Antiacnéiques

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1 Une prescription d’isotrétinoïne par voie orale chez une femme : a) ne peut en aucun cas être établie pour plus d’1 mois b) peut dans certains cas être établie pour 2 mois c) doit être délivrée dans les 3 jours suivant son établissement par le médecin d) doit être délivrée dans les 7 jours suivant son établissement par le médecin

2 Une prescription d’isotrétinoïne par voie orale chez un homme : a) nécessite d’instaurer une contraception chez sa partenaire b) nécessite un contrôle des triglycérides avant instauration du traitement c) nécessite un contrôle des triglycérides tous les mois d) peut être prescrite pour deux mois à l’issue du premier mois de traitement

3 Les traitements oraux par isotrétinoïne peuvent provoquer : a) des sècheresses cutanées et muqueuses b) des dépressions c) des poussées d’acné d) des phénomènes de phototoxicité

4 Dans le traitement antiacnéique, es cyclines : a) doivent être prescrites en association avec un traitement local à base de peroxyde de benzoyle ou un rétinoïde topique b) peuvent être prescrite avec tout topique antiacnéique c) ne doivent pas être associées à de l’isotrétinoïne per os d) sont prescrites pour une durée variant de 1 à 6 mois selon la sévérité de l’acné5 La minocycline prescite comme antiacnéique : a) est recommandée en antibiothérapie de première intention b) est particulièrement efficace chez les patients à peau noire c) est à l’origine de syndromes DRESS beaucoup plus fréquemment qu’avec les autres cyclines

6 Concernant les antibiotiques utilisés dans le traitement de l’acné : a) ils sont tous photosensibilisants b) la doxycycline doit être prise avec un grand verre d’eau, en mangeant et nécessite d’attendre au moins une heure avant de s’allonger c) la lymécycline (Tétralysal) doit être prise en dehors des repas d) l’érythromycine doit être prise 45 minutes avant un repas

7 Le peroxyde de benzoyle : a) peut décolorer certaines fibres textiles b) est fréquemment à l’origine de phénomènes irritatifs sur les zones traitées c) est photosensibilisant d) peut être associé à un traitement oral par isotrétinoïne

8 Les traitements antiacnéiques hormonaux (Triafemi, Tricilest, Diane 35 et génériques) : a) ne contiennent pas d’estrogènes b) ne contiennent pas de progestatifs c) n’ont pas tous une AMM comme contraceptifs

9 Au cours de la grossesse, le traitement antiacnéique peut inclure, quel que soit le terme : a) de la doxycycline b) de la méthylènecycline c) de l’érythromycine d) de l’adapalène (Différine)

10 Le zinc doit être pris de préférence : a) au cours des repas b) en-dehors des repas

Réponses : 1 : a, d 2 : b, d 3 : a, b, c 4 : a, c 5 : c 6 : b, c, d 7 : a, b, c 8 : c 9 : c 10 : b.

Stratégie du traitement de l’acné

Le traitement médicamenteux de l’acné est un traitement au long cours. Il alterne phase d’attaque (3 mois au minimum) et phase d’entretien. Les recommandations sur le choix d’un traitement local et/ou général dépendent de la forme clinique de l’acné (prédominance rétentionnelle ou inflammatoire) et de sa sévérité :

– Acné légère à prédominance rétentionnelle (comédons et microkystes) : rétinoïdes topiques.

– Acné inflammatoire légère à modérée (papules et pustules) : traitement topique par peroxyde de benzoyle, antibiotiques locaux ou acide azélaïque éventuellement associés à des sels de zinc per os.

– Acné inflammatoire étendue et/ou d’évolution prolongée ou acné sévère (nodules) : traitements antibiotiques per os éventuellement associés à des topiques. La prescription de cyclines per os est recommandée en cures de 3 mois de traitement continu. Afin de limiter le risque de résistance bactérienne, il est recommandé d’associer aux antibiotiques per os un traitement local (peroxyde de benzoyle et/ou rétinoïde topique). En revanche, l’association d’une antibiothérapie par voie générale et locale n’est pas recommandée.

– Acné sévère et résistante aux autres traitements : l’isotrétinoïne per os est prescrite après avoir communiqué au patient toutes les informations et les contraintes du traitement (contre-indication chez la femme enceinte, nécessité absolue d’une contraception efficace et régulière, surveillance rigoureuse).

