HONORAIRES MÉDICAUX

Au terme de 21 heures de négociations à multiples rebondissements, le mardi 23 octobre, 4 syndicats de médecins libéraux (la CSMF, le SML, la FMF et Le Bloc) se sont mis d’accord sur un texte d’avenant à la convention médicale encadrant les dépassements d’honoraires. « Le corps médical fait un effort important en faveur de l’accès aux soins », s’est félicité le président de la CSMF, Michel Chassang. « C’est un accord obtenu sous la pression du gouvernement. L’esprit de responsabilité a finalement prévalu. Les Français attendent maintenant des résultats », a relativisé le directeur de la CNAMTS, Frédéric Van Roekeghem. Le syndicat MG-France n’a pas exclu de le signer. Quant à l’UNOCAM, qui n’a pas participé aux deux dernières heures de la négociation, elle réserve encore sa signature à l’heure où nous écrivons.

Les grandes lignes de cet accord sont connues depuis plusieurs semaines, mais, dans les détails – et certains sont cruciaux –, le texte a beaucoup évolué. Les syndicats ont accepté de s’engager sur une limitation des dépassements d’honoraires en se fixant comme « critère » le taux de 150 % du tarif opposable. En contrepartie, ils obtiennent une revalorisation des tarifs opposables à hauteur de 470 millions d’euros, partagée entre l’assurance maladie (320 millions d’euros) et les complémentaires (150 millions d’euros). Ces revalorisations doivent mécaniquement réduire le reste à charge des patients, car elles vont aussi bénéficier aux médecins du secteur 2 qui acceptent d’entrer dans un nouveau « contrat d’accès aux soins » encadrant plus strictement leurs pratiques tarifaires.

Une limitation floue des dépassements

L’instauration d’un dispositif conventionnel de sanctions des dépassements « excessifs » a été un des points d’achoppement de la négociation (voir encadré ci-dessous). Au fil des rédactions successives du texte, des paramètres de plus en plus nombreux sont entrés dans le calcul de la limite fixée aux dépassements. Au final, le texte se réfère à un « ensemble de critères de sélection au sein desquels le taux de dépassement à 150 % du tarif opposable pourra servir de repère ». Et ce taux sera adaptable « dans certaines zones géographiques limitées ». L’Ordre des médecins perd son pouvoir de sanctions au profit des commissions paritaires régionales associant les syndicats et l’assurance maladie.

Un second niveau d’encadrement des dépassements intervient avec la création d’un « contrat d’accès aux soins » proposé aux médecins de secteur 2. En le signant, ils s’engagent à facturer des consultations à tarifs opposables, non seulement pour les bénéficiaires de la CMU-C (4,5 millions de personnes), mais aussi pour les personnes qui ont une attestation de droits à l’ACS (aide à l’acquisition d’une complémentaire santé), laquelle concernait 760 000 personnes fin 2011. Ils peuvent facturer des dépassements, mais dans une limite correspondant au taux moyen de chaque praticien en 2012, sans pouvoir dépasser le taux de 100 %. En contrepartie, l’assurance maladie prend en charge une partie de leurs cotisations sociales et aligne son niveau de remboursement sur celui des médecins exerçant à tarif opposable (le remboursement des médecins de secteur 2 est aujourd’hui inférieur). Ce nouveau contrat doit entrer en vigueur au 1^er juillet 2013, « sous réserve qu’au moins un tiers des médecins éligibles au contrat d’accès aux soins y aient adhéré ».

Le parcours des soins renforcé

La limitation des dépassements passe aussi par des revalorisations des tarifs opposables. C’est une des conditions posées par les syndicats et un point d’équilibre de cet accord. Les actes cliniques et techniques des médecins seront revalorisés en trois étapes entre le 1^er juillet 2013 et le 1^er janvier 2015, suivant la nomenclature arrêtée en 2005 (de nombreux « tarifs cibles » n’ont pas encore été atteints). Le parcours de soins est renforcé. Est créé un forfait de 5 euros qui rémunère le suivi des patients âgés de 85 ans et plus, à compter du 1^er juillet 2013, et de 80 ans et plus à compter du 1^er juillet 2014. En percevant ce forfait, les médecins s’engagent notamment à prévenir l’iatrogénie médicamenteuse. Les psychiatres et les cardiologues bénéficient, à compter du 1^er juillet 2013, de deux nouvelles consultations longues de suivi d’hospitalisation des patients à forte comorbidité et des insuffisants cardiaques, rémunérées 2C (deux fois le tarif de la consultation).

Le médecin traitant sort également renforcé : un « forfait médecin traitant » de 5 euros doit leur être versé à compter du 1^er juillet 2013 pour le suivi des patients âges de 60 ans et plus sans ALD. Il sera financé par l’UNOCAM. Ce forfait « médecin traitant » est appelé à se généraliser puisque l’accord prévoit que de nouvelles négociations aboutissent avant le 1^er avril 2013 sur une « généralisation progressive du système des forfaits et sa modulation en fonction de la densité médicale des territoires ».

Dans les coulisses du vaudeville

Les médecins libéraux sont habitués aux négociations conventionnelles marathons, mais celle sur l’encadrement des dépassements d’honoraires, lundi 22 et mardi 23 octobre, restera dans les annales. Après une nuit de pourparlers tendus, l’euphorie a gagné les rangs des négociateurs mardi matin, avant que les discussions ne s’enlisent. Le directeur général de l’Assurance maladie, Frédéric Van Roekeghem, décide d’y mettre un terme en fin de matinée. C’est Marisol Touraine qui a su convaincre par téléphone le président du SML Christian Jeambrun, qui a claqué la porte, de reprendre place à la table des négociations. Depuis le début des discussions en juillet, le gouvernement a exercé une pression constante. L’encadrement des dépassements d’honoraires est en effet une promesse de campagne de François Hollande et, en cas d’échec, le président de la République a prévenu, la veille de la négociation, lors de la clôture du Congrés de la Mutualité à Nice, qu’« il y aura une loi ». Mais ce chemin est périlleux. Michel Chassang, le président de la CSMF, premier syndicat médical, était décidé à « y arriver ». Sa signature, adossée à celle du SML, était suffisante. Mais ce syndicat représente les intérêts des médecins pratiquant des dépassements : « Je ne serai pas celui qui signera la mort du secteur 2 », a déclaré Christian Jeambrun.

Les complémentaires ont aussi joué un rôle crucial : mis sous pression par les syndicats, l’UNOCAM a refusé de s’engager à rembourser les dépassements dans le cadre du nouveau contrat d’accès aux soins.

Le texte final est fragile car il compose avec les exigences, parfois inconciliables, de toutes les parties. Qui doivent encore apposer leur signature, sous la pression du gouvernement.