont pas précisés.