LES 22 NOUVELLES MOLÉCULES DE 2010

PANORAMA

Des lancements réguliers et variés

Vingt-deux nouvelles molécules ont été commercialisées en France en 2010. Seize à l’officine et six à l’hôpital. La cancérologie contribue largement à ce cru. Une seule nouvelle classe pharmacothérapeutique naît à l’officine. Retour sur un an d’innovations.

Comme chaque année, Le Moniteur revient sur les lancements de nouvelles molécules de l’année écoulée. Force est de constater que 2010 a été plutôt dynamique. En particulier à l’officine : 16 principes actifs inédits sont arrivés dans les tiroirs des pharmacies.

A côté de la ville, l’hôpital fait grise mine : nous y avons répertorié seulement 6 nouvelles molécules dotées d’une autorisation de mise sur le marché (les ATU sont exclues). Au total, ce sont donc 22 innovations moléculaires qui ont enrichi la palette thérapeutique en 2010. Un chiffre dans la lignée des crus des deux dernières années (voir ci-dessous). Fait notable cependant : le tarissement des sorties de la réserve hospitalière… Nous en avions compté 5 en 2009, 11 en 2008, 13 en 2007, 23 en 2006 ! Pour 2010, nous avons seulement relevé l’arrivée en officine de l’ustékinumab (Stelara), molécule qui avait été d’abord commercialisée uniquement à l’hôpital (2009).

L’oncologie, domaine le plus représenté

Le domaine thérapeutique le plus largement représenté est la cancérologie. Le degarelix (Firmagon), dans le cancer de la prostate, et le géfitinib (Iressa), dans le cancer bronchique non à petites cellules, sont désormais délivrés par les équipes officinales. A l’hôpital, 5 des 6 nouvelles molécules relèvent également de l’oncologie : l’ofatumumab (Arzerra) et la bendamustine (Levact), deux traitements de la leucémie lymphoïde chronique ; la vinflunine (Javlor), qui est indiquée dans le carcinome urothélial métastatique ou avancé ; le plérixafor (Mozobil), utilisé chez les patients atteints de lymphome ou de myélome multiple en attente d’une autogreffe de cellules souches ; et le catumaxomab (Removab), qui devient le premier médicament autorisé dans le traitement de l’ascite maligne chez les patients atteints de carcinomes.

Une seule nouvelle classe thérapeutique en officine

Du côté de l’officine, si le nombre de nouvelles entités chimiques est relativement important, les réelles innovations sont finalement beaucoup plus rares. Une seule nouvelle classe chimique est apparue : celle des agonistes mélatoninergiques utilisés dans la dépression majeure de l’adulte avec l’agomélatine (Valdoxan). Signalons aussi deux médicaments orphelins qui ouvrent des perspectives de traitement de deux maladies rares : Firdapse, du phosphate de diaminopyridine, dans le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton, et Ilaris, un anticorps monoclonal anti-interleukine 1 bêta, dans des maladies regroupées sous le terme de « syndromes périodiques associés à la cryopyrine  ».

Sinon, de nombreuses classes pharmacothérapeutiques se sont enrichies d’un énième représentant : les antiarythmiques avec la dronédarone (Multaq), les antihistaminiques H₁ de seconde génération avec la rupatadine (Wystamm), les hypo-uricémiants avec le febuxostat (Adenuric), les antiépileptiques avec le rufinamide (Inovelon), les bêta-2-sympathomimétiques avec l’indacatérol (Onbrez), les controversés coxibs avec l’étoricoxib (Arcoxia), les alphabloquants avec la silodosine (Urorec et Silodyx)… Sans oublier un nouvel inhibiteur de l’agrégation plaquettaire, le prasugrel (Efient), et deux antidiabétiques : un second incrétinomimétique, le liraglutide (Victoza), et une troisième gliptine, la saxagliptine (Onglyza).

VÉRONIQUE PUNGIER

A L’OFFICINE

Une année marquée par l’arrivée d’une seule nouvelle classe pharmacothérapeutique

En 2010, seize molécules inédites ont enrichi la palette thérapeutique disponible en officine. Beaucoup de classes ont gagné un nouveau représentant. Une seule classe est née : celles des agonistes de la mélatonine.

ALLERGOLOGIE

WYSTAMM

Rupatadine – Bouchara Recordati

La rupatadine est un antihistaminique antagoniste des récepteurs de type H₁ dépourvu d’action anticholinergique. Elle a fait l’objet d’études randomisées, réalisées en double aveugle versus loratadine, desloratadine (un des métabolites actifs de la rupatadine), cétirizine et ébastine dans la rhinite allergique, et versus placebo dans l’urticaire idiopathique. Son profil de tolérance et d’efficacité a été comparable à celui des médicaments de référence. Une étude de tolérance à long terme (6 mois, avec possible extension à un an) montre que l’administration prolongée du médicament ne modifie pas l’électrocardiogramme. Cette donnée semble discutée par les centres de pharmacovigilance espagnols et mérite donc d’être mieux évaluée. La rupatadine, métabolisée par le cytochrome P450 3A4, entraîne des interactions médicamenteuses.

• Statut : liste II. Remb. SS à 35 %.

• Sa place dans la classe

La rupatadine ne constitue pas un apport innovant. Elle étoffe la classe des antihistaminiques H₁ de seconde génération non anticholinergiques qui comprend déjà la cétirizine (Virlix, Zyrtec et génériques), la desloratadine (Aerius), l’ébastine (Kestin, Kestinlyo), la loratadine (Clarityne et génériques), la lévocétirizine (Xyzall et génériques) et la mizolastine (Mizollen).

• Population cible : près de 14 millions de Français âgés de 12 ans et plus souffrent de rhinite allergique ; entre 10,3 et 12,9 millions souffrent d’urticaire.

CARDIOLOGIE

MULTAQ

Dronédarone –Sanofi-Aventis

La dronédarone est un antiarythmique qui bloque les canaux cellulaires sodiques (comme les antiarythmiques de classe Ib), potassiques (comme ceux de classe III) et calciques lents (comme ceux de classe IV). Bénéficiant d’un effet antiadrénergique non compétitif (comme les antiarythmiques de classe II), elle ne modifie que peu la durée de l’intervalle QT et ne montre pas d’effet proarythmogène. Son métabolite a une activité antiarythmique modeste. La dronédarone est un inhibiteur modéré de ce cytochrome P450 3A4 et un inhibiteur puissant de la glycoprotéine P.

Sept études d’efficacité et de tolérance ont été présentées à la Commission de la transparence. Un seul de ces essais, randomisés et en double aveugle, a été conduit versus comparateur actif, l’amiodarone (étude Dionysos) ; cinq ont été réalisés chez des patients avec une fibrillation auriculaire et un chez des insuffisants cardiaques. Elles révèlent la supériorité de la dronédarone sur le placebo, mais Dionysos montre qu’elle induit un taux de première récidive de fibrillation auriculaire ou d’arrêt de traitement prématuré pour intolérance ou manque d’efficacité supérieur à celui de l’amiodarone.

