DU FEU, DU SANG ET UN BILAN

LE MONITEUR : De votre passage au ministère de la Santé , entre mai 2007 et novembre 2010, de quoi êtes-vous la plus fière ?

ROSELYNE BACHELOT : Je suis fière de quatre actions. D’avoir mené à bien l’une des plus importantes réformes de santé à travers la loi dite HPST [Hôpital, patients, santé et territoires, NdlR], dans un contexte particulièrement difficile. Ce qui en constitue le socle, les agences régionales de santé, n’est remis en cause par personne. Ensuite de ma gestion de la grippe A(H1N1) : les principes que j’ai mis en exergue, éthique, précaution et prévention, doivent guider tout gouvernement qui gère une crise sanitaire. Troisième dossier, le plan Alzheimer, dont le Wall Street Journal indiquait qu’il était une des bonnes raisons de résider en France… Enfin, j’ai voulu revaloriser les métiers de santé à l’hôpital, notamment en réformant les études des infirmières et en les faisant entrer dans le processus LMD [licence-master-doctorat, NdlR], ou en modernisant la formation de radiophysicien tout en rénovant la filière de la radiothérapie. Tout cela a été mené dans un strict respect de l’ONDAM [objectif national des dépenses de l’assurance maladie, NdlR], ce qui n’était pas arrivé depuis sa création.

D’aucuns prétendent pourtant que la régionalisation a sérieusement complexifié le fonctionnement du système de santé…

Les professionnels ont exprimé leur volonté de participer à l’élaboration de la décision sanitaire, et les malades celle d’êtres acteurs de leur santé. Les ARS ont posé les bases de la démocratie sanitaire mais cela a imposé procédures, plans, schémas, qui peuvent conférer un sentiment de lourdeur. Les associations locales peuvent s’inscrire dans les politiques des ARS avec parfois plus de contraintes car l’évaluation est de règle. Cela dit, les agences se sont installées rapidement, sans vide dans la décision et sans un jour de grève ! Il est paradoxal de réclamer de la démocratie sanitaire et d’en critiquer ensuite les inévitables procédures. De la même façon, je suis frappée par la critique récurrente d’étatisation : finalement, qui porte la responsabilité politique de la santé, présente un ONDAM, ferme, pour des raisons de sécurité, un service de médecine ou de chirurgie, qui, sinon le ministre de la Santé et donc l’Etat ? Le pacte social français repose sur un Etat garant et gestionnaire du système de santé. On pourrait opter pour le modèle suédois où les régions sont responsables du système de santé. Mais notre société, profondément égalitaire, n’accepterait pas que l’on ne soit pas remboursé à l’identique en Bretagne et en Alsace.

Comment qualifiez-vous les premiers mois de Marisol Touraine dans le grand bain ?

Comme François Hollande, elle est rattrapée par un certain nombre d’ambiguïtés ou d’insuffisances. Il convient d’ailleurs de remarquer que les questions de santé, pourtant capitales, ont été quasi absentes du débat de la présidentielle. Nicolas Sarkozy n’a pas revendiqué son bilan, pourtant largement positif. François Hollande, par crainte ou ignorance, s’est contenté de propos généraux et de slogans. Il a ainsi annoncé un ONDAM à 3 % ! Des naïfs y ont-ils cru ? Il est étrange que personne ne lui ait rappelé sa promesse… Les deux précédents quinquennats furent le théâtre du plus grand mouvement de rénovation de l’hôpital français avec Hôpital 2007 et Hôpital 2012, deux programmes de 10 milliards d’euros. Où est le plan de rénovation de l’hôpital de François Hollande ? Dans la continuation de ce que nous avons entrepris ? Et l’on nous dit maintenant que cela n’est pas possible à cause de la crise, crise niée pendant la campagne ! Toutes les vieilles lunes ont fait florès : l’hôpital-entreprise, la mise à sac du secteur public, la prétendue privatisation de la santé… Marisol Touraine va devoir sortir de ces positions manichéennes. J’ai lu avec beaucoup d’intérêt une de ses interventions à l’Assemblée nationale, sur la fermeture de la maternité de Vire. Lorsqu’elle exposait ses arguments, on aurait dit du Bachelot dans le texte ! Pour l’instant, elle n’a imprimé sa marque que sur le dossier des dépassements d’honoraires. Mais, entre nous, si j’avais validé un accord distribuant – en pleine crise – 300 millions d’euros par an aux médecins avec pour contrepartie une limitation toute relative d’un secteur 2 maintenu et même légitimé par un encadrement light, le tout sans apporter le moindre début de solution aux déserts médicaux, que n’auraient pas dit le Parti socialiste et la députée Touraine !

