HAD UN MODÈLE DE COOPÉRATION

L’HAD, c’est entrer de plain-pied dans la coordination entre professionnels de santé », assure Claude Baroukh, officinal installé à Condé-sur-Sarthe (Orne), qui a participé à la création d’une structure locale (voir interview p. 22). En effet, l’hospitalisation à domicile (HAD) réunit hospitaliers et libéraux de toutes spécialités médicales, voire sociales, au chevet de patients qui, en grande majorité, souhaitent être soignés chez eux, entourés de leurs proches, et même y mourir.

9 029 patients pris en charge par une HAD en 2009

Les inspecteurs de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) souscrivent à cette préoccupation dans leur rapport sur l’hospitalisation à domicile remis en novembre dernier : « être soigné à domicile constitue, pour l’immense majorité des malades, un confort moral et matériel indéniable ». Cela vaut particulièrement pour les soins palliatifs et pour les patients domiciliés loin de l’hôpital. Comme le note l’IGAS, l’HAD s’impose comme un pivot incontournable pour répondre à ces attentes : « étant placée à la charnière des secteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux dont elle s’efforce de coordonner les interventions, elle peut aider à leur décloisonnement ». Ce qui suppose de surmonter certaines barrières : « le recours à des intervenants libéraux complique la continuité des soins, obligeant à un effort accru en matière de partage de l’information et de coordination ». C’est ainsi que l’IGAS fait état de relations conflictuelles entre professionnels de santé, de désaccords avec les prestataires de services et de difficultés à sécuriser le circuit du médicament. Le service interministériel de contrôle, d’audit et d’évaluation des politiques sociales pointe également les zones géographiques non couvertes par le dispositif et les difficultés financières rencontrées par de nombreuses petites structures. Ce qui ne l’empêche pas de conclure : « le développement de l’HAD en tout point du territoire ne saurait se faire en l’absence d’une coopération forte avec les professionnels de santé libéraux ». Un constat qui ne peut laisser indifférents les pharmaciens. Autant que leurs compétences, le maillage du territoire qu’ils assurent avec leurs officines légitime leur rôle au cœur du système de l’hospitalisation à domicile.

Mais, pour l’heure, l’HAD reste marginale dans la pratique des pharmaciens d’officine : tout au plus un ou deux patients par an, rarement davantage, voire aucun. D’après la Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile (FNEHAD), 9 029 patients ont été pris en charge en 2009. Un nombre infime face aux 4 millions de personnes qui poussent chaque jour la porte d’une officine. Autre handicap, avec une durée moyenne d’hospitalisation de seize jours, les HAD méritent-elles vraiment que les officinaux s’y intéressent ? Claude Baroukh y répond par une boutade : « Ce n’est pas un marché à prendre, c’est un marché à ne pas perdre. » Et concède que « ce n’est pas un moyen de développer un chiffre d’affaires par le biais d’une nouvelle activité ».

Des tâches et responsabilités définies par une convention-cadre

Quel positionnement les pharmaciens peuvent-ils adopter pour ne pas être totalement exclus de ce dispositif ? Il faut tout d’abord savoir que seuls peuvent participer à une hospitalisation à domicile les pharmaciens se trouvant sur le territoire d’intervention d’une HAD. Autres restrictions : toutes les HAD ne travaillent pas avec les pharmaciens et le choix du pharmacien revient exclusivement au patient. Il convient toutefois de préciser que la prise en charge peut émaner des pharmaciens libéraux tout comme d’un médecin hospitalier, du médecin généraliste ou d’un membre de la famille. Quant aux tâches et aux responsabilités qui leur sont dévolues, elles varient selon les établissements et peuvent aller de la simple fourniture de médicaments à la gestion du matériel avec les prestataires ou la livraison à domicile. En effet, chaque HAD a son propre mode de fonctionnement et fixe par des conventions le cadre de sa collaboration avec les libéraux.

Afin d’uniformiser les modes de fonctionnement, les syndicats de pharmaciens (FSPF, USPO et UNPF) et la FNEHAD ont signé fin 2009 une convention-cadre qui définit les tâches et les responsabilités (voir encadré p. 20). Une zone d’ombre subsiste néanmoins : aucun accord n’a pu aboutir sur la question financière. Des rémunérations peuvent toutefois être négociées localement. C’est le cas à Alençon (Orne). « Considérant que la prise en charge en HAD suppose un temps de travail supérieur à une simple délivrance, les pharmaciens reçoivent une rémunération supplémentaire, dite de temps médico-social, de 31 euros par patient et par hospitalisation », explique Claude Baroukh. Cet exemple anticipe l’avis de l’IGAS qui propose que « pour certaines prises en charge particulièrement lourdes, des rémunérations forfaitaires puissent être offertes ».

