LES MÉDECINS SAVENT-ILS PRESCRIRE ?

Sur une ordonnance imprimée, le médecin a ajouté manuellement « Preterax ». « Curieux cet antihypertenseur ? », lance le pharmacien au patient, qui lui répond « Ah oui, je dois me faire vacciner ! » Et le pharmacien de rectifier, après contact avec le médecin : « Repevax »… Voici l’un des exemples d’erreur de prescription que le conseil régional de l’ordre des pharmaciens de Poitou-Charentes a recensé ces derniers mois. Depuis un an, le Conseil régional de l’ordre des pharmaciens fait remonter ce type d’information par les pharmaciens qui renseignent des fiches créées par le centre de pharmacovigilance de Poitiers (CRPV). Une initiative de sa responsable, Marie-Christine Perault-Pochat, la transcription de la directive européenne depuis juillet 2012 autorisant à faire remonter les erreurs médicamenteuses. Les officinaux ont bien adhéré au dispositif, un premier bilan devrait être fait en octobre. On sait déjà que certaines erreurs types se répètent, notamment concernant les classes thérapeutiques sensibles telles que les psychotropes. En effet, on voit souvent deux benzodiazépines prescrites, une aberration pharmacologique, d’où la bataille des CRPV pour une prescription en DCI. « Nous avons repéré également une dérive fréquente, observe Jean-Marc Glémot, président du conseil régional de Poitou-Charentes, liée à l’usage de l’ordinateur. On se retrouve ainsi avec des ordonnances de Doliprane 1000 et non 100 pour un enfant parce que le médecin a cliqué sur la mauvaise ligne. Nous avons également signalé le problème récurrent des aérosolthérapies à prescription restreinte, réservées en principe aux pneumologues et aux pédiatres mais parfois prescrites par les généralistes. »

« Mieux vaut connaître peu de médicaments mais bien les suivre »

S’agit-il d’exemples isolés ou les erreurs de prescription seraient-elles vraiment fréquentes ? Les observateurs parlent de 10 à 20 % de mésusage ou d’erreur médicamenteuse, même si aucune étude précise n’existe sur ce sujet tabou ?(1). Le mésusage ou l’erreur médicamenteuse relève d’une utilisation non conforme aux recommandations du résumé des caractéristiques du produit (RCP, annexe de l’AMM), autrement dit une utilisation qui ne s’appuie pas sur les données actualisées de la science ou une pratique établie. Côté prescripteur, cela signifie une erreur de prescription, soit par inadéquation avec la maladie à traiter ou avec les caractéristiques du patient, soit par non-prise en compte d’interaction médicamenteuse. L’erreur peut être scientifique (choix du médicament, choix du médicament en fonction du patient, posologie, voie d’administration erronée…) ou technique (faute d’orthographe ou mauvais nom, manque sur la posologie ou les indications de prise…). « Le mésusage peut être intentionnel ou non intentionnel, ce qui est le plus fréquemment le cas, précise Marie-Christine Perault-Pochat, également professeur de pharmacologie médicale au CHU de Poitiers. Et ce parce que le prescripteur ne connaît pas le médicament. Etant donné qu’il existe plus de 4 000 AMM, si un médecin arrive à bien prescrire une quarantaine de médicaments, cela peut être suffisant. Il me semble