Avec le changement de majorité, va-t-on voir la loi HPST détricotée ?

J’espère que non. J’ai de nombreux amis dans la majorité actuelle qui savent qu’elle constitue un socle solide sur lequel on peut s’appuyer pour rénover notre système de santé si l’on se refuse à céder à l’antisarkozysme primaire. La loi a installé les outils nécessaires : nouvelle gouvernance de l’hôpital et structures rénovées de coopération hospitalière. Pour les soins de ville, les outils de modernisation sont là avec les schémas indicatifs, les ARS qui se comportent en guichets uniques, les délégations de compétences, les alternatives à la rémunération à l’acte, l’éducation thérapeutique, les maisons de santé pluridisciplinaires. Par ailleurs, la création de la filière universitaire de médecine générale en 2007 (lui conférant ainsi une véritable attractivité), l’augmentation substantielle du numerus clausus des étudiants en médecine, la création de bourses pour les étudiants en médecine qui accepteront de s’installer en zones sous-denses, dessinent un paysage que l’on verra s’étoffer sur deux décennies. On en récoltera les fruits dans dix à quinze ans.

La démonstration paraît évidente, mais pourquoi avez-vous dit que le schéma avait été difficile à mettre en place ? A cause de la rigidité de certaines castes ?

Dans notre pays qui a du mal à accepter les réformes, je remarque que la loi HPST a donné lieu à peu de manifestations. Cette loi résultait d’un consensus, celui de la commission Larcher [la commission de concertation sur les missions de l’hôpital, présidée par Gérard Larcher, a remis son rapport le 10 avril 2008 au président de la République, ce dernier devant annoncer les grandes orientations de la réforme de l’hôpital NdlR] et, d’autre part, la concertation organisée préalablement avec les professionnels lors des Etats généraux des soins. Toutes les préconisations résultaient de ces travaux, et grande a été ma surprise de voir monter au créneau des syndicats de médecins dont on avait repris strictement les propositions.

Parlons des médecins, justement. Vous écrivez dans votre livre qu’ils ne connaissent même pas le fonctionnement de l’Assurance maladie qui, pourtant les rémunère. Diriez-vous que les médecins, comme les autres professionnels de santé libéraux, sont en fait des fonctionnaires libéraux ?

Nous sommes dans un système où le financement par la solidarité est massif, plus de 90 % des paiements venant de la Sécurité sociale et des organismes mutualistes, ceux-ci étant largement sous la perfusion de l’aide publique par des aides fiscales et sociales ou des aides accordées aux assurés. Interrogez une infirmière libérale, un pharmacien ou un grand professeur de médecine, et demandez-lui d’indiquer les grandes masses en jeu et l’origine des financements, bien peu seront capables de dresser l’architecture du système qui les rémunère ! Mais la performance de ce système est d’avoir su respecter les libertés fondamentales de l’exercice médical, liberté d’installation, liberté de prescription et liberté de choix du malade. On ne peut donc qualifier le médecin de « fonctionnaire libéral ».

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013 prévoit 876 millions d’euros d’économies sur le médicament. Est-ce justifié ?

C’est l’une des variables d’ajustement classiques. S’interdire de faire des économies sur le médicament serait se priver d’un outil de régulation majeur dans notre pays qui en est un fort consommateur. Mais les réformes ne peuvent se limiter à cela, notre système attend des mesures de fond : restructuration de l’hôpital, réévaluation des modes de rémunération des médecins et pharmaciens, organisation des soins sur le terrain beaucoup plus coordonnée autour des parcours de soins que j’ai lancés… Je note que, globalement, après avoir fait de grands moulinets, on reste sur les mêmes recettes de poche du PLFSS. Mais je ne ferai pas de procès d’intention, le gouvernement est arrivé en juin, peut-être est-ce un PLFSS en blanc. Je réserve ma position pour le suivant.

Qu’avez-vous pensé du livre des professeurs Even et Debré qui a tant défrayé la chronique ?

