L’AVC

Une prescription à la loupe

Du Tahor 80 mg suite à un infarctus cérébral

L’ORDONNANCE

Pour qui ?

Monsieur D., 68 ans, 85 kg.

Par quel médecin ?

L’ordonnance est-elle recevable ?

Oui. Il n’y a pas de médicaments à délivrance particulière.

QUEL EST LE CONTEXTE DE L’ORDONNANCE ?

Que savez-vous de la patiente ?

M. D. ne suivait aucun traitement avant son infarctus cérébral. Il ne fume plus. Il a un traitement de prévention secondaire de l’infarctus cérébral depuis 6 mois et un traitement antidépresseur depuis 2 mois.

Motif de consultation

Ce matin, il est allé consulter son médecin avec les résultats de ses analyses biologiques, dans le cadre du suivi classique de son traitement.

Ce que le médecin a dit au patient

→ Le bilan lipidique a mis en évidence un taux de LDL-cholestérol encore trop élevé (1,5 g/l) sous Tahor 40 mg, et ce, malgré un régime alimentaire adapté. Le médecin a décidé d’augmenter la posologie de la statine et a donc prescrit Tahor 80 mg. Il a également prescrit de nouvelles analyses biologiques à réaliser dans 6 semaines.

→ Les chiffres tensionnels sont corrects sous antihypertenseur.

Vérification de l’historique du patient

Tahor 80 mg remplace effectivement Tahor 40 mg. Le reste du traitement est inchangé (antidépresseur instauré il y a 2 mois). Le mois dernier, M. D. a acheté un appareil d’automesure tensionnelle huméral.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?

Que comporte la prescription ?

L’ordonnance comporte les médicaments classiques de prévention secondaire de l’infarctus cérébral.

→ Kardégic (acétylsalicylate de lysine) est indiqué pour son activité antithrombotique.

→ Bipreterax associe un inhibiteur de l’enzyme de conversion (périndopril) et un diurétique (indapamide). Ces deux classes de médicaments ont une efficacité démontrée en post-infarctus cérébral et leur utilisation doit être privilégiée.

→ Tahor (atorvastatine) est un hypocholestérolémiant inhibiteur de l’hMG-CoA-réductase. L’objectif du traitement hypolipémiant est de réduire le risque de récidive d’infarctus cérébral mais aussi celui d’infarctus du myocarde et de décès d’origine vasculaire.

→ Effexor (venlafaxine) est un antidépresseur inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. La dépression post-AVC est un phénomène fréquent.

La prescription est-elle conforme aux référentiels ?

→ Oui. Après un infarctus cérébral, la prescription d’un traitement antithrombotique (antiagrégant ou, dans certains cas, AVK) est systématique. Dans le cadre d’un accident ischémique cérébral d’origine non cardioembolique, un antiagrégant plaquettaire est indiqué : aspirine ou clopidogrel ou association aspirine/dipyridamole.

→ Les mesures hygiénodiététiques occupent une place prépondérante : arrêt du tabac, réduction d’une surcharge pondérale, baisse de la consommation d’alcool, suppression des graisses saturées, augmentation des graisses mono- et polyinsaturées…

→ Par ailleurs, le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire est primordial (hyperlipidémie, pression artérielle, diabète). Pour M. D., il s’agit du contrôle de la pression artérielle et de l’hyperlipidémie.

→ Concernant les objectifs tensionnels, la cible est une pression artérielle inférieure à 140/90 mmHg.

→ La valeur cible du LDL-cholestérol dépend du nombre de facteurs de risque cardiovasculaire associés (âge, antécédents personnels ou familiaux de maladie coronaire précoce, tabagisme, diabète, HTA, taux de HDL-cholestérol…). Expliquez au patient que sa feuille d’analyse médicale comporte un tableau récapitulatif des valeurs cibles à atteindre en fonction de ces facteurs. Un patient ayant eu un infarctus cérébral est considéré comme « à haut risque ». L’objectif à atteindre est un taux de LDL-cholestérol inférieur à 1 g/l (réponse 1).

Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Non.

Y a-t-il des contre-indications pour ce patient ?

Non, car M. D. n’a ni allergie à l’aspirine, ni antécédents d’ulcères gastro-intestinaux, ni insuffisance rénale chronique sévère contre-indiquant un diurétique ou un IEC.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

Les posologies sont conformes à celles recommandées par les AMM respectives. La posologie de Bipreterax est adaptée à la réponse clinique (pression artérielle), celle de Tahor aux valeurs cibles de LDL-cholestérol à atteindre.

La prescription pose-t-elle problème ?

Non. En ce qui concerne les possibilités de substitution, Bipreterax (5 mg de périndopril arginine et 1,25 mg d’indapamide) peut être substitué par les génériques renfermant 4 mg de périndopril tertbutylamine et 1,25 mg d’indapamide du fait de l’égalité des fractions thérapeutiques actives en périndopril. La différence de dosage prêtant à confusion, avertir le patient que les deux médicaments sont équivalents et ont la même efficacité.

Y a-t-il des interactions ?

Non.

Le traitement requiert-il une surveillance particulière ?

Oui. Sous Bipreterax, surveillance de la fonction rénale et bilan hydroélectrolytique. Sous aspirine, surveillance clinique de l’apparition d’éventuels saignements. Sous Tahor, surveillance hépatique (transaminases en début de traitement) et surveillance clinique des effets indésirables musculaires. Le dosage de la créatine-phosphokinase (CPK), permettant de surveiller une atteinte musculaire, n’est pas systématique dans le suivi du traitement.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Concernant Tahor

Il s’agit d’un médicament que le patient connaît déjà mais qui à un nouveau dosage (80 au lieu de 40 mg).

Quand commencer le traitement ?

Il est conseillé généralement de prendre les statines le soir car l’activité de la hMG-CoA-réductase est plus importante la nuit que le jour. Toutefois, les RCP de l’atorvastatine (et de la rosuvastatine) ne le recommandent pas car ces molécules ont une demi-vie plus longue que les autres (14 h pour l’atorvastatine contre 2 h pour les statines à demi-vie courte) : l’administration peut donc se faire à tout moment de la journée (réponse 3).

M. D. précise qu’il prend le médicament le matin en même temps que ses autres traitements car ainsi il est sûr de ne jamais l’oublier.

Que faire en cas d’oubli ?

Ne pas doubler la prise suivante.

Le patient pourra-t-il juger de l’efficacité du traitement ?

Non. L’efficacité de cette augmentation de posologie sera appréciée après bilan lipidique.

Quels sont les effets indésirables ?

Les effets indésirables sont dose-dépendants et d’ordre digestif (nausées, douleurs abdominales…). Il existe également un risque d’atteinte hépatique (élévation des transaminases pouvant imposer l’arrêt du traitement) et d’atteinte musculaire pouvant aller jusqu’à la rhabdomyolyse caractérisée par un taux élevé de CPK.

Quels signes nécessiteraient d’appeler le médecin ?

Il est recommandé de signaler rapidement à son médecin toute douleur musculaire inexpliquée, crampe ou faiblesse musculaire, en particulier si elles s’accompagnent de malaise ou de fièvre. Un dosage de CPK doit être effectué et si nécessaire le traitement sera interrompu.

Concernant le reste du traitement

Il s’agit d’un renouvellement du traitement précédent (Kardégic 160, Bipreterax, Effexor LP 75).

Efficacité

Vérifiez l’adhésion au traitement antihypertenseur : « Continuez-vous à surveiller par vous-même votre tension avec l’appareil d’automesure ? », « Pensez-vous à noter les résultats et à les montrer au médecin ? », « Comment vous sentez-vous depuis l’instauration du traitement antidépresseur ? »

Effets indésirables

La tension étant bien équilibrée, rechercher d’éventuels effets indésirables de l’aspirine (saignements de gencive, épistaxis, hématomes plus fréquents ou se résorbant plus lentement sont toutefois des effets indésirables habituels et sans gravité).

