LE PAIEMENT À LA PERFORMANCE A DE L’AVENIR

Du CAPI (contrat d’amélioration des pratiques individuelles), expérimenté dès 2008 et officialisé par le directeur de l’UNCAM le 9 mars 2009, à son prolongement dans la nouvelle convention médicale en application depuis janvier 2012, Alain Coulomb, ancien directeur de la HAS revient sur la mise en œuvre du paiement à la performance dans un « Livre blanc ». Il observe que l’on est passé à 29 indicateurs contre 15 pour le CAPI, répartis en 3 volets (qualité de la pratique, optimisation des prescriptions/ efficience, organisation du cabinet et qualité du service). Il formule, concernant cette évolution, plusieurs remarques : le diabète fait, dans la nouvelle version, l’objet d’une attention particulière ; beaucoup d’objectifs sont a priori accessibles ; la médicalisation des objectifs est forte ; deux critères exigeants sont apparus (plafond de 12 % de patients sous benzodiazépine, 37 % sous antibiothérapie)…

L’analyste souligne le succès du dispositif auprès des généralistes libéraux, les syndicats récalcitrants s’y étant finalement ralliés. Par bon sens ? Sans doute, puisque comme le remarque Alain Coulomb, le P4P (pay-for-performance) est le seul moyen de faire évoluer leur rémunération « le C à 23 euros étant sans doute la dernière augmentation jamais consentie aux médecins »…

Rendre plus efficient le dispositif

L’auteur du Livre blanc remarque aussi qu’aucun débat n’a vraiment eu lieu – ni auprès des professionnels, ni auprès du grand public – sur le principe du P4P : « la bataille de la légitimité ne fait d’ailleurs que commencer ; or sa lisibilité reste parcellaire, tant par les médecins que par le grand public. » Il liste enfin les impératifs pour que le système devienne efficient, notamment auprès des spécialistes dont la pratique diffère des généralistes. Et de citer un exemple éclairant, celui des génériques : « les généralistes sont naturellement encouragés à la prescription quand l’attitude thérapeutique des spécialistes peut être amenée à privilégier les molécules innovantes. »

Note : « Le paiement à la performance des médecins. Une histoire à connaître mais aussi à construire » est disponible auprès des laboratoires Pfizer, partenaire financier.

REPÈRES

• « Prime » annuelle, jusqu’à 9 000 euros par an, pour les médecins généralistes volontaires et destinée à être étendue à toutes les spécialités, versée en fonction de l’atteinte de certains objectifs.

• Le volet « organisation du cabinet » (1 750 €) s’adresse dès maintenant à toutes les spécialités.

• Objectifs de santé publique : normalisation des chiffres tensionnels, fond de l’œil tous les 2 ans, proportion de patients diabétiques de type 2 ayant au moins accompli 3 dosages dans l’année, vaccination contre la grippe des patients de plus de 65 ans, dépistage du cancer du sein chez les patientes de 50 à 74 ans…

• Objectifs d’« efficience économique » : taux de prescription de génériques, mise en place du DMP, information des patients sur les plages horaires de consultation, synthèse annuelle, utilisation de logiciels d’aide à la prescription certifiés par la HAS…