L’affection susceptible d’être traitée par Multaq engage le pronostic vital à court ou moyen terme, mais le rapport efficacité/effets indésirables du médicament reste modéré. La dronédarone est soumise à un plan de gestion des risques européen, est l’objet d’un suivi national de pharmacovigilance. Vu le signalement de plusieurs atteintes hépatiques parfois grave, il est désormais préconisé de contrôler la fonction hépatique avant la mise sous traitement puis régulièrement.

• Statut : liste I. Remb. SS à 65 % chez les patients ayant une hypertension et une hypertrophie ventriculaire gauches, ou une insuffisance coronaire, ou ayant une contre-indication ou une intolérance à l’amiodarone.

• Sa place dans la classe

Les propriétés électrophysiologiques de la dronédarone sont mixtes mais sa structure la rapproche de l’amiodarone. Dépourvue d’atome d’iode, elle n’a pas d’effets secondaires thyroïdiens. Sa demi-vie courte (48 heures) limite le risque d’accumulation cellulaire et de fibrose pulmonaire connu avec l’amiodarone.

• Population cible : 227 000 à 480 000 patients.

CANCÉROLOGIE

FIRMAGON

Degarelix – Ferring

Le degarelix est un antagoniste sélectif de la Gn-RH : une fois fixé de façon compétitive et réversible sur les récepteurs Gn-RH de l’hypophyse, il entraîne rapidement une réduction de la libération des gonadotrophines et inhibe donc la sécrétion de testostérone chez le sujet masculin. Il est utilisé pour traiter le cancer de la prostate hormonodépendant à un stade avancé.

Le dossier de transparence repose sur cinq études de phase II non comparatives et une unique étude de phase III versus leuproréline (Eligard, Enantone) – suivie d’une analyse de la survie sans progression non prise en compte par la HAS en raison de biais méthodologiques. Cette étude, portant sur 610 patients, a démontré, sur 12 mois simplement, la non-infériorité du degarelix (traitement d’entretien de 160 ou 80 mg/mois) sur la leuproréline (7,5 mg/mois en IM). La tolérance à long terme du traitement par degarelix reste inconnue. De plus, il n’améliore pas la qualité de vie des patients plus que le traitement de comparaison. Il n’existe pas de données cliniques démontrant l’intérêt du degarelix dans le traitement du cancer de la prostate par rapport aux analogues de la Gn-RH.

• Statut : liste I. Remb. SS à 100 %.

• Sa place dans la classe

Le degarelix appartient à la même classe que le ganirélix (Orgalutran) et le cétrorélix (Cétrotide), indiqués quant à eux en gynécologie pour prévenir une ovulation prématurée dans le cadre d’une procréation médicale assistée avec stimulation ovarienne. Vu son indication cancérologique, il se positionne aux côtés des analogues de la Gn-RH : la leuproréline (Enantone, Eligard) et la triptoréline (Gonapeptyl, Décapeptyl), et des analogues de la LH-RH : la goséréline (Zoladex) et la buséréline (Bigonist, Suprefact).

• Population cible : 24 000 patients.

IRESSA

Géfitinib – AstraZeneca

Le géfitinib est un inhibiteur sélectif de la tyrosine-kinase (TK) du récepteur de croissance épidermique (EGRF). Les TK catalysent le transfert d’un phosphate de l’ATP sur la tyrosine des protéines. Souvent couplées à des récepteurs membranaires, ces enzymes sont essentielles à la transduction des signaux de multiplication et de différenciation cellulaire.

Le géfitinib est indiqué, quelle que soit la ligne de traitement, dans le cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) localement avancé ou métastatique chez les sujets porteurs de mutations activatrices de l’EGRF-TK (15 % environ des patients).

Son efficacité a été appréciée par trois études cliniques de phase III. L’étude randomisée ouverte IPASS concerne le traitement de première ligne du CBNPC. Elle a comparé le géfitinib à l’association carboplatine-paclitaxel chez des patients atteints d’un CBNPC localement avancé ou métastatique non prétraités. Le géfitinib a permis un gain absolu de 0,1 mois en termes de médiane de survie sans progression par rapport au comparateur. Le pourcentage de réponse objective a été de 43 % versus 32 % dans le groupe comparateur. La médiane de survie globale n’a pas différé entre les deux groupes. La qualité de vie a été améliorée dans le groupe traité par le géfitinib. Une analyse en sous-groupe montre que le bénéfice du traitement par le géfitinib est supérieur chez les sujets présentant une mutation de l’EGFR.

Intégrant des patients prétraités, les études INTEREST et ISEL ont respectivement montré la non-infériorité du géfitinib versus docétaxel et sa non-supériorité à un placebo chez des patients en échec à une ou deux lignes de chimiothérapie, la survie globale ne différant pas entre les deux bras de patients inclus.

Les effets indésirables les plus fréquemment décrits sous Iressa, survenant chez plus de 20 % des patients, sont des diarrhées et des réactions cutanées.

• Statut : liste I. Prescription hospitalière. Prescription restreinte. Surveillance particulière pendant le traitement. Remb. SS à 100 %.

• Sa place dans la classe

Le géfitinib appartient à une classe désormais très développée en cancérologie : celle des inhibiteurs des tyrosines-kinases. Inaugurée par l’imatinib (Glivec), elle comprend des médicaments tels le nilotinib (Tasigna), le dasatinib (Sprycel) ou le lapatinib (Tyverb). Dans le cancer bronchique non à petites cellules, il a pour comparateur l’erlotinib (Tarceva), indiqué en deuxième ou troisième ligne de traitement du CBNPC et indiqué en monothérapie dans le traitement de maintenance des formes localement avancées ou métastatiques du CBNPC chez les patients avec une maladie stable après 4 cycles d’une première ligne de chimiothérapie standard à base de sels de platine. De nombreux anticancéreux de diverses classes ont la même visée thérapeutique.

• Population cible : 5 600 patients atteints d’un CBNPC localement avancé ou métastatique avec une mutation activatrice de l’EGFR.

HÉMOSTASE

EFIENT

Prasugrel – Daiichi Sankyo et Lilly

Le prasugrel est une prodrogue : son métabolisme livre des dérivés actifs, inactivés secondairement. Il inhibe sélectivement la fixation de l’ADP à son récepteur plaquettaire dont il modifie la conformation de façon irréversible, empêchant ainsi l’activation du complexe GPIIb/IIIa ADP-dépendante et l’agrégation plaquettaire.