C’est un mauvais livre, mal écrit, qui cultive le sensationnalisme, mais son succès traduit l’énorme attente d’information du public et le souhait grandissant des personnes de devenir acteurs de leur santé. Il est d’ailleurs étonnant de voir deux médecins, un urologue et un pneumologue, qui n’ont pas particulièrement pratiqué le dialogue avec leurs malades, s’ériger en chantres de la démocratie sanitaire. C’est assez comique. Ils ont fait un joli coup financier, espérons qu’ils n’auront plus besoin de faire des dépassements d’honoraires… Ils ont toutefois lancé un débat utile sur les moyens de livrer une information accessible au grand public. L’éducation thérapeutique, que j’ai inscrite dans la loi HPST, en est le pilier.

Racontez-nous comment, professionnellement, vous avez vécu l’épidémie de grippe A(H1N1) en France.

Cette crise est riche d’enseignements sur le plan sanitaire, politique et médiatique. Je suis d’abord frappée par l’extrême impudence des gens qui se vautrent dans les charmes de la lucidité a posteriori. Au moment où le politique est confronté à la nécessité de décider, personne ne peut évaluer précisément la nature du risque véritable alors que les autorités sanitaires de l’OMS « crantent » l’alerte à un niveau élevé, le niveau 6. Toutes les décisions ont été prises de manière collégiale avec les ministres concernés, le Premier ministre, le président de la République, après avoir pris l’avis des meilleurs spécialistes de notre pays : virologues, infectiologues, pédiatres, pneumologues, professionnels libéraux, et j’en passe ! Je trouve d’ailleurs ceux-ci bien silencieux aujourd’hui alors que toutes les décisions ont été prises sur des critères sanitaires. Ce sont eux qui nous ont signalé que cette épidémie présentait des caractères spécifiques : très fort pouvoir contaminant et mortalité chez des publics inhabituels, des personnes jeunes en particulier. Ces caractéristiques rendaient la notion de public prioritaire inopérante. Nous avons voulu nous mettre en position de vacciner l’ensemble de la population si cette épidémie s’était révélée grave. C’est bien cela une politique de prévention : envisager le risque maximal. Je me souviens de déclarations amusantes après coup : Jean-Marie Le Guen reprochant au gouvernement de ne pas prendre la mesure de l’épidémie, Yves Cochet m’interpellant à l’Assemblée nationale pour ne pas avoir acheté des millions de lunettes de piscine et de combinaisons de peinture pour protéger nos concitoyens…

N’avez-vous quand même pas eu l’impression d’être manipulée par l’industrie ?

Certainement pas, d’ailleurs l’industrie n’avait aucun mal à vendre ses vaccins. Obama voulait acheter toute la production… J’ai vu pour la première fois sur cette affaire un industriel quand je lui ai fait savoir que j’annulais la commande de 50 millions de doses sur 94 millions et qu’il avait intérêt à être d’accord ! La Cour des comptes a d’ailleurs salué cette résiliation et la façon dont je l’avais menée. La décision princeps a été prise par le président de la République sur une préconisation du Conseil national d’éthique : l’autorité sanitaire devait être en capacité de proposer la vaccination à tous ceux qui la souhaiteraient. A l’époque, les spécialistes nous indiquaient qu’il faudrait deux injections par vaccination et que la présentation en boîtes de 500 doses non déconditionnables entraînerait la perte de 10 % du produit. Avec la Direction de la santé, nous avons calibré un coefficient d’attrition, c’est-à-dire le pourcentage des personnes qui refuseraient en tout état de cause la vaccination. Pour cela, nous avions le modèle des épidémies de méningite au cours desquelles 75 à 80 % des personnes se font vacciner, pourcentage que nous avons dégradé pour tenir compte de l’effet moins anxiogène de la grippe. Le calcul est donc simple : pour vacciner les deux tiers des Français, il faut 42 millions de vaccins, mais la perte est de 10 % il en faut donc 47 millions, et puisqu’il faut deux injections, la commande est de 94 millions. Il est assez paradoxal de voir critiquer cette démarche strictement sanitaire et éthique par des opposants qui nous reprochent constamment d’avoir une vision comptable de la santé !

Sur le plan personnel, avez-vous éprouvé et éprouvez-vous encore du ressentiment ?

C’est éprouvant, mais cela fait partie du paquetage. Comme disait sa mère à Bernadette Chirac, « Vous pleurerez demain ». Notre pays n’était pas outillé pour affronter une épidémie et ce, en particulier, dans l’organisation de la médecine de ville. Nombre de médecins revendiquaient la vaccination, mais sur un mode individuel alors qu’il ne peut y avoir de réponse individuelle à une crise pandémique. Chaque fois que je les ai réunis en leur demandant de bâtir un modèle, ils s’y sont refusé dans une attitude d’opposition et non de cogestion. Sans doute ne pouvait-il en être autrement, étant donné l’organisation individualiste, revendiquée par l’ensemble de la société, de la médecine de premier recours.