Un problème de sécurisation et de facturation

Hétérogène dans sa forme, l’hospitalisation à domicile l’est également dans son implantation géographique et dans son statut de rattachement puisque, comme le relève l’IGAS, « près de 300 structures HAD sont inégalement réparties sur le territoire, 64 % d’entre elles étant rattachées à un établissement hospitalier public, 9 % à un établissement privé à but lucratif et 27 % à une structure privée à but non lucratif ». Ces origines conditionnent la collaboration avec les pharmaciens, comme en témoigne Claude Baroukh : « En règle générale, les HAD rattachées à un établissement public ou privé ne travaillent qu’avec du personnel hospitalier et qu’avec des médicaments qui viennent de pharmacie à usage intérieur, ce qui crée des tiraillements avec les libéraux, lesquels se sentent dépossédés de leur travail. »

Et pour cause, jusqu’à la parution du décret du 19 octobre 2010 (au Journal officiel du 21 octobre 2010), les structures d’HAD n’étaient pas autorisées à s’approvisionner auprès des pharmaciens d’officine. Heureusement, les pharmaciens ont l’occasion de se « faire la main » avec les HAD associatives qui, elles, ne possèdent pas de pharmacie à usage intérieur (PUI). Et d’être ainsi reconnus comme acteurs du réseau à part entière. « Le pharmacien est un partenaire essentiel car il connaît ses patients et il a l’atout de la proximité » , apprécie Henri Rodière, médecin coordonnateur à l’HAD de Dax (Landes).

Selon Carine Oblin, directrice de l’HAD d’Alençon, leur réactivité est un autre point fort des officinaux : « Ils doivent être très disponibles car les prises en charge sont réglées dans un délai de 24 à 48 heures. Ils fournissent médicaments, pansements, couches et, pour le matériel médical, ils se mettent en relation avec le prestataire que nous avons choisi d’après notre cahier des charges. Ils doivent également être réactifs en cas d’ajustements de traitement. » Des ajustements fréquents pour des patients souvent en situation médicale précaire. Les pharmaciens sont donc incités à ne délivrer les médicaments que pour huit jours, et ce afin d’éviter le gaspillage au domicile du patient.

Création d’un poste de pharmacien coordinateur

Coopérer avec une HAD suppose également de supporter d’autres contraintes comme la facturation de tous les médicaments et les produits directement à l’établissement HAD, et non à la caisse primaire d’assurance maladie, sans carte Vitale du patient et donc sans télétransmission. De leur côté, les structures d’HAD ont elles aussi des contraintes liées à leur statut hospitalier. Elles signent notamment un contrat de bon usage du médicament (CBUM) avec les agences régionales d’hospitalisation. La sécurisation du circuit du médicament est pour elles une tâche délicate compte tenu de la multiplicité des intervenants. L’officinal, de son côté, n’a pas toujours connaissance de la totalité des médicaments délivrés, d’où l’importance d’une coordination entre les intervenants. Il faut cependant reconnaître que le caractère épisodique de la prise en charge et le petit nombre de patients en HAD rendent ce travail difficile. L’HAD Santélys de Lille (Nord), par exemple, déclare entretenir des contacts avec pas moins de 800 pharmacies et autant d’officinaux qu’il faut informer et former au fonctionnement de la HAD.

Pour améliorer la sécurisation du médicament, responsables d’HAD et pharmaciens ont réfléchi à des solutions. L’une d’entre elles est la création d’un poste de pharmacien coordinateur. « Ses missions sont de prendre connaissance de la totalité des prescriptions de tous les médecins, de les analyser et de se concerter avec le pharmacien officinal quasiment quotidiennement. C’est le garant du circuit du médicament et sa présence a amélioré les relations avec les pharmaciens d’officine qui apprécient de parler de professionnel à professionnel. Ce pharmacien travaille à mi-temps, mais les économies réalisées en évitant les doublons et le gaspillage des produits livrés permettent de rembourser son salaire », expose Marie-Ange Terrade, directrice de la Fédération dijonnaise des œuvres de soutien à domicile, en Côte-d’Or (Fedosad).