Tout signe faisant évoquer un risque d’hémorragie digestive (selles noires ou vomissements sanglants) nécessite de contacter le médecin.

Observance

Vérifiez que le patient suit scrupuleusement son traitement : établi à vie, il a pour objectif d’éviter un second AVC.

Signes évoquant un AVC

M. D. fait partie d’une association de patients depuis son AVC. Il sait que l’apparition de certains signes constitue une urgence nécessitant d’appeler le 15.

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

M. D. a modifié ses habitudes de vie : suppression du tabac, réduction de sa consommation d’alcool et de sel (il évite de mettre sa salière sur la table). Il dit également manger moins gras qu’avant. Vérifier avec lui sa consommation de graisses et l’encourager à poursuivre le régime hypocholestérolémiant.

INTERVENTION PHARMACEUTIQUE

Deux semaines plus tard, M. D. se présente avec une prescription établie par un dentiste comportant amoxicilline et Flagyl pour 8 jours. Une intervention dentaire est prévue. Le dentiste (informé du traitement post-AVC de M. D.) a expliqué qu’il n’était pas nécessaire d’arrêter l’aspirine, mais M. D. a lu la notice de Kardégic. Inquiet du risque hémorragique, il vous demande s’il ne ferait pas mieux d’arrêter juste une semaine ce médicament.

L’arrêt de l’antiplaquettaire, même sur une courte période, augmente considérablement le risque thromboembolique donc le risque de récidive de l’AVC. Même s’il existe un risque accru de saignement, celui-ci peut être le plus souvent facilement contrôlé par la réalisation d’une hémostase locale. De ce fait, le traitement par aspirine ou autre antiagrégant plaquettaire est le plus souvent maintenu*. Il ne doit jamais être arrêté par le patient lui-même (réponse 2).

RÉPERCUSSIONS SUR LE TRAVAIL D’ÉQUIPE

Suite à la question posée par le patient, l’équipe décide de se documenter davantage sur la conduite à tenir en cas de soins dentaires sous traitement antiagrégant. Le site de la Société francophone de médecine buccale et chirurgie buccale fournit les éléments de réponse (www.societechirbuc.com). Une synthèse en est faite et archivée dans un classeur spécifique.

Accompagner le patient

L’AVC VU PAR LES PATIENTS

Un accident vasculaire cérébral touche l’image de soi. Plus de 4 patients sur 10 restent très dépendants physiquement. Ils doivent d’abord accepter la perte de telle ou telle capacité, puis tenter de construire un nouveau projet de vie.

Impact social

→ Hémiplégie, troubles sensitifs, douleurs, spasticité (contracture de certains muscles pour laquelle des injections de toxines botuliques à faible dose peuvent être utilisées) altèrent les gestes de la vie quotidienne. Certaines personnes ne ressentent plus le toucher ou la douleur, ce qui peut entraîner des blessures, des brûlures… Une main rétractée, difficile ou douloureuse à ouvrir, peut générer des troubles cutanés (nettoyage malaisé de la paume, ongles blessants).

→ La fatigue est très souvent présente (témoignant vraisemblablement de l’intensité de l’effort que la réadaptation demande).

→ L’hémianopsie (perte du champ visuel) peut se compenser en tournant la tête mais rend impossible la conduite automobile.

→ L’héminégligence (tendance à ignorer les événements survenant d’un côté) s’avère souvent très pénible. La personne ne se rase ou ne se maquille que d’un côté, ne mange que ce qu’il y a dans la partie droite de l’assiette, ne lit que la partie droite d’une page… Ce handicap peut être pris en charge mais a tendance à réapparaître en cas de stress ou de fatigue.

→ Un patient peut être gêné pour faire certains raisonnements et pas pour d’autres : compter correctement mais ne pas savoir rédiger un chèque, s’orienter dans la rue mais se perdre dans les horaires…

→ Les anomalies de langage (compréhension et/ou expression) peuvent restreindre la sociabilité.

