Congrès VIH de San Francisco

De A à Z ou presque, Le Moniteur a sélectionné et analysé les études les plus intéressantes présentées lors de ce congrès.

A comme Avastin. On connaissait déjà son utilisation dans le traitement des cancers du côlon, du sein, des bronches et du rein. Avastin (bévacizumab, anticorps monoclonal anti-VEGF) démontre son efficacité en phase II dans le sarcome de Kaposi lié au VIH. Une étude a été menée sur 16 cas de sarcomes de Kaposi résistants à la trithérapie. Deux cas de réponse complète sous Avastin et trois de réponse partielle ont été observés après une médiane de 5 mois, soit un taux de réponse de 31 %.

C comme cancer du poumon. Le VIH constitue un facteur de risque de cancer du poumon plus marqué que la BPCO (+ 52 %). Une étude américaine, menée sur 3 707 patients VIH+ et 9 890 VIH-, révèle un risque accru de 80 % chez les patients VIH+, après ajustement sur la consommation de tabac et la BPCO. Le cancer du poumon est le cancer non classant sida le plus fréquent chez les séropositifs.

D comme dépistage. Depuis quatre ans, afin de lutter contre le problème des diagnostics tardifs, le Department of Health de Washington a mis en place un dépistage généralisé. Le nombre de tests annuels à Washington (où la prévalence est la plus élevée des Etats-Unis) est ainsi passé d’environ 19 800 en 2004 à 35 000 en 2006, puis à 72 900 en 2008. Le nombre de diagnostics VIH+ a connu une hausse de 17 % entre 2004 et 2007. Le délai entre le diagnostic et le recours aux soins s’est réduit : il était inférieur à 3 mois dans 66,7 % des cas en 2004 contre 80,2 % en 2007.

F comme Fuzeon. Fuzeon, seul anti-rétroviral injectable, se prescrit en dernier recours thérapeutique. Il vient d’être testé chez des patients naïfs de traitement antirétroviral en immunodépression sévère (essai français Apollo). Malheureusement, l’intensification d’une trithérapie par l’enfuvirtide n’entraîne pas de différence par rapport à la seule trithérapie en terme de remontée des CD4 mais elle permet d’obtenir plus vite une charge virale indétectable à 24 semaines.

G comme grippe. On craignait fort que grippe pandémique et patients VIH+ ne fassent mauvais ménage. Le contraire se dégage d’une petite étude espagnole ! Sur 56 patients VIH+ ayant consulté à l’hôpital pour grippe, 9 % ont développé une pneumonie, 9 % une insuffisance respiratoire et aucun n’est décédé. Dans le même temps, sur 168 patients VIH- consultant pour grippe, on observait 25 % de pneumonie, 21 % d’insuffisance repiratoire et 2 décès. Les patients VIH- avaient pour la plupart d’autres comobordités associées, au contraire des patients séropositifs.

I comme infarctus. L’analyse de 580 infarctus montre que le taux de triglycérides semble peu prédictif de ce risque. « L’élévation du taux de triglycérides constitue une complication courante des thérapies antirétrovirales, mais il n’existe aucune preuve que la réduction du taux puisse entraîner une baisse du risque d’infarctus du myocarde », estime Sigme Worm, de l’université de Copenhague. Une autre analyse de la même cohorte démontre en revanche les bénéfices cardiovasculaires du sevrage tabagique chez les patients VIH+.

M comme maraviroc. Un gel à base de comprimés de maraviroc (Celsentri) broyés et dissous dans une solution saline, utilisé en application vaginale, a permis d’obtenir un effet microbicide encourageant sur des femelles singes. Avec 12 mg de maraviroc, soit 4 ml d’une solution à 3 mg/ml, le gel s’est avéré totalement protecteur pour une durée relativement courte (demi vie de 4 heures). Cette expérience plutôt concluante relance l’espoir d’un microbicide anti-VIH d’application vaginale avant un rapport sexuel. Les microbicides de 1e génération dont le but était d’ériger une barrière physicochimique contre le virus ont échoué. Les chercheurs misent sur une 2e génération formulée avec des anti-VIH dont certains existent déjà par voie orale. Reste à savoir s’il ne vaut mieux pas utiliser des antiviraux différents en prévention et en traitement.