L’étude Triton, ayant inclus plus de 13 000 patients, a comparé le prasugrel (dose de charge de 60 mg puis 10 mg/j) au clopidogrel (dose de charge de 300 mg puis 75 mg/j) en association à l’aspirine (dose de charge de 75 à 325 mg per os ou de 250-500 mg en IV, puis 75 à 162 mg/j). Le délai d’inhibition de l’agrégation plaquettaire a été de 0,5 heure versus 1,5 heure, un niveau maximal d’inhibition atteint en 1 heure versus 4 heures et des taux maximaux à 24 heures supérieurs. La variabilité interpatients est réduite et aucun patient non répondeur n’a été détecté dans le groupe prasugrel (versus 42 % de patients non-répondeurs dans le groupe clopidogrel). Toutefois, le bénéfice clinique attribuable à l’association prasugrel-aspirine reste modeste par rapport au duo clopidogrel-aspirine : il s’agit d’une réduction de la survenue de nouveaux infarctus sans traduction démontrée sur la mortalité associée à un risque d’hémorragie grave accru chez les sujets de poids < 60 kg et/ou de plus de 75 ans (d’où les restrictions dans l’AMM du prasugrel).

Le prasugrel s’administre en première intention, en association à l’aspirine, dans la prévention des événements athérothrombotiques chez les patients avec un syndrome coronaire aigu ou un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST, seulement chez ceux qui ont été traités par une intervention coronaire percutanée primaire ou retardée. Initié à l’hôpital, avant la fin de l’angioplastie, le traitement est poursuivi quotidiennement pendant une année au minimum (sauf si un arrêt est cliniquement indiqué).

• Statut : Liste I. Remb. SS à 65 %.

• Sa place dans la classe

Le prasugrel est une thiénopyridine proche de la ticlopidine (Ticlid et génériques) et surtout du clopidogrel (Plavix et génériques). Il constitue une alternative à ce dernier en cas de résistance au traitement (les deux étant associés à l’aspirine).

• Population cible : entre 84 000 et 107 000 patients.

MÉTABOLISME

ADENURIC

Febuxostat – Ménarini et Ipsen

Le febuxostat est un hypo-uricémiant non purinique. Il inhibe puissamment et sélectivement la xanthine-oxydase catabolisant les purines entraînant la formation d’acide urique. Ce médicament est indiqué dans le traitement de l’hyperuricémie chronique lorsqu’un dépôt d’urate s’est déjà formé, et ce afin de réduire l’uricémie inférieure à 60 mg/l.

En Europe, l’évaluation d’Adenuric a reposé sur deux études de phase III contrôlées, randomisées en double aveugle versus allopurinol, d’une durée de 6 mois à 1 an (études Apex et Fact), avec des extensions en ouvert à 2 et 5 ans, ayant inclus respectivement 1 072 et 760 patients. Une étude conduite aux Etats-Unis (étude Confirms) a inclus quant à elle 2 269 patients. Ces études ont toutes montré la supériorité du febuxostat aux doses de 80 mg et 120 mg/j versus allopurinol (300 mg, 200 mg ou 100 mg/j), y compris chez les insuffisants rénaux légers – sans montrer pour autant d’amélioration des paramètres cliniques (accès goutteux, réduction de la taille et du nombre de tophi, prévention des dommages articulaires et rénaux).

Le nombre plus important de décès d’origine cardiovasculaire, d’infarctus et d’accidents vasculaires cérébraux observés avec le febuxostat dans les études Apex et Fact explique que ce médicament ne puisse être prescrit en cas de pathologie ischémique ou d’insuffisance cardiaque congestive. Le plan de gestion des risques prévoit la réalisation d’une étude (Probe) pour préciser ce risque éventuel versus allopurinol, avec inclusion de 6 000 patients sur 3 ans.

• Statut : liste I. Remb. SS à 65 %.

• Sa place dans la classe

Le febuxostat est le second inhibiteur de la xanthine-oxydase après l’allopurinol (Zyloric). A la différence de ce dernier, sa prescription n’impose pas d’adaptation posologique chez l’insuffisant rénal léger à modéré.

• Population cible : plus de 450 000 patients.

VICTOZA

Liraglutide – Novo Nordisk

Le liraglutide mime l’action hypoglycémiante du glucagon-like peptide-1 (GLP-1), avec lequel il présente une similitude de 97 % ; cette hormone participe au maintien de l’homéostasie glucidique (comme l’insuline ou le glucagon). Elle appartient, comme le glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP), au groupe des incrétines. Le liraglutide est donc un antidiabétique de la famille des incrétinomimétiques. En se fixant sur les récepteurs du GLP-1, le liraglutide accroît l’insulinosécrétion par les cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas. Il inhibe la sécrétion de glucagon par les cellules alpha. Tout comme le GLP-1, il a des effets extra-pancréatiques : réduction de la production glucidique du foie, réduction de la résorption intestinale du glucose et induction d’une sensation de satiété. Le liraglutide peut provoquer des nausées et une perte de poids de l’ordre de 3 kg (comme l’exénatide).

• Statut : liste I. Remb. SS à 65 %

• Sa place dans la classe

Le liraglutide est un incrétinomimétique injectable comme l’exénatide (Byetta), commercialisé en 2008. Il est prescrit à raison de une injection unique quotidienne (au lieu de deux pour Byetta). Comme Byetta, il peut être associé à la metformine ou à un sulfamide hypoglycémiant en bithérapie ; il peut également être associé à la metformine et à une glitazone en trithérapie.

• Population cible : 662 700 patients en échec de metformine ou sulfamide hypoglycémiant seul ou en échec de bithérapie metformine/sulfamide ou metformine/glitazone.

ONGLYZA

Saxagliptine – Bristol-Myers Squibb

La saxagliptine est un antidiabétique inhibant la dipeptidylpeptidase 4, une enzyme qui inactive les incrétines GLP-1 et GIP, lesquelles, notamment, stimulent la synthèse et la libération d’insuline par le pancréas. Globalement, ce médicament potentialise l’action de l’insuline.

Trois études évaluant l’efficacité de la saxagliptine (associée à la metformine, au glibenclamide ou à une glitazone) versus placebo ont été présentées à la Commission de la transparence. Ayant inclus près de 1 300 patients, elles montrent, au terme de 24 semaines, que la saxagliptine a, en termes de réduction du taux d’HbA1c, un effet modeste et analogue à celui décrit avec les autres gliptines.

Une étude ayant comparé sur 801 sujets la saxagliptine à la sitagliptine (en association à la metformine) permet de conclure à la non-infériorité de la saxagliptine sur la sitagliptine au terme de 18 semaines de traitement, avec un profil de tolérance identique (infections, troubles digestifs, troubles musculosquelettiques, fatigue, dépression…). Un plan de gestion de risque européen intègre des études complémentaires visant notamment à mieux évaluer l’iatrogénie cutanée (rashs), hépatique et infectieuse (grippes, infections urinaires).

• Statut : liste I. Remb. SS à 65 %.