Impact psychologique

Les AVC se compliquent souvent de troubles dépressifs.

Impact sur l’alimentation

Les troubles de la déglutition sont fréquents dans les jours suivants l’AVC (fausse route avec risque d’infection respiratoire voire d’étouffement).

Impact professionnel

La reprise du travail sera possible ou pas, selon les handicaps. Dans le cas des AVC dits « légers » (séquelles ou troubles peu importants), les patients regagnent leur domicile sans passer par un service de réadaptation. Des troubles paraissant anodins à l’hôpital pour le patient peuvent en fait rendre difficile la reprise du travail (troubles de la concentration, fatigue…).

Impact sur la vie sexuelle

L’AVC lui-même ne contre-indique pas les rapports sexuels. La plupart des troubles sont des conséquences indirectes de l’AVC (baisse de l’estime de soi, troubles dépressifs…) ou sont liés aux traitements.

A DIRE AU PATIENT

A propos de la maladie

Il n’y a pas deux AVC identiques. La sévérité du déficit initial n’est pas proportionnelle à celle d’éventuelles séquelles. Il est très difficile de prévoir quel sera le niveau de récupération.

→ Se faire aider par une association après l’annonce de l’irréversibilité des troubles car les proches ne sont pas toujours les mieux placés pour aider le patient.

→ Faire un point avec une assistante sociale permet de centraliser toutes les demandes d’aide (pensions, allocations, aide ménagère…).

→ La rééducation a une efficacité démontrée sur les troubles moteurs et cognitifs même en cas d’infarctus cérébral sévère (kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie). L’hémiplégie peut se compliquer d’une subluxation de l’épaule avec ou sans douleur (l’humérus s’écarte de l’épaule). Pour la prévenir ou ne pas l’aggraver, éviter de tirer sur le bras et ne pas le laisser pendre. En position debout, porter le bras en écharpe. En position assise, poser l’avant-bras sur un plan dur ou un coussin.

→ En cas de troubles de la déglutition, privilégier les aliments solides, expliquer que la déglutition se fait mieux, cou fléchi vers le bas.

→ Etre à l’écoute de l’entourage : un soutien par des groupes de paroles ou le recours à des aides extérieures (aide ménagère…) peut permettre d’anticiper un épuisement.

A propos des traitements

→ La lutte contre les facteurs de risque vasculaire fait appel à des traitements à vie qu’il faut suivre rigoureusement.

→ Toujours s’informer de la nature de l’AVC (ischémique ou hémorragique). Sous antiagrégants, éviter les AINS en automédication, ne jamais arrêter les antiagrégants sans avis médical. En cas d’AVC hémorragique, jamais d’aspirine en automédication.

→ Vérifier que le patient est porteur d’une carte de liaison stipulant le traitement par antiagrégant.

PRÉVENTION

→ Pour prévenir les récidives : stopper le tabac, faire de l’exercice physique chaque jour selon ses possibilités, perdre du poids si nécessaire, manger moins salé, limiter la consommation d’alcool, supprimer les graisses saturées, privilégier les graisses poly- et mono-insaturées.

→ Les patients ayant des facteurs de risque (hypertendus, coronariens, gros fumeurs, diabétiques…) ou des antécédents vasculaires, ainsi que leur entourage, doivent connaître les 3 signes d’alerte de l’AVC : perte de force ou engourdissement du visage ou d’un membre supérieur ou troubles de la parole.

Appeler le 15 en cas d’apparition brutale d’un de ces symptômes ou si l’un de ces signes est associé à l’apparition brutale de troubles de l’équilibre, de céphalées intenses ou d’une baisse de la vision. Laisser la personne allongée et noter l’heure d’apparition des troubles. Ne jamais négliger ces symptômes, même s’ils régressent.