O comme os. Une baisse de densité minérale osseuse liée aux thérapies antirétrovirales hautement actives est mise en avant dans plusieurs études. Elle serait de l’ordre de 2 à 6 % après un à deux ans de traitement. La diminution de densité observée chez les patients traités par ténofovir-emtricitabine serait supérieure à ceux traités par abacavir-lamivudine. Aucune différence significative n’est relevée en terme de fractures à 96 semaines.

P comme Prezista. Une étude incluant 590 patients conclut à la non-infériorité de Prezista (darunavir) en une prise quotidienne de 800 mg par rapport aux deux prises de 600 mg recommandées pour l’heure chez les patients ayant déjà reçu un traitement antirétroviral. Après 48 semaines, les taux de bonnes réponses virologiques d’une part et d’échecs virologiques d’autre part sont comparables dans les deux groupes. De plus, le profil de tolérance est meilleur chez les patients traités en une seule prise. Prezista rejoindra peut-être Kaletra (lopinavir – ritonavir) et Reyataz (atazanavir) au rang des prises quotidiennes uniques.

R comme risque fracturaire. Selon une étude américaine, le risque fracturaire serait multiplié par 4,3 chez les séropositifs par rapport à la population générale. Une autre étude montre que ce risque augmente de 38 % pour les patients infectés et éventuellement sous trithérapie. Différentes études dans plusieurs pays mettent aussi en évidence une fréquence élevée de carences en vitamine D dans la population séropositive.

T comme troubles locomoteurs. Plus d’un quart des patients VIH+ présente des troubles locomoteurs liés à une faiblesse musculaire des jambes ou à des troubles de l’équilibre. C’est ce que révèle l’analyse des 300 patients de la cohorte Aquitaine. La faiblesse musculaire des jambes est le trouble le plus courant (51 %), suivie d’une faible vitesse marche (20 %) et de troubles de l’équilibre statique (environ 10 %). Leur prévalence est particulièrement fréquente chez les patients les plus jeunes (54 %) et décroît avec l’âge. Le risque est aussi plus élevé chez les femmes et les patients à taux de CD4 bas. Les chercheurs ont également noté une tendance défavorable avec les anti-VIH de type « d-drug » (stavudine, didanosine).

V comme vaccins. Quatre injections intramusculaires de doses doubles aux semaines S0, S4, S8 et S24. Ce pourrait être le nouveau schéma d’administration du vaccin contre le virus de l’hépatite B chez les porteurs du VIH. Ce schéma a été comparé à un schéma classique de 3 injections intramusculaires d’1 seule dose aux semaines S0, S4 et S24, et à un autre schéma comprenant 4 injections intradermiques d’un cinquième de la dose standard aux semaines S0, S4, S8 et S24. Au final, le premier schéma engendre une réponse immunitaire protectrice chez 82 % des patients (contre 65 % et 77 % respectivement dans les 2 autres groupes) et il protège plus rapidement (46 % après 2 injections contre 22 % et 27 %).

Quid de la recommandation de deux injections de vaccin contre la grippe A(H1N1) avec adjuvant chez les patients VIH+ ? Il s’avère que le vaccin adjuvanté est associé à un taux de séroconversion supérieur (90 % au lieu de 80 %). Il apparaît également qu’une seule dose est suffisante pour protéger efficacement les patients HIV+ contre la grippe A(H1N1).

Repères

Les molécules du futurule cobicistat, booster

-l’elvitégravir, inhibiteur de l’intégrase

-le rilpivirine, analogue non nucléosidique

-le TBR 652, anti-CCR5

Quad ou quadrithérapie en une prise !

Jusque-là, un seul booster d’antirétroviral était disponible : le ritonavir (Norvir). Il pourrait bien avoir un concurrent dès 2012. Gilead travaille en effet à la mise au point du cobicistat. Dépourvu d’activité anti-VIH, cette molécule inhibe le cytochrome P450 3A4 impliqué dans le métabolisme des antiprotéases et des anti-intégrases. Elle amplifie l’activité pharmacologique des antirétroviraux auxquels elle est associée. Elle sera commercialisée seule dans un comprimé mais aussi combinée à trois antirétroviraux de Gilead dans un comprimé Quad (avec l’emtricitabine, le ténofovir et l’elvitégravir, une anti-intégrase en phase III). Cette quadrithérapie développe une activité antirétrovirale comparable à celle de l’Atripla. Les deux formulations de cobicistat sont relativement bien tolérées malgré une élévation de la créatininémie dès l’inititation du traitement, stable ensuite. Les études de phase III chez les patients naïfs doivent débuter dans les prochains mois.