• Sa place dans la classe

La saxagliptine appartient à la famille des gliptines, comme la sitagliptine (Januvia, Xelevia) et la vildagliptine (Galvus). Ces spécialités n’ont toutefois pas un spectre d’indications superposable : contrairement à la sitagliptine, la vildagliptine et la saxagliptine ne sont pas indiquées en trithérapie orale. La saxagliptine est métabolisée par le cytochrome P450 3A4, à la différence des deux autres gliptines (interactions potentielles).

• Population cible : au maximum 381 500 patients.

NEUROLOGIE

INOVELON

Rufinamide – Eisai

Le rufinamide est un carboxamide modulant l’activité des canaux sodiques, comme de nombreux médicaments anticomitiaux. Il est indiqué comme traitement adjuvant dans le syndrome de Lennox-Gastaut chez les patients âgés de 4 ans et plus. Ce syndrome associe divers types de crises épileptiques généralisées sévères (crises toniques, atoniques, absences typiques), un tracé particulier de l’électroencéphalogramme et un ralentissement du développement mental avec des troubles de la personnalité.

L’efficacité et la tolérance du traitement ont été évaluées versus placebo dans une étude de phase III randomisée, ayant inclus 139 sujets d’âge moyen égal à 14 ans et ayant reçu au minimum 1 à 3 autres antiépileptiques à dose fixe pendant au minimum 28 jours consécutifs. Le rufinamide a réduit la fréquence totale des crises (32,7 % versus 11,7 %) et leur sévérité (53,4 % versus 30,6 %). Ce bénéfice s’est maintenu jusqu’à 3,5 ans au moins lors de la phase d’extension en ouvert de l’étude, bien qu’une proportion élevée de patients ait arrêté prématurément cette phase en raison d’un bénéfice thérapeutique insuffisant. Inovelon est soumis à un plan de gestion des risques destiné à évaluer notamment, sur le long terme, sa tolérance neurologique, psychiatrique et hématologique.

• Statut : liste I. Prescription restreinte. Remb. SS à 65 %.

• Sa place dans la classe

Il n’existe pas d’anticonvulsivant analogue au rufinamide, mais il existe de nombreux antiépileptiques qui partagent son indication (acide valproïque, lamotrigine, felbamate, clobazam, clonazépam). Inovelon est un médicament orphelin.

• Population cible : environ 3 000 patients.

PNEUMOLOGIE

ONBREZ

Indacatérol – Novartis Pharma

L’indacatérol est un agoniste partiel sélectif des récepteurs bêta-2-adrénergiques indiqué en cas de bronchopneumopathie chronique obstructive. Son action bronchodilatatrice se prolonge sur 24 heures (demi-vie d’élimination effective à l’équilibre comprise entre 40 et 52 heures) et son délai d’action est réduit (< 5 minutes après inhalation). Il présente une affinité élevée pour les zones membranaires où les récepteurs bêta sont en contact étroit avec leurs voies de signalisation. L’indacatérol bénéficie de propriétés cinétiques contribuant à simplifier la prise en charge de cette maladie.

Plusieurs études résument son intérêt. Inhance (étude comparative multicentrique de phase III conduite sur près de 1 700 patients) montre qu’Onbrez a une efficacité très supérieure à celle d’un placebo : après 12 semaines, il augmente de 170 ml le volume expiratoire maximal/seconde (VEMS) de fin d’intervalle posologique (24 h après la dernière inhalation). Cet essai montre une supériorité significative par rapport au tiotropium (Spiriva) en termes d’amélioration de la fonction pulmonaire et de soulagement des signes de dyspnée après 26 semaines.

L’étude Involve (plus de 1 700 patients) qui le compare au formotérol (Foradil), montre que l’indacatérol a amélioré la fonction pulmonaire trois mois après le début du traitement (VEMS de 170 ml versus 70 ml : différence significative maintenue sur 52 semaines). L’amélioration de la qualité de vie était également cliniquement pertinente.

Les études Inlight 1 et 2 ont respectivement prouvé la supériorité de l’indacatérol versus placebo et versus salmétérol en ce qui concerne la valeur du VEMS résiduel. Et l’étude Insure montre que l’indacatérol agit aussi rapidement et puissamment que le salbutamol (traitement d’urgence de la bronchoconstriction).

L’indacatérol est bien toléré. Ses effets indésirables les plus fréquents, d’intensité légère à modérée et généralement transitoires, se résument à une rhinopharyngite, de la toux, des infections des voies respiratoires supérieures et des céphalées.

• Statut : liste I. Non remboursé.

• Sa place dans la classe

L’indacatérol appartient à la famille pharmacologique des bêta-2 sympathomimétiques, dans laquelle on distingue, en pneumologie, des dérivés d’action rapide et brève (salbutamol, terbutaline) et des dérivés d’action prolongée (formotérol, salmétérol, bambutérol per os). Il conjugue les avantages d’une action rapide, prolongée, et d’une action locale.

• Population cible : pas de données disponibles à mi-janvier 2011 (pas d’avis de la Commission de la transparence).

PSYCHIATRIE

VALDOXAN

Agomélatine – Servier

L’agomélatine est un agoniste mélatoninergique actif sur les récepteurs à la mélatonine (MT1 et MT2). C’est également un antagoniste des récepteurs sérotoninergiques 5-HT2C. Chez l’homme, elle a une action positive de synchronisation des rythmes circadiens, perturbés chez le patient déprimé : l’agomélatine induit une avance de la phase du sommeil, de la phase de baisse de la température corporelle et de la sécrétion de mélatonine.

Son efficacité est démontrée versus placebo par des essais sur 6 à 8 semaines. Le maintien de l’action antidépressive à 6 mois est prouvé par une étude versus placebo, une autre étude n’ayant pas montré de différence entre les deux groupes.

Vis-à-vis de médicaments comparateurs, l’agomélatine est significativement plus efficace que la fluoxétine et la sertraline, sans qu’il soit facile d’apprécier l’intérêt clinique de cette différence ; deux études versus venlafaxine ne permettent pas de dégager une réelle différence d’efficacité entre les deux antidépresseurs.

Tenant compte d’un recul encore limité, les effets indésirables du traitement sont réduits (nausées, troubles du transit, vertiges, céphalées, somnolence), mais une surveillance hépatique est nécessaire tout au long du traitement. L’agomélatine est contre-indiquée en cas d’insuffisance hépatique. Métabolisée par le cytochrome P450 1A2, cette molécule ne doit pas être associée avec des inhibiteurs puissants de ce cytochrome (fluvoxamine, ciprofloxacine).

• Statut : liste I. Remb. SS à 65 %.

• Sa place dans la classe

L’agomélatine inaugure une classe d’antidépresseurs originale : elle n’interagit pas avec la recapture des monoamines comme les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou les inhibiteurs d’action duale. Elle n’a aucune affinité pour les récepteurs alpha-adrénergiques, bêta-adrénergiques, histaminergiques, cholinergiques, dopaminergiques et pour les récepteurs aux benzodiazépines.