Testez vos connaissances

1 Un patient hypertendu et diabétique vous explique qu’il lui est arrivé quelque chose de « ? bizarre ? » ce matin ?: son bras s’est engourdi brutalement et il ne voyait plus très bien de son œil gauche. Que lui répondez-vous ?

a) il n’y a aucune raison de s’inquiéter du moment que tout est revenu à la normal

b) il faudra en parler au médecin lors de la prochaine visite

c) ces signes peuvent correspondre à un accident ischémique transitoire. Vous appelez le 15.

d) vous lui conseillez de se rendre aux urgences de l’hôpital le plus proche

2 Après un infarctus cérébral, la prescription des médicaments suivants est systématique ? chez tous les patients :

a) un antiagrégant plaquettaire (sauf contre-indication)

b) un AVK

c) un antihypertenseur

3 En post AVC, parmi les antihypertenseurs disponibles, il convient de privilégier :

a) un bêtabloquant

b) un inhibiteur calcique

c) un diurétique thiazidique ou une association thiazidique/IEC

b) un antagoniste de l’angiotensine 2

4 Un patient ayant fait un AVC hémorragique vous demande de l’aspirine en automédication contre un mal de tête :

a) vous lui délivrez l’aspirine

b) vous ne délivrez pas l’aspirine et lui proposez du paracétamol

c) vous lui demandez si ces maux de tête sont habituels et vous vérifiez qu’ils ne sont pas associés à la survenue brutale de troubles de la parole ou à un engourdissement au niveau du visage ou d’un bras

d) vous ne délivrez pas l’aspirine mais vous lui donnez de l’ibuprofène en lui conseillant une dose maximale de 200 mg 3 fois par jour

5 Après un AVC, en cas d’hypercholestérolémie, la valeur cible du LDL cholestérol est la suivante :

a) moins de 1,8 g/l

b) moins de 1,5 g/l

c) moins de 1 g/l

6 En post AVC, le choix de l’antiagrégant plaquettaire se fait parmi les molécules suivantes :

a) l’aspirine

b) le clopidogrel

c) le ticlid

b) l’association aspirine/dipyridamole

7 Sous Asasantine LP (dipyridamole et aspirine), les effets indésirables suivants peuvent survenir :

a) des bouffées de chaleur

b) une hypotension

c) des œdèmes périphériques

d) des réactions cutanées sévères d’origine allergique

8 Un patient sous antiagrégant doit subir une extraction dentaire :

a) l’antiagrégant sera certainement stoppé quelques jours avant l’intervention

b) l’extraction dentaire peut généralement se faire sous antiagrégant

9 Vous discutez avec une patiente ayant fait un infarctus cérébral de ses habitudes d’hygiène de vie. Vous lui recommandez :

a) de limiter sa consommation d’alcool à trois verres par jour

b) de pratiquer 30 minutes d’exercice physique quotidiennement

c) de réduire sa consommation en sel

d) de surveiller son poids

Réponses : 1 : c 2 : a 3 : c 4 : b,c 5 : c 6 : a, b, d 7 : a, b 8 : b 9 : b, c, d.

* Lorsque l’aspirine est prescrite à dose antalgique, antipyrétique ou anti-inflammatoire et que son arrêt n’entraîne pas un risque thromboembolique, il est préférable d’arrêter le traitement 5 à 10 jours avant.

Le cas

M. D., 68 ans, a été victime d’un accident vasculaire cérébral il y a 6 mois. Il a bénéficié d’une prise en charge précoce au sein d’une unité neurovasculaire et n’a quasiment pas de séquelles suite à cet événement, hormis la survenue d’une dépression.

QU’EN PENSEZ-VOUS

M. D. présente les résultats de son bilan lipidique et vous interroge :

« Comment se fait-il que le médecin m’ait prescrit une dose plus élevée de Tahor alors que mon LDL-cholestérol est descendu à 1,5 g/l ? Ma femme a quasiment le même taux que moi, et il ne lui prescrit pas de traitement pour le cholestérol… »

Quelle réponse faites-vous à M. D. ?

1) Votre femme a moins de facteurs de risque que vous, la valeur cible du LDL-cholestérol n’est donc pas la même.

