Le pneumothorax

Qu’est-ce qu’un pneumothorax ?

• Il s’agit d’un épanchement d’air dans l’espace pleural à l’origine d’un collapsus du poumon.

• L’air pénètre dans l’espace pleural au travers d’une brèche dans la plèvre pariétale – pneumothorax traumatique ou iatrogène (1) – ou au travers d’une brèche dans la plèvre viscérale – pneumothorax spontané idiopathique survenant sur poumon « sain » ou pneumothorax compliquant l’évolution d’une maladie parenchymateuse (emphysème) (2).

• L’évolution est le plus souvent favorable mais le risque de récidive est élevé.

Quels sont les signes cliniques ?

Les signes cliniques sont des douleurs thoraciques brutales, en « coup de poignard », majorées à l’inspiration profonde, une toux sèche et une dyspnée brutale d’intensité variable.

Quelles sont les étiologies ?

• Les pneumothorax peuvent être traumatiques ou iatrogènes (fractures de côte déplacée, ponctions pleurales…).

• Ils peuvent également être spontanés. Ils sont alors primaires ou secondaires à une pathologie pulmonaire.

• Les pneumothorax primaires ou idiopathiques touchent souvent les sujets jeunes (20 à 40 ans) de sexe masculin (75 %) et d’allure longiligne. L’incidence annuelle est en effet de 18 à 28/100 000 chez l’homme contre 1,2 à 6/100 000 chez la femme. La mortalité annuelle est de 0,6 à 1,2/1 000 000.

Les facteurs de risque sont le tabac (90 % des cas, avec un risque multiplié par 22 chez l’homme, par 9 chez la femme), les variations de pression atmosphérique, un effort à glotte fermée et une exposition répétée aux sons graves (musique techno).

• Les pneumothorax secondaires peuvent compliquer l’évolution d’un emphysème, d’un asthme, d’une fibrose pulmonaire.

Quelles sont les complications ?

• Pneumothorax compressif : l’air qui pénètre dans la cavité pleurale ne peut pas en sortir car la brèche fonctionne comme un clapet unidirectionnel, la pression exercée provoque le décollement complet du poumon et la compression du cœur. Il y a détresse respiratoire et hémodynamique (sueurs, tachycardie, insuffisance cardiaque, dyspnée).

• Pneumothorax bilatéral : les deux cavités pleurales sont atteintes d’emblée avec risque de détresse respiratoire (patients VIH +).

• Hémopneumothorax : épanchement sanguin associé issu de la rupture d’une adhérence entre les plèvres viscérale et pariétale.

Comment traiter ?

• L’évacuation d’air de la cavité pleurale dépend de l’importance du pneumothorax et de sa tolérance :

• Repos seul pour les pneumothorax < 2 cm bien tolérés (taux de réexpansion spontanée 2 %/jour).

• Si le pneumothorax est complet ou mal toléré, l’air est évacué pour ramener le poumon à la paroi par exsufflation à l’aiguille en milieu hospitalier ou par drainage thoracique sous anesthésie locale.

• En cas de récidive, on pratique d’emblée une intervention chirurgicale, soit par symphyse pleurale par instillation de talc dans la cavité pleurale ou par abrasion pleurale, généralement par thoracoscopie, soit par pleurectomie.

COMMENT ÉVITER LES RÉCIDIVES

• Arrêter complètement le tabac et le cannabis.

• Eviter tout effort à glotte fermée et tout voyage aérien le mois suivant le pneumothorax.

• Proscrire la plongée sous-marine avec bouteille à vie.

• Informer le patient sur les situations à risque (instrument à vent, efforts à glotte fermée…).

• Eviter les activités à risque en solitaire (alpinisme).

Le taux de récidive est de 30 % entre 6 mois à 2 ans après un premier pneumothorax spontané primaire, 60 % après un 2^e et 80 % après un 3^e.

SCHÉMA DU PNEUMOTHORAX

Une radiographie de face confirme le diagnostic en montrant notamment un espace clair entre la paroi et le parenchyme. Le pneumothorax peut être partiel ou complet lorsque le poumon est décollé sur toute sa hauteur.

Sources : « Conduite à tenir devant un pneumothorax », D. Makris, C.H. Marquette, « Revue du praticien » n° 57 du 15 mars 2007 ; « Pneumothorax spontané de l’adulte jeune », O. Sanchez, « Revue du praticien — Médecine générale » n° 828 du 23 octobre 2009 ; Medix, cours de médecine 2003/2010, Toulouse, http://www.medix.free.fr/sim/pneumothorax.php.