• Population cible : 2,5 millions de patients.

RHUMATOLOGIE

ARCOXIA

Etoricoxib – MSD-Chibret

L’étoricoxib est un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) qui inhibe sélectivement la cyclo-oxygénase 2. En France, il est réservé au traitement symptomatique de l’arthrose. Au terme de sept études incluant plus de 3 700 patients, l’étoricoxib ne montre pas autre chose que sa non-infériorité par rapport à des AINS de référence (naproxène, ibuprofène, diclofénac) et au célécoxib sur la douleur et l’incapacité fonctionnelle. En revanche, ces études suggèrent que l’étoricoxib, notamment à dose élevée, induit un risque d’hypertension artérielle plus élevé que les autres AINS, sans montrer une meilleure tolérance digestive que les AINS anciens.

Vu les risques cardiovasculaires potentiels de la classe (qui ne ressortent pas pour le moment des registres de pharmacovigilance des pays où l’étoricoxib est déjà disponible), l’existence de nombreux médicaments actifs contre les symptômes de l’arthrose bénéficiant d’un recul de nombreuses années, le rejet de demande d’AMM en France en 2005 dans l’attente de données complémentaires, l’absence d’amélioration du service médical rendu (ASMR V), l’intérêt pour la santé publique de commercialiser en France l’étoricoxib n’est pas irréfutablement avéré, même si ce médicament fait l’objet d’un suivi par un plan de gestion du risque et même s’il est commercialisé dans d’autres pays.

• Statut : Liste I. Remb. SS à 35 %.

• Sa place dans la classe

L’étoricoxib appartient à la très vaste famille des AINS. Plus précisément, c’est un coxib, un groupe d’AINS ayant défrayé la chronique il y a quelques années. Leur meilleure tolérance digestive au long terme, une allégation alors mise en avant par les laboratoires pharmaceutiques, n’a jamais été prouvée alors que certains de ces médicaments ont induit des effets iatrogènes problématiques. Le rofécoxib (Vioxx) fut ainsi retiré du marché en 2004 en raison d’un risque accru d’événements cardiovasculaires. Le valdécoxib (Bextra) et le lumiracoxib (Prexige) ont vu leur autorisation suspendue à l’échelle européenne respectivement en 2005 et 2007.

• Population cible : environ 1 million de patients.

CIMZIA

Certolizumab pégol – UCB Pharma

Le certolizumab pégol (CZP) est un fragment Fab’ d’anticorps humanisé recombinant dirigé contre le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-alpha) humain membranaire et soluble qu’il neutralise de façon dose-dépendante.

La pégylation modifiant la cinétique du certolizumab (CZ), désignée comme « pégol », est une conjugaison à des polymères de polyéthylène-glycol qui retardent son élimination par divers mécanismes, dont une diminution de la clairance rénale, une diminution de la protéolyse et une diminution de l’immunogénicité. De fait, la demi-vie d’élimination du CZP a une valeur comparable à celle d’un anticorps complet (soit environ deux semaines quelle que soit la dose).

L’évaluation de l’efficacité clinique du CZP repose sur deux études cliniques randomisées en double aveugle versus placebo. Dans chacune d’elles, une différence statistiquement significative a été favorable au groupe bénéficiaire de l’anticorps en association au méthotrexate (MTX) versus placebo + MTX sur le pourcentage de patients répondeurs ACR20 (un score américain) à la semaine 24. Il n’y a pas d’expérience de l’administration de CZP en association avec des traitements de fond de la polyarthrite rhumatoïde autre que le MTX.

Comme les autres anti-TNF, le CZP augmente le risque infectieux (infections urinaires et respiratoires dont la tuberculose) et le risque carcinogène (tumeurs cutanées, lymphomes, etc.). Cimzia peut entraîner des effets indésirables hématologiques graves (rares). Cimzia est soumis à un plan de gestion de risque européen. Les patients sous traitement doivent être munis d’une carte de surveillance.

• Statut : liste I. Remb. SS à 65 %. Médicament d’exception. Prescription initiale hospitalière annuelle. Prescription restreinte.

• Sa place dans la classe

Le certolizumab pégol a la même cible thérapeutique sur la polyarthrite rhumatoïde que d’autres anti-TNF tels l’étanercept (Enbrel, une protéine recombinante du récepteur circulant du TNF-alpha) et deux anticorps monoclonaux : l’adalimumab (Humira) et l’infliximab (Remicade). Toutefois, le CZP s’administre une fois chaque mois par voie sous-cutanée tandis que l’infliximab requiert une administration intraveineuse et un schéma d’induction reposant sur 3 injections à S0, S2 et S6 puis une injection toutes les 8 semaines, et l’adalimumab, administré également en sous-cutané, nécessite une injection toutes les deux semaines.

• Population cible : 16 000 à 20 000 patients au maximum, sur environ 151 000 patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde.

UROLOGIE

UROREC

Silodosine – Bouchara Recordati

SILODYX

Silodosine – Zambon

La silodosine est un antagoniste sélectif des récepteurs adrénergiques alpha-1a abondamment présents au niveau de la prostate, de la base et du col vésicaux. Le blocage de ces récepteurs induit la relaxation des fibres musculaires lisses, ce qui facilite l’évacuation de l’urine sans modifier la contractilité du détrusor. Cette molécule est peu active sur les récepteurs alpha-adrénergiques 1b du muscle cardiaque. Elle est utilisée pour traiter les symptômes de l’hypertrophie bénigne de la prostate.

L’évaluation de la silodosine repose sur trois études versus placebo, une étude de suivi en ouvert de deux de ces études et une étude versus tamsulosine ou placebo avec une extension en ouvert sur neuf mois. Cet alphabloquant est plus efficace que le placebo aux doses de 4 mg et 8 mg/j. Il n’a pas une efficacité inférieure à celle de la tamsulosine (dose de 8 mg/j versus 0,4 mg/j). Les troubles de l’éjaculation sont l’effet indésirable le plus fréquent de la silodosine, suivis de diarrhées, vertiges, hypotension orthostatique, céphalées ou encore fatigue.

• Statut : liste I. Remb. SS à 35 %.

• Sa place dans la classe

La silodosine est un analogue de l’alfuzosine (Urion, Xatral et génériques), de la tamsulosine (Josir LP, Mecir LP, Omexel LP, Omix LP et génériques), de la térazosine (Dysalfa, Hytrine) et de la doxazosine (Zoxan LP).

• Population cible : au maximum 1 million de patients.

À l’HÔPITAL

Des innovations surtout en cancérologie

Les années se suivent mais ne se ressemblent pas : quatorze molécules nouvelles en 2009, seulement six en 2010. La pharmacie hospitalière a essentiellement gagné des molécules utilisées par les oncologues et qui ciblent assez peu de patients.

