Fibrillation auriculaire

Qu’est-ce que c’est ?

• La fibrillation auriculaire ou atriale (FA) est une tachycardie irrégulière née de l’oreillette ayant pour conséquence un rythme cardiaque rapide et irrégulier et la paralysie mécanique des oreillettes, source de stase sanguine, de thrombose et d’embolies. Elle est souvent associée à une cardiopathie dont elle aggrave les conséquences.

• Si elle est symptomatique (deux tiers des patients), la FA se manifeste par des palpitations, une dyspnée, une asthénie, des précordialgies (douleur thoracique située devant le cœur), des lipothymies. Elle peut aussi se révéler par une complication, en particulier un AVC.

• La FA peut être paroxystique – retour spontané en rythme sinusal (rythme cardiaque normal) < 7 jours –, persistante (nécessité d’une cardioversion pour restaurer le rythme sinusal) ou permanente (échec de régularisation ou décision de laisser en l’état). La FA paroxystique ou permanente est volontiers récidivante. La FA reste une pathologie relativement réfractaire aux traitements médicamenteux actuels.

Quels sont les facteurs prédisposants ?

• Les principaux facteurs prédisposants sont l’HTA, l’hypertrophie ventriculaire gauche, l’insuffisance cardiaque, les valvulopathies mitrales et le diabète.

• La FA peut également être due à une cause transitoire et réversible : hyperthyroïdie ou hypokaliémie.

Quelles sont les complications ?

• Complications thromboemboliques : le principal risque est celui d’un AVC très sévère. Il concerne en moyenne 5 % des patients par an. La FA est responsable de plus d’un AVC sur cinq. Un score prédictif, dénommé CHA2DS2-Vasc, est utilisé afin d’évaluer le risque embolique individuel et déterminer la stratégie de traitement antithrombotique. Il dépend de différents critères : antécédent d’AVC, âge et insuffisance cardiaque, diabète ou HTA.

• Complications hémodynamiques : la FA est une cause majeure d’aggravation d’une insuffisance cardiaque préexistante ou de décompensation d’une cardiopathie jusqu’alors bien tolérée. La FA peut induire à elle seule une insuffisance cardiaque sévère.

Quelle est la prise en charge ?

• Traiter les étiologies si possible.

• Traitement antithrombotique : anticoagulants oraux, soit les nouveaux anticoagulants oraux (NACO) : dabigatran (Pradaxa) et rivaroxaban (Xarelto), soit les AVK à dose ajustée (INR 2-3). Un anticoagulant oral est recommandé en prescription continue chez tous les patients avec score CHA2DS2-Vasc égal ou supérieur à 2. Seuls les patients à très faible risque (score 0) sont dispensés de tout traitement antithrombotique. Chez les patients avec un score = 1, la discussion est individuelle et doit tenir compte de l’évaluation du risque hémorragique et du bénéfice net estimé. Les antiagrégants plaquettaires, de préférence une association aspirine 75 mg-clopidogrel 75 mg ne sont à considérer qu’en cas de refus par le patient d’un anticoagulant oral.

• Ralentir le rythme cardiaque par bêtabloquants, inhibiteurs calciques bradycardisants (vérapamil et diltiazem) ou digoxine.

• Ou restaurer le rythme sinusal par cardioversion pharmacologique (antiarythmiques) ou électrique après 3 semaines d’anticoagulation efficace, en cas de FA persistante. Se posera alors le problème de la prévention des récidives : elle pourra faire appel aux antiarythmiques (flécaïnide, propafénone, sotalol voire amiodarone) après une évaluation soigneuse du rapport risque/bénéfice ; ou, dans d’autres cas, mais de plus en plus nombreux, à des techniques non pharmacologiques, essentiellement l’ablation de tissu atrial.

Sources : « Fibrillation atriale et risque thromboembolique », La Revue du praticien-Médecine générale, tome 26, n° 887, octobre 2012 ; « Conduite à tenir devant une fibrillation auriculaire », La Revue du praticien-Médecine générale, tome 24, n° 837, 8 au 12 mars 2010 ; dossier « Fibrillation atriale », Le Concours médical, tome 134, octobre 2012.