Ces médecins, encore eux, ne vous ont-ils pas à ce moment-là fait payer le prix fort de la loi HPST ?

Vous sous-entendez qu’ils auraient fait passer les intérêts corporatistes avant l’intérêt général ? C’est vous qui le dites. Je n’ose le penser.

Nous nous souvenons encore d’une audition à l’Assemblée avec Brice Hortefeux qui avait l’air de ne pas saisir la complexité scientifique et épidémiologique du sujet. Et, sur les bancs de l’opposition, Catherine Lemorton jouait sur du velours pour tirer à boulets rouges pendant que les notes des conseillers fusaient… En cas de crise sanitaire de ce type, qui doit être aux commandes : la Santé ou l’Intérieur ?

Il est vrai que lorsqu’on est passé du niveau 4 au niveau 5 dans le plan de pandémie grippale élaboré par Xavier Bertrand pour la grippe H5N1, ceci impliquait que l’on passe la main au ministère de l’Intérieur. J’ai alors demandé à François Fillon de laisser la gestion au ministère de la Santé. Il a eu cette phrase terrible : « Jamais les préfets n’obéiront à un ministre de la Santé. » Il faut dire qu’à l’époque les ARS n’existaient pas et j’ai installé, à travers elles, un outil majeur de gestion de crise pandémique. J’en tire la leçon : une crise de ce type doit rester gérée par les instances décisionnaires sanitaires. Aussi extraordinaire que cela puisse paraître, cette crise a été gérée par l’Intérieur.

Quelles autres leçons et réflexions tirer d’un tel événement ?

Le rôle des médias a été délétère, passant d’une surréactivité à une minimisation. Un exemple, mais il y en aurait des centaines : lorsque je suis invitée par David Pujadas au journal de France 2, au début de la campagne de vaccination, il assène que les centres de vaccination sont vides alors qu’il commence à y avoir des files d’attente… Ensuite, si demain une crise sanitaire se reproduit, la tentation sera grande pour le ministre de la Santé d’être en hyporéactivité et il lui faudra beaucoup de courage pour ne pas écouter les Diafoirus et les faux prophètes. Enfin, certains points auraient pu être gérés au niveau européen, et j’avais mis le sujet en avant quand je présidais le Conseil européen des ministres de la Santé. Mais en pleine crise financière, les questions sociales et sanitaires ont été laissées de côté… Or, si l’on décide d’une vaccination générale en France et qu’elle n’est pas menée en Belgique ou en Allemagne, que l’Espagne en pleine crise refuse d’acheter des vaccins, comment gérerons-nous les populations européennes qui viendront pour être prises en charge chez nous ?

A vous entendre, on a du mal à croire que la politique, c’est terminé pour vous !

J’ai mené mon chemin politique avec pour seul moteur l’amour de mon pays, le sens de l’Etat, la volonté de servir l’intérêt général, et n’ai jamais pensé à mon intérêt particulier. Je vais avoir soixante-six ans et ai fait ma première campagne voici trente-cinq ans. Beaucoup me disent que je devrais rester et que je vais manquer à la scène politique française. Je me demande s’ils me veulent vraiment du bien… Certains restent trop longtemps, d’autres pas assez, et je ferais partie de ceux-là [rires] !

* « A feu et à sang. Carnets secrets d’une présidentielle de tous les dangers », Flammarion, 2012.

L’entretien s’est déroulé à l’hôtel Lutetia Paris Rive Gauche que nous remercions pour le prêt d’un salon privé.

Ses dates clés

24 décembre 1946 à minuit : naissance à Nevers (Nièvre).

1982-1988 : conseillère générale du Maine-et-Loire.

1982 : diplôme de docteur en pharmacie à la faculté d’Angers.

1984-1991 : titulaire d’une officine à Angers.

1986-2007 : conseillère régionale des Pays de la Loire.

Juin 1988 : élue députée du Maine-et-Loire et réélue jusqu’en 2012.

2002-2004 : ministre de l’Ecologie et du Développement durable dans les gouvernements Raffarin I et II.

2004-2007 : députée au Parlement européen.

2007-2010 : ministre de la Santé dans les gouvernements Fillon I et II.

2010-2012 : ministre des Solidarités et de la Cohésion sociale dans le gouvernement Fillon III.