HÉMATOLOGIE

REVOLADE

Eltrombopag – GlaxoSmithKline

L’eltrombopag est le premier agoniste des récepteurs à la thrombopoïétine administrable par voie orale. Revolade est indiqué dans le traitement du purpura thrombopénique auto-immun chronique chez le sujet adulte splénectomisé réfractaire aux autres traitements. Il peut aussi être utilisé en seconde intention chez le patient non splénectomisé pour qui la chirurgie est contre-indiquée. La posologie initiale classiquement recommandée est de 50 mg une fois par jour, hormis pour les patients originaires d’Asie de l’Est pour qui la posologie doit être réduite de moitié. La dose est ensuite adaptée en fonction du taux plaquettaire sans dépasser 75 mg/j. L’objectif thérapeutique n’est pas de normaliser ce taux mais de l’amener et le maintenir au-dessus du seuil associé à un risque hémorragique (50 000/µl). Le délai de réponse est d’une à deux semaines et le traitement doit être arrêté en cas de réponse insuffisante après 4 semaines à 75 mg/j. Revolade doit être pris à 4 heures de distance de tout produit laitier ou cation polyvalent (y compris antiacides). Le taux de patients répondeurs à ce traitement est évalué à 60 %. Les principaux effets indésirables identifiés sont des perturbations du bilan hépatique, des événements thromboemboliques, des rechutes à l’arrêt du traitement, des risques de myélofibrose et de progression d’hémopathie maligne et des survenues de cataracte. Enfin, l’association d’eltrombopag avec une statine (sauf atorvastatine et fluvastatine) doit faire envisager de réduire la dose de statine et nécessite une surveillance accrue. Revolade est un médicament orphelin que seuls les spécialistes en hématologie ou en médecine interne sont habilités à prescrire. Une surveillance particulière du patient est nécessaire pendant la durée du traitement. Ce médicament est arrivé en officine début janvier 2011.

• Sa place dans la classe

La prise en charge du purpura thrombopénique se fait classiquement par corticoïdes et/ou immunoglobulines. Le romiplostim (Nplate), administrable par voie sous-cutanée, partage aussi cette indication. Par ailleurs, le rituximab (Mabthera) est actuellement utilisable dans ce contexte dans le cadre d’un protocole thérapeutique temporaire. Les transfusions de plaquettes ne sont indiquées que dans les cas exceptionnels de mise en jeu du pronostic vital du patient. La Commission de la transparence a jugé que Revolade devait partager l’amélioration du service médical rendu de Nplate, à savoir un niveau II.

• Population cible : environ 1800 patients par an.

CANCÉROLOGIE

ARZERRA

Ofatumumab – GlaxoSmithKline

L’ofatumumab est un anticorps monoclonal humain anti-CD20, un antigène présent à la surface des lymphocytes B. Arzerra est indiqué dans le traitement de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) chez les patients de plus de 18 ans réfractaires à la fludarabine (Fludara) et à l’alemtuzumab (Mabcampath). La posologie recommandée est de 300 mg lors de la première perfusion et 2 000 mg pour les suivantes. Le débit de perfusion doit être augmenté progressivement toutes les 30 minutes jusqu’à un maximum de 200 ml/heure pour la première administration et 400 ml/heure pour les suivantes. Une prémédication composée de 100 mg de prednisolone, 1 000 mg de paracétamol et 10 mg de cétirizine doit être administrée 30 minutes à 2 heures avant chaque perfusion. Le schéma thérapeutique se compose d’une injection hebdomadaire durant 8 semaines puis d’une injection mensuelle durant 4 mois. L’efficacité obtenue à l’issue du traitement est une survie globale de 17 mois et une survie sans progression de 6 mois. Les effets indésirables les plus fréquemment rencontrés sont des infections, une toxicité hématologique et des réactions liées à la perfusion. Arzerra est un médicament orphelin. Seuls les spécialistes en oncologie, en hématologie ou les médecins compétents en cancérologie sont habilités à le prescrire. Une surveillance particulière du patient est par ailleurs nécessaire pendant la durée du traitement.

• Sa place dans la classe

L’arsenal thérapeutique indiqué aujourd’hui dans la LLC se compose de chlorambucil (Chloraminophène), de fludarabine (Fludara), de bendamustine (Levact), d’alemtuzumab (Mabcampath), de rituximab (Mabthera) et des polychimiothérapies associant du cyclophosphamide, de la vincristine et de la prednisone avec ou sans adriamycine. Chez le sujet en rechute ou réfractaire à la fludarabine ou à l’alemtuzumab, il n’existait jusqu’alors pas d’alternative thérapeutique validée. L’ofatumumab arrive comme traitement de recours. Les résultats obtenus étant issus d’une étude de phase II non comparative avec analyse en sous-groupe, une AMM « conditionnelle » a été délivrée pour ce médicament, signifiant que des preuves supplémentaires sont attendues et que l’ASMR a été rendue de niveau V.

• Population cible : environ 80 patients par an.

JAVLOR

Vinflunine – Pierre Fabre Médicament

La vinflunine est un vinca-alcaloïde. Il se lie à la tubuline, bloquant la mitose et induisant la mort cellulaire par apoptose. Javlor est indiqué chez l’adulte en monothérapie dans la prise en charge du carcinome urothélial métastatique ou avancé, en seconde intention après échec du cisplatine. La posologie classiquement utilisée est de 320 mg/m² en perfusion intraveineuse toutes les 3 semaines. Le traitement est initié à la dose de 280 mg/m² en cas de score de performance égal à 0 ou 1 (état physique ne nécessitant pas d’alitement) avec antécédents d’irritation pelvienne. Si la qualité de vie n’est pas améliorée sous Javlor, ce dernier permet d’allonger la survie médiane de 2,6 mois par rapport à un traitement symptomatique, mais au prix de neutropénies sévères de grade 3-4 dans 50 % des cas, de thrombopénies sévères de grade 3-4 (20 %) et de neuropathies périphériques (24 %). Son utilisation est contre-indiquée en cas d’infection sévère datant de moins de 15 jours, de neutropénie < 1 500/mm³, de thrombopénie < 100 000/mm³, d’antécédent d’allergie à tout vinca-alcaloïde ainsi qu’au cours de l’allaitement. L’utilisation concomitante des inducteurs ou inhibiteurs classiques du cytochrome P450 ou de médicaments allongeant l’intervalle QT est à éviter. Seuls les spécialistes en oncologie, en hématologie ou compétents en cancérologie sont habilités à le prescrire. Une surveillance particulière du patient est nécessaire pendant la durée du traitement.

• Sa place dans la classe

Les cancers urothéliaux sont traités par chimiothérapie selon deux protocoles indiqués en première intention : le M-VAC, associant le méthotrexate, la vinblastine, l’adriamycine et le cisplatine, et le GC qui associe la gemcitabine et le cisplatine. Javlor est un traitement de seconde intention, avec un rapport efficacité/tolérance moyen. Sur ces arguments, la HAS a rendu une ASMR de niveau V.