Une autre formule, en cours d’élaboration à Dijon, à Alençon et à Dax, consiste à informatiser les données des patients pour pouvoir les transmettre depuis son domicile à tous les intervenants concernés. « On veut éviter les erreurs de lecture et la prescription peut être directement envoyée chez le pharmacien d’officine pour qu’il en fasse l’analyse » explique Marie-Ange Terrade. Pour cela, les trois HAD s’orientent vers l’utilisation de tablettes numériques et travaillent avec des sociétés informatiques sur le moyen d’envoyer les données sous une forme sécurisée et cryptée. « Ce système peut être utilisé même si le patient ne possède pas de connexion Internet, s’enthousiasme Henri Rodière. On entre toutes les données puis, en passant devant une borne wifi, ces dernières sont directement envoyées à toutes les personnes intéressées. »

Dernière idée en germe à la Fedosad : « créer avec les médecins hospitaliers et libéraux un livret thérapeutique qui donne aux médecins traitants la liste des médicaments ayant fait preuve de leur efficacité », conclut Marie-Ange Terrade. Ces expérimentations font écho aux remarques de l’IGAS sur les opportunités apportées par l’HAD de contribuer « à une plus grande ouverture de l’hôpital » et « à l’optimisation des parcours de soins » par le biais de « dynamiques territoriales liées en grande partie aux acteurs ».

La convention-cadre entre officinaux et HAD

La Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile (FNEHAD) et les trois syndicats de pharmaciens d’officine (FSPF, USPO et UNPF) ont signé une convention-cadre le 15 décembre 2009. Selon cette dernière, les établissements d’HAD s’engagent à demander au malade le nom de l’officine de son choix, à signaler au pharmacien les admissions et les sorties et à transmettre rapidement les prescriptions, les modifications de prescriptions et les identités des correspondants au sein de l’HAD. Ils doivent confirmer par écrit toutes transmissions d’informations. En contrepartie, les officinaux s’engagent à assurer la dispensation des médicaments et éventuellement des dispositifs médicaux. Ils garantissent l’analyse pharmaceutique et s’engagent à contacter le prescripteur en cas d’anomalie. Ils s’engagent à prévenir les accidents iatrogènes et à assurer la pharmacovigilance, à prodiguer des conseils de prévention et à favoriser l’observance, à délivrer des génériques autant que possible, à assurer la continuité des soins en donnant les données de la pharmacie de garde et à délivrer les médicaments selon un rythme hebdomadaire.

Des accords particuliers sont possibles

Participer à une réunion de coordination, livrer les médicaments au domicile, récupérer les MNU ou préparer des doses à administrer peuvent faire l’objet d’un accord particulier. Il s’agit d’un suivi pharmaceutique personnalisé (SPP) qui est décidé au cas par cas entre l’établissement d’HAD et le pharmacien d’officine.

Ces activités peuvent faire l’objet d’une rémunération dont le montant est laissé à la libre appréciation des acteurs locaux.

Sondage directmedica

1 Avez-vous régulièrement des patients en HAD dans votre clientèle ?

2 Si oui, vous fournissez :

3 Si oui, assurez-vous la livraison à domicile des médicaments ?

4 Si oui, assurez-vous la livraison à domicile du matériel médical ?

5 Si oui, assurez-vous la récupération des MNU ?

6 si oui, participez-vous à des séances de formation organisées par les services HAD ?

7 Si oui, êtes-vous généralement vite et bien remboursé par l’assurance maladie ?

Sondage réalisé par téléphone les 8 et 9 février 2011 sur un échantillon représentatif de 100 titulaires en fonction de leur répartition géographique et de leur chiffre d’affaires.

3 QUESTIONS À

ÉLISABETH HUBERT Présidente de la Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile (FNEHAD)

Il arrive que les officinaux soient sollicités pour une structure d’HAD pour fournir en urgence une boîte de médicament sans avoir connaissance de l’ensemble de la prescription. Comprenez-vous leurs réticences ?

Ils ont raison de s’interroger. Le circuit du médicament est complexe en HAD du fait de nos obligations d’établissement de santé, et les protocoles thérapeutiques sont souvent lourds vu les pathologies de nos patients. Les établissements d’HAD passent des contrats de bon usage du médicament avec les ARS et s’engagent dans un processus de qualité à chaque étape de ce circuit. De ce fait, certaines HAD se voient reprocher le manque de sécurisation de leur circuit du médicament. C’est un point sur lequel nous sommes vigilants et exigeants.

Les pharmaciens ont le sentiment d’être dépossédés de leur clientèle quand ils ne sont pas contactés par les HAD. Qu’en pensez-vous ?