– Chez la femme : un traitement hormonal associant l’éthinylestradiol à l’acétate de cyprotérone, progestatif antiandrogénique (Diane 35 ou générique), ou au norgestimate, progestatif non androgène (Triafemi, Tricilest), constitue une autre alternative thérapeutique.

– Le traitement d’entretien est topique, la plupart du temps à base d’adapalène – éventuellement associé à du peroxyde de benzoyle.

Comment agissent les principaux antiacnéiques per os ?

– L’isotrétinoïne diminue l’hyperséborrhée en atrophiant la glande sébacée, ce qui réduit indirectement la quantité de bactéries se développant dans le sébum et donc l’inflammation cutanée (les bactéries sécrètent des molécules pro-inflammatoires). Elle limite également l’hyperkératinisation, favorisant ainsi l’expulsion des comédons.

– Les cyclines étant bactériostatiques, elles exercent une action anti-inflammatoire indirecte. Elles seraient également dotées de propriétés anti-inflammatoires directes.

– L’érythromycine est bactériostatique.

– L’hormonothérapie (éthinylestradiol/cyprotérone ou éthinylestradiol/norgestimate) diminue la sécrétion sébacée par l’action antiandrogène de la cyprotérone et par la diminution du taux de testostérone libre induite par l’éthinylestradiol.

– Le zinc agirait comme léger anti-inflammatoire en diminuant le chimiotactisme des polynucléaires.

Les traitements antiacnéiques

LES ANTIACNÉIQUES LOCAUX

Ils sont indiqués en monothérapie de première intention dans les formes débutantes ou modérées à prédominance rétentionnelle ou inflammatoire localisée, ou en association à une antibiothérapie per os dans les formes étendues ou d’évolution prolongée à prédominance inflammatoire.

Rétinoïdes locaux (trétinoïne, isotrétinoïne et adapalène)

Mode d’action

Ils normalisent la kératinisation, assurent l’élimination des comédons et microkystes et s’opposent à leur formation. Ils accélèrent aussi l’évolution favorable des lésions inflammatoires.

Principaux effets indésirables

Irritation locale lors des premières applications, disparaissant à l’arrêt du traitement ou en espaçant les applications ; picotements, sensations de brûlure en début de traitement ; risque d’eczéma de contact avec la trétinoïne.

Principale contre-indication

Premier trimestre de grossesse.

Principales interactions

Eviter tout produit susceptible d’entraîner une irritation locale (solutions alcoolisées notamment).

Peroxyde de benzoyle

Mode d’action

Il s’oppose à la prolifération de P. acnes par un mécanisme oxydatif, sans entraîner de résistance. Il diminue ainsi la production bactérienne de protéases, d’acides gras libres et de facteurs chimiotactiques induisant un effet anti-inflammatoire indirect. Il est également kératolytique, sébostatique.

Principaux effets indésirables

La molécule est à l’origine de phénomènes irritatifs : tiraillements, brûlures, rougeurs, desquamations et sécheresse cutanée. Le produit est photosensibilisant et décolore certaines fibres textiles (draps, vêtements).

Antibiotiques locaux (érythromycine et clindamycine)

Mode d’action

En plus de leur principal effet bactériostatique sur P. acnes, ces antibiotiques exercent également un effet anti-inflammatoire indirect au niveau des lésions.

Principaux effets indésirables

Malgré leur bonne tolérance, ces topiques peuvent être à l’origine de sécheresse cutanée en début de traitement ou de manifestations cutanées allergiques.

Acide azélaïque

Mode d’action

Il a un effet antibactérien sur P. acnes (donc anti-inflammatoire indirect) et agit sur l’hyperkératose folliculaire.

Principaux effets indésirables

Malgré la possible apparition de réactions cutanées (érythème, desquamation, prurit et sensation de brûlure) en début de traitement, l’acide azélaïque est bien toléré.

Principales interactions

Eviter tout produit susceptible d’entraîner une irritation locale (solutions alcoolisées notamment).

LES ANTIACNÉIQUES SYSTÉMIQUES

Les antibiotiques per os sont bactériostatiques. Les cyclines exercent, en plus, une action anti-inflammatoire directe.

Antibiotiques per os

Les seuls antibiotiques recommandés dans le traitement systémique de l’acné sont certaines cyclines (doxycycline, lymécycline ou métacycline en première intention et minocycline en deuxième intention) et, en cas de contre-indication à celles-ci, l’érythromycine.