• Population cible : environ 2 300 patients par an.

LEVACT

Bendamustine – Mundipharma

Le chlorhydrate de bendamustine est un agent alkylant indiqué en première ligne, d’une part dans le traitement de la LLC des sujets chez qui une polychimiothérapie contenant de la fludarabine n’est pas appropriée, et d’autre part dans celui du myélome multiple en association à la prednisone chez le patient de plus de 65 ans ne pouvant recevoir une greffe de cellules-souches et présentant une neuropathie qui exclut l’administration de thalidomide ou de bortézomib (Velcade). Levact est également indiqué dans le traitement de certains lymphomes non hodgkiniens chez le sujet prétraité par rituximab (Mabthera). La posologie recommandée est comprise, selon l’indication, entre 100 et 150 mg/m² à J1 et J2, toutes les 3 ou 4 semaines. Testée versus chlorambucil (Chloraminophène) dans la LLC, la bendamustine offre un taux de réponse globale de 68 % (versus 31 %), et une médiane de survie sans progression de 21,5 mois (versus 8,3 mois) pour une survie globale qui ne diffère pas entre les deux groupes. Une étude non comparative dans le lymphome non hodgkinien a rapporté un taux de réponse globale de 75 % pour une médiane de survie sans progression de 40 semaines. Enfin, concernant le traitement du myélome multiple, si le temps médian jusqu’à échec du traitement et la durée de rémission sont en faveur de la bendamustine en comparaison au melphalan (14 vs 9 mois et 18 vs 12 mois), aucune différence significative n’a été mise en évidence en termes de survie globale, de survie sans progression ou de taux de réponse. Outre des nausées et des vomissements, les effets indésirables de Levact sont essentiellement hématologiques et infectieux. Son utilisation est contre-indiquée en cas d’allaitement, d’insuffisance hépatique sévère, d’ictère, de myélosuppression sévère se traduisant par une anomalie de la numération-formule sanguine, d’intervention chirurgicale lourde datant de moins de 30 jours, d’infection et de vaccination contre la fièvre jaune.

Levact étant tératogène et mutagène, aucune grossesse ne doit être initiée sous traitement. Les hommes ne doivent pas concevoir au cours du traitement et pendant les six mois qui suivent. Ils doivent de plus être informés de l’existence d’un risque d’infertilité irréversible lié au traitement. Seuls les spécialistes en oncologie, en hématologie ou compétents en cancérologie sont habilités à le prescrire. Une surveillance particulière du patient est nécessaire pendant le traitement.

• Sa place dans la classe

L’amélioration du service médical rendu a été jugée modérée (niveau III) dans la LLC et le lymphome non hodgkinien. La Commission de la transparence a jugé que la bendamustine n’apportait pas d’amélioration dans la prise en charge du myélome multiple (niveau V), mais qu’elle représentait un moyen thérapeutique supplémentaire utile.

• Population cible : environ 1 500 patients par an.

MOZOBIL

Plérixafor – Genzyme

Le plérixafor inaugure une nouvelle classe pharmacothérapeutique d’agents immunostimulants. Il agit par antagonisme sélectif du récepteur de la chimiokine CXCR4, ce qui a pour effet de libérer des cellules matures et pluripotentes dans la circulation systémique. Mozobil est indiqué en association au G-CSF pour mobiliser les cellules-souches hématopoïétiques au niveau du sang périphérique chez les sujets atteints d’un lymphome ou d’un myélome multiple en vue d’une autogreffe de cellules-souches dans le cas où les cellules se mobilisent mal. La dose recommandée est de 0,24 mg/kg/jour injectée en sous-cutanée 6 à 11 heures avant le début de la cytaphérèse et après 4 jours de traitement par G-CSF. La posologie maximale est de 40 mg/j. La dose doit être réduite d’un tiers en cas d’insuffisance rénale avec une clairance de la créatinine comprise entre 20 et 50 ml/min. Le traitement dure en général 2 à 4 jours consécutifs. Les effets indésirables les plus fréquents sont des nausées, des diarrhées et des érythèmes au site d’injection. Mozobil ne doit généralement pas être utilisé durant la grossesse, sauf nécessité absolue. Le plérixafor n’est pas métabolisé par le cytochrome P450 et ne possède pas d’effet inducteur ou inhibiteur enzymatique. Mozobil est un médicament orphelin. Seuls les spécialistes en en oncologie ou en hématologie sont habilités à le prescrire. Ce médicament nécessite une surveillance particulière du patient pendant la durée du traitement.

• Sa place dans la classe

La greffe de cellules-souches périphériques permet une récupération hématologique plus rapide et est plus simple à mettre en œuvre que la greffe de moelle osseuse. En cas d’échec de la collecte de cellules-souches (greffon contenant moins de 2 × 10⁶ cellules CD34+/kg), une remobilisation à distance peut être envisagée, soit avec du G-CSF seul, soit par l’association G-CSF et Mozobil. La Commission de la transparence donne une ASMR de niveau III (modérée) à Mozobil dans cette indication.

• Population cible : près de 1 000 patients par an.

REMOVAB

Catumaxomab – Fresenius Biotech

Le catumaxomab est un anticorps monoclonal hybride murin dirigé contre l’antigène CD3 du lymphocyte T et contre la molécule d’adhésion cellulaire épithéliale. Removab est indiqué en seconde intention dans le traitement de l’ascite maligne, chez les sujets atteints de carcinomes avec présence de molécule d’adhésion cellulaire épithéliale, lorsque la paracentèse d’évacuation n’est plus praticable.

Le schéma thérapeutique comprend quatre perfusions intrapéritonéales de 10, 20, 50 et 150 µg espacées d’au mois deux jours. La durée totale du traitement ne doit pas dépasser 20 jours. Sous Removab, la survie sans ponction est allongée de 35 jours en moyenne, sans que la médiane de survie globale ne soit influencée.

Les effets indésirables les plus fréquents sont de la fièvre, des nausées, des vomissements et une hypotension, conséquences d’une libération de cytokines. Pour recevoir ce type de traitement, le patient doit a minima être semi-autonome (nécessité possible d’une aide occasionnelle) et avoir une espérance de vie de plus de 8 semaines. Seuls les spécialistes en oncologie, en hématologie ou compétents en cancérologie sont habilités à le prescrire.

• Sa place dans la classe

Le catumaxomab est le seul médicament disponible dans cette indication. A ce stade de la maladie le traitement standard de l’ascite maligne est la ponction itérative à visée symptomatique. Le traitement par Removab nécessite une hospitalisation d’au moins 11 jours, sans démonstration d’amélioration de la qualité de vie des patients. La commission de transparence de la HAS a jugé qu’il n’apportait pas d’ASMR (niveau V).

