La tuberculose

Qu’est-ce que c’est ?

Les agents responsables de la tuberculose sont des mycobactéries, en particulier Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch (BK). Le bacille se multiplie dans les poumons et entraîne des lésions.

La tuberculose se transmet par voie aérienne par l’intermédiaire des gouttelettes de sécrétions respiratoires contenant du BK. Cette maladie à transmission interhumaine est à déclaration obligatoire.

Quelle évolution ?

La primo-infection tuberculeuse (ou infection tuberculeuse latente) succédant au contact avec le BK évolue dans 90 % des cas vers la guérison et dans 10 % des cas vers une tuberculose-maladie (ou active), soit dans les 2 ans, soit plus tardivement.

• Infection tuberculeuse latente

L’incubation varie entre 1 et 3 mois. Asymptomatique le plus souvent, cette forme peut également se traduire par un fébricule ou une altération de l’état général. On détecte cette forme par un test à la tuberculine.

• Tuberculose-maladie

– Tuberculose pulmonaire commune : elle est due à la dissémination du BK à partir du nodule de primo-infection par voie bronchique et est favorisée en cas de déficit immunitaire. Les signes cliniques sont une altération de l’état général (amaigrissement important, anorexie…), des sueurs nocturnes ou une fièvre élevée, une toux parfois hémoptoïque (10 % des cas). Une radiographie pulmonaire et la mise en évidence de bacilles tuberculeux dans les produits de l’expectoration pulmonaire permettent le diagnostic. En cas de positivité, le patient doit être isolé (hospitalisation en chambre seule, port de masque…) car il est contagieux. La contagiosité persiste de 1 à 3 semaines après le début du traitement.

– Tuberculose extrathoracique : rénale, ganglionnaire, osseuse, méningoencéphalique…

Elle représente 25 % des cas en France et peut coexister avec la tuberculose pulmonaire ou apparaître des années après. Elle n’est pas contagieuse.

Qui est concerné ?

En France, la tuberculose est rare. 5276 cas ont été déclarés en 2009. Les régions les plus touchées sont l’Ile-de-France et la Guyane. La tuberculose atteint plus particulièrement les personnes nées dans un pays de haute incidence de tuberculose (Afrique du Nord ou subsaharienne) et les personnes vivant en situation de grande précarité.

Qui vacciner ?

• L’obligation vaccinale par le bacille de Calmette et Guérin (BCG) a été levée en juillet 2007. Depuis, seule la vaccination des enfants les plus exposés (nés dans un pays de forte endémie ou dont au moins l’un des parents est originaire de ces pays ou ayant séjourné au moins 1 mois dans un de ces pays ou ayant des antécédents familiaux de tuberculose ou résidant en Ile-de-France et en Guyane ou vivant dans des conditions défavorisées) est recommandée dès la naissance ou au cours du premier mois de vie.

• Une vaccination par BCG reste exigée pour les étudiants et les professionnels des établissements de santé.

• Le seul vaccin disponible est le vaccin BCG SSI.

Traitement pharmacologique

• Le traitement standard de la tuberculose-maladie consiste en une quadrithérapie – isoniazide (5 mg/kg/j), rifampicine (10 mg/kg/j), pyrazinamide (25 mg/kg/j) et éthambutol (15 mg/kg/j) pendant 2 mois – puis en une bithérapie – isoniazide (5 mg/kg/j) et rifampicine (10 mg/kg/j) – pendant les 4 mois suivants. Ce traitement est quotidien et doit être pris à jeun, au moins 30 minutes avant le repas. Il est ajusté après antibiogramme. Un traitement par vitamine B₆ est recommandé.

• L’entourage d’un cas de tuberculose bacillifère est parfois traité.

EN PRATIQUE

• La tuberculose est une ALD exonérante.

• Veiller à l’observance médicamenteuse et à une dispensation ininterrompue pendant toute la durée du traitement pour éviter les rechutes ou une résistance aux antituberculeux. Les formes combinées simplifient l’observance (Rifinah et Rifater).

• Tenir compte des interactions médicamenteuses, notamment avec la rifampicine.

• En association avec la rifampicine, l’efficacité des estroprogestatifs et des progestatifs diminue. Il faut alors changer de méthode contraceptive.

• Risque de coloration des lentilles de contact car coloration rouge des sécrétions (larmes, urines, crachats) par la rifampicine.

TEST À LA TUBERCULINE

• Injection de 0,1 ml de tuberculine (Tubertest) par voie intradermique à la face antérieure de l’avant-bras.

• Tubertest est utilisé pour rechercher une réaction d’hypersensibilité retardée à la tuberculine comme aide au dépistage d’une infection par un bacille tuberculeux ou comme contrôle pré– ou postvaccinal du vaccin BCG. Il permet la réalisation de 10 tests et se conserve au réfrigérateur entre + 2 °C et + 8 °C.

• La positivité de l’intradermoréaction (IDR) se lit 72 h après le test (induration > 5 mm). L’IDR est positive en cas de primo-infection tuberculeuse, de tuberculose-maladie, d’une vaccination antérieure par BCG ou après contact avec d’autres mycobactéries.

Sources : Guide ALD « Tuberculose active », HAS, janvier 2007 ; « Tuberculose et autres infections mycobactériennes », Philippe Fraisse, « La Revue du praticien — médecine générale », 4 au 8 avril 2011 ; « Tuberculose », Dr Hervé Dutronc, « La Revue du praticien », 20 mars 2009 ; « Tuberculose pulmonaire », www.vidalonline.com ; « Généralités sur la tuberculose », www.sante.gouv.fr ; « Tuberculose », www.invs.sante.fr.