Mode d’action

Les cyclines et l’érythromycine sont bactériostatiques. Elles ont par conséquent un effet anti-inflammatoire indirect (mais aussi direct pour les cyclines). Elles sont efficaces dans le traitement de l’acné à des doses plus faibles que celles utilisées au cours de pathologies infectieuses.

Principaux effets indésirables

– Communs : troubles digestifs, rare hépatotoxicité.

– Cyclines : photosensibilisation, dyschromie dentaire ou hypoplasie de l’émail, rare hématotoxicité.

– Minocycline : vertiges, manifestations auto-immunes (lupus, hépatite, polyarthrite), pigmentation parfois définitive des cicatrices, signes d’hypertension intracrânienne.

Principales contre-indications des cyclines

Grossesse, allaitement et enfant de moins de 8 ans (risque de coloration définitive de l’émail dentaire et hypoplasie).

Principales interactions

– Les cyclines sont contre-indiquées avec les rétinoïdes systémiques (risque accru d’hypertension intracrânienne). Leur association à un anticoagulant oral augmente le risque d’hémorragie.

Les sels de fer, les topiques gastro-intestinaux et les sels de zinc diminuent l’absorption digestive des cyclines. Certains anticonvulsivants diminuent les concentrations plasmatiques de la doxycycline.

– L’érythromycine ne doit pas être associée aux dérivés de l’ergot de seigle ou à la mizolastine. De plus, son association est notamment déconseillée avec les agonistes dopaminergiques.

Traitements hormonaux

Mode d’action

L’association éthinylestradiol-norgestimate (Triafemi, Tricilest) a une action à la fois contraceptive et antiacnéique.

En revanche, l’éthinylestradiol-acétate de cyprotérone (Diane 35) n’a pas d’AMM comme contraceptif. Les androgènes stimulent la sécrétion sébacée. En diminuant le taux de testostérone libre (action de l’éthinylestradiol) et par l’action antiandrogène de l’acétate de cyprotérone, ces traitements visent à s’opposer à l’hyperséborrhée.

Le norgestimate étant un progestatif dépourvu de toute action androgène, il n’a aucune action délétère sur l’acné.

Les traitements hormonaux réduisent la sécrétion sébacée induite par les androgènes.

Principaux effets indésirables

Nausées, vomissements, mastodynies, effets indésirables cardiovasculaires et thromboemboliques.

Principales contre-indications

Maladie cardiovasculaire, antécédent de phlébite, cancer du sein…

Principales interactions

Molécules inductrices enzymatiques notamment.

Isotrétinoïne per os

Réservée aux acnés graves et sévères, ou qui ont résisté à un traitement de première intention bien conduit de 3 mois (antibiotiques per os + autres topiques).

Mode d’action

L’isotrétinoïne inhibe la sécrétion sébacée, réduisant indirectement le nombre de bactéries (qui se développent dans le sébum), et atténue donc l’inflammation. Elle favorise de plus l’expulsion des comédons en s’opposant à l’hyperkératinisation.

Principaux effets indésirables

– Effets tératogènes : malformation du système nerveux central et cardiovasculaire, des oreilles et du thymus.

– Très fréquemment : dessèchement cutanéomuqueux intense, poussée d’acné au cours du premier mois de traitement.

– Dépressions, douleurs musculoarticulaires, élévation des taux de cholestérol, triglycérides, transaminases et phosphatases alcalines.

L’isotrétinoïne diminue la séborrhée, réduit indirectement l’inflammation et limite l’hyperkératinisation.

Principales contre-indications

Grossesse et allaitement, femmes en âge de procréer sans contraception orale efficace et régulière, insuffisance hépatique, hypervitaminose A, hyperlipidémie.

Principales interactions

Ne pas associer à la vitamine A ou aux cyclines.

Gluconate de zinc

Mode d’action

Il agit sur la composante inflammatoire de l’acné.

Le zinc agirait comme léger anti-inflammatoire en diminuant le chimiotactisme des polynucléaires.

Effets indésirables

Légers troubles digestifs transitoires, essentiellement gastriques.

Principales interactions

– Pansements gastriques alcalins et médicaments à base de calcium ou de fer : risque de chélation dans le tube digestif avec réduction de l’absorption intestinale du zinc.

– Cyclines, fluoroquinolones : le zinc diminue l’absorption digestive de ces antibiotiques. En cas d’association, le zinc doit être administré à 2 heures de distance.

– Aliments à forte teneur en acide phytique (pain complet, germes de soja, grains de maïs) : diminuent l’absorption intestinale du zinc (prise conseillée entre les repas).