• Population cible : environ 800 patients par an.

Firdapse, médicament orphelin pour 300 patients

• L’amifampridine est commercialisée avec une AMM sous le nom de Firdapse par Biomarin depuis l’automne 2010. La nouvelle molécule correspond au phosphate de diaminopyridine (3,4-DAP) qui est prescrit depuis 1977 dans le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton. Cette maladie orpheline est susceptible de mettre en jeu le pronostic vital par dépression respiratoire. Elle induit une faiblesse musculaire par la production d’anticorps anti-canaux calciques voltage-dépendants induisant une réduction des quantités d’acétylcholine relarguées par les neurones. L’amifampridine bloque les canaux potassiques voltage-dépendants et prolonge ainsi la dépolarisation de la membrane des cellules présynaptiques. Elle facilite l’efflux calcique vers les terminaisons synaptiques et l’exocytose des vésicules d’acétylcholine. Indirectement, l’amifampridine augmente le tonus neuromusculaire.

Deux études pivots anciennes et une étude randomisée récente, toutes réalisées versus placebo, montrent une efficacité légèrement supérieure à celle du placebo, avec une tolérance satisfaisante (risque de paresthésies, vertiges transitoires, convulsions). En France, moins de 300 patients sont la cible thérapeutique de ce médicament.

Ilaris, un médicament orphelin pour des maladies inflammatoires très rares

• Le canakinumab (Ilaris, Novartis Pharma) agit en tant qu’immunosuppresseur. C’est un anticorps monoclonal humain dirigé contre l’interleukine 1 bêta. Cette cytokine est produite en excès par les leucocytes qu’affecte une mutation du gène codant pour la cryopyrine, une protéine participant à la régulation de la production d’IL1 bêta. L’inflammation systémique qui en résulte est à l’origine des syndromes périodiques associés à la cryopyrine, des cryopyrinopathies regroupant plusieurs affections rares telles que le syndrome familial auto-immun au froid, le syndrome de Mückle-Wells et le syndrome chronique infantile neurologique, cutané et articulaire. Ces maladies peuvent évoluer vers une amylose généralisée avec risque d’insuffisance rénale et de surdité. L’évaluation clinique du canakinumab repose sur deux études qui montrent que son administration réduit les signes d’inflammation, les signes cutanés et la récurrence des rechutes. Ce traitement vise 50 à 100 patients en France.

DITES-MOI DOCTEUR… D^r Albert Hagège, cardiologue, vice-président de la Société française de cardiologie, service de cardiologie, hôpital Georges-Pompidou (Paris)

Que penser de l’apport de prasugrel pour inhiber l’agrégation plaquettaire ?

« Comparé au clopidogrel, le prasugrel a un effet plus puissant et plus constant sur l’agrégation plaquettaire, avec une moindre variabilité d’efficacité entre individus et une résistance vis-à-vis du traitement moins fréquente. En association à l’aspirine, il s’est avéré plus efficace que le clopidogrel pour diminuer les évènements cardiaques majeurs dans l’année suivant une angioplastie pour syndrome coronaire aigu (supériorité en termes de morbimortalité).

Cependant, cette molécule induit un surcroît de risque hémorragique dans certaines populations à plus haut risque (> 75 ans et/ou < 60 Kg) pour lesquelles il est contre indiqué. En pratique clinique, il est également intéressant de passer au prasugrel en cas de résistance au traitement par clopidogrel ou d’accident thrombotique survenu sous ce traitement.

Sa délivrance doit être associée à des recommandations. Si le patient nécessite des soins à risque de saignements (extraction dentaire, ablation de polype suite à une coloscopie, etc.) et si un arrêt du traitement semble approprié, l’avis du cardiologue est requis. Un arrêt trop précoce de ces produits après pose de stent expose en effet à un risque de thrombose aiguë »

PROPOS RECUEILLIS PAR ISABELLE LATOUR

Stelara, un traitement injectable du psoriasis en provenance de l’hôpital

• L’ustékinumab (Stelara, Janssen-Cilag), commercialisé en 2009 à l’hôpital, est arrivé en officine en mars 2010. Il constitue un traitement original du psoriasis en plaques modéré à sévère : c’est le seul inhibiteur des interleukines dans cette indication. Il élargit le champ des biothérapies susceptibles d’être prescrites dans le traitement du psoriasis, qui comprend l’étanercept (Enbrel), l’infliximab (Remicade) et l’adalimumab (Humira). Ce médicament d’exception, qui nécessite une prescription initiale hospitalière semestrielle et qui ne peut être prescrit que par un dermatologue ou un interniste, est remboursé à 65 % dans les formes graves en cas d’échec à au moins 2 traitements systémiques. Il concerne 10 000 patients.

DITES-MOI DOCTEUR… P^r Michel Lejoyeux, chef de service de psychiatrie à l’hôpital Bichat et à l’établissement public de santé Maison-Blanche (Paris)

L’arrivée de l’agomélatine modifie-t-elle la prise en charge de la dépression ?

« L’agomélatine a montré dans les études une plus grande efficacité par rapport à d’autres antidépresseurs fréquemment employés. De plus, elle ne possède pas d’effets indésirables notables. Voilà l’essentiel de ses avantages. Disposer, pour traiter la dépression, d’une nouvelle classe thérapeutique présentant un bon profil est toujours d’un grand intérêt en pratique clinique. Cette molécule nécessite cependant une surveillance hépatique des patients en raison d’une augmentation des transaminases. Lors de sa délivrance, il est important d’insister sur le strict respect du moment de la prise – au coucher – en raison de son action sur les récepteurs à la mélatonine. »

PROPOS RECUEILLIS PAR ISABELLE LATOUR

DITES-MOI DOCTEUR… P^r Bernard Bannwarth, professeur de thérapeutique et rhumatologue au CHU de Bordeaux

Qu’apporte Arcoxia dans l’arsenal thérapeutique antalgique ?

« L’étoricoxib n’est pas plus efficace que les autres AINS et coxibs, il ne montre pas de meilleure tolérance digestive. Il y a de plus à son encontre une suspicion d’effet hypertenseur plus marqué avec, à terme, une augmentation du risque d’accident thrombotique. En pratique clinique, il n’est prescrit que par certains rhumatologues et peu par les médecins généralistes, en raison notamment de son indication restreinte à l’arthrose. Au final, il n’apporte rien dans l’éventail de choix des AINS pour le prescripteur. Au moment de la délivrance, l’équipe officinale doit vérifier que le patient n’entre pas dans les contre-indications (cardiopathie ischémique, antécédent d’accident vasculaire cérébral, hypertension artérielle mal contrôlée, etc.). Si le patient est sous traitement antihypertenseur, il doit lui conseiller de surveiller sa pression artérielle dans les jours qui suivent la prescription. »

PROPOS RECUEILLIS PAR ISABELLE LATOUR