2) Effectivement, il faudrait qu’elle montre les résultats à son médecin afin qu’il initie un traitement hypocholestérolémiant.

QU’EN PENSEZ-VOUS

La prise de Tahor s’effectue

1) Toujours le soir au milieu du repas.

2) Impérativement le matin.

3) A tout moment de la journée, indépendamment des repas.

Plan de prise conseillé

→ Kardégic : dissoudre le sachet dans un grand verre d’eau. La solution obtenue est aromatisée à la mandarine.

→ Bipreterax : prise de préférence le matin avant le repas.

→ Tahor : prise unique à tout moment de la journée, indépendamment des repas.

→ Effexor : prendre les gélules au cours du repas, en une prise (jusqu’à 3 gélules en prise unique). Les gélules doivent être avalées entières.

QU’EN PENSEZ-VOUS

Lors d’un soin dentaire

1) L’arrêt du traitement antiagrégant est systématique.

2) Le traitement par antiagrégant peut être maintenu.

3) Le relais par HBPM est systématique.

Témoignage

MARTINE, 57 ANS VICTIME DE TROIS AVC

« Un AVC change la vie. J’étais très active, j’aimais danser, m’habiller, porter des chaussures à talons. Aujourd’hui, je traîne ma jambe et mets des baskets. Mon bras droit est paralysé, en écharpe, et ma main droite est complètement rétractée. J’étais droitière et j’ai dû m’adapter. Mon mari m’aide pour m’habiller, me maquiller, il coupe mes ongles. Moi qui aimais cuisiner, je ne peux plus éplucher de légumes. J’ai peur de manger et de boire car j’ai des problèmes de déglutition. Je me nourris de yaourts, de compotes et de compléments alimentaires. J’ai quelques amies, mais je préfère que l’on évite de me demander comment je vais ou ce que je ressens. En revanche, j’aime discuter, échanger des idées et des trucs pratiques avec d’autres malades de France AVC. Cette année, j’ai appris que je ne progresserai plus. J’ai passé un mauvais moment, j’ai pensé que j’aurais mieux fait d’y rester. Mais il y a les autres, la famille. Cela donne envie de reprendre le dessus. Il est important de se raccrocher à quelque chose ou à quelqu’un. »

Question de patients

« Pourquoi continuer la rééducation puisque je ne vais pas récupérer ? »

La kinésithérapie ou l’orthophonie ne font pas « récupérer » mais empêchent certaines complications. Elles permettent de tirer le plus grand profit possible des capacités existantes. S’il n’y a plus de progrès, il est possible de garder une kinésithérapie d’entretien ou, avec l’avis du médecin, d’arrêter quelque temps puis de reprendre si la personne en éprouve le besoin ou rencontre de nouvelles difficultés.

Question de patients

« En quoi un ergothérapeute peut-il m’aider ? »

Il aide à acquérir un maximum d’autonomie. Des associations d’ergothérapeutes* proposent des séances à domicile. Mais pour bénéficier d’une prise en charge financière, mieux vaut parfois consulter un centre de rééducation et suivre des séances en hôpital de jour.

* Information auprès de la Maison départementale des personnes handicapées (www.travail-solidarite.gouv.fr, espace « handicap », « infos pratiques »), ou sur www.ergolib.org, site du syndicat national français des ergothérapeutes libéraux.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

Ordonnance 1 : OUI, Asasantine LP (dipyridamole, acide acétylsalicylique) est indiqué en prévention secondaire de l’AVC. Une contraception œstroprogestative qui augmente le risque thromboembolique serait contre-indiquée, mais une contraception progestative microdosée (Cerazette, désogestrel) peut être utilisée.

Ordonnance 2 : NON. Les symptômes décrits par ce patient qui présente des facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension, diabète) font évoquer un accident ischémique transitoire : ils constituent une urgence médicale même s’ils ont régressé ! Appeler le 15 qui orientera le patient vers l’établissement le plus proche disposant d’une filière de prise en charge spécialisée.