Un établissement d’HAD prend en charge en moyenne 40 patients par jour, soit 250 patients par an pour une population de 120 000 habitants. A l’échelle d’un pharmacien le nombre de patients en HAD est donc faible voire inexistant. Ce sentiment provient donc plutôt d’une méconnaissance de l’HAD. Les pharmaciens doivent comprendre que nous avons des contraintes qui nous empêchent d’être aussi souples que l’est le secteur ambulatoire. Les acteurs viennent pour la plupart du monde de l’hôpital et n’ont pas l’habitude de travailler avec des libéraux. La FNEHAD encourage les partenariats avec ces professionnels et en particulier avec les pharmaciens d’officine.

Comment améliorer les échanges d’information avec les officinaux ?

Actuellement nos relations ne sont pas assez fluides et directes avec les pharmaciens d’officine car notre mode de fonctionnement est celui d’un établissement de santé. Nous sommes probablement les seuls organismes à envoyer des factures papier aux officinaux et nous souhaitons mettre en œuvre une gestion dématérialisée de la facturation et du paiement. C’est pourquoi la FNEHAD et les syndicats de pharmaciens ont saisi le GIE SESAM-Vitale et la CNAMTS afin de les sensibiliser sur ce point et nous aider à faciliter ces échanges d’informations.

Propos recueillis par Claire Bouquigny

EXPÉRIENCE

CLAUDE BAROUKH Pharmacien d’officine à Condé-sur-Sarthe près d’Alençon, il a contribué à créer en 2002 une HAD associative à but non lucratif. Il en est le président et il est aussi secrétaire général de la FSPF et vice-président du groupement Népenthès

Pourquoi vous êtes-vous impliqué dans la création d’une structure HAD ?

La pharmacie d’officine est souvent le laissé-pour-compte de la coopération entre professionnels de santé. De nombreuses structures fonctionnent en ignorant le pharmacien. Or le médicament et sa dispensation constituent un acte de professionnel de santé.

Comment avez-vous procédé ?

Avec d’autres professionnels de santé de ville et avec l’appui de professionnels hospitaliers, nous avons mis en place un comité de pilotage multidisciplinaire. Il a adopté un business model dans lequel les soins sont assurés par les libéraux ce qui permet d’alléger la structure au niveau des frais fixes. Notre aire d’intervention théorique est de 25 kilomètres autour de Condé-sur-Sarthe. Nous générons nos moyens en fonction du nombre de malades, ce qui signifie qu’il faut le personnel en face et qu’il soit disponible si nécessaire 365 jours par an.

Quelles sont les exigences liées à la HAD ?

Nous avons les mêmes prérogatives et les mêmes exigences qu’un hôpital. Nous sommes inclus dans le schéma régional d’organisation sanitaire et nous avons un contrat pluriobjectif de moyens par lequel nous nous engageons à progresser dans différents domaines. Nous avons aussi un comité de lutte contre les infections nosocomiales qui valide tous les protocoles appliqués par les intervenants à domicile. Enfin, nous avons une exigence de continuité des soins avec une garde 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7.

Que conseilleriez-vous à un pharmacien qui souhaite s’impliquer dans l’HAD ?

Il doit déjà vérifier s’il existe une structure dans le secteur. Si ce n’est pas le cas, il doit s’impliquer dans le comité de pilotage de la création d’une HAD en fédérant des professionnels. C’est du temps, de l’organisation, de l’implication, il n’y a rien d’automatique.

Propos recueillis par Claire Bouquigny

Une hospitalisation à part entière

L’HAD prend en charge des patients de tous âges souffrant de pathologies graves aiguës ou chroniques et qui, en l’absence de structure HAD, seraient hospitalisés en établissement traditionnel. Toute HAD doit avoir une autorisation de l’agence régionale de santé et être certifiée par la Haute Autorité de santé.

Depuis le 1^er mars 2005, les HAD sont financées par la tarification à l’activité. La prise en charge financière varie selon les pathologies, principales et associées, et selon le niveau de dépendance du patient.

Le forfait journalier doit couvrir l’ensemble des charges. En sont exclus les honoraires du médecin traitant dans le cas des HAD privées et certains médicaments et dispositifs médicaux très onéreux qui sont inscrits dans la liste en sus. Les soins palliatifs représentent plus de 25 % des demandes. Toutefois, le critère d’admission n’est pas tant la pathologie que la complexité des soins dispensés. La prise en charge est subordonnée à une prescription médicale assortie de l’accord du malade ou de sa famille, du médecin traitant qui va suivre le malade et du médecin coordonnateur de l’établissement HAD qui évalue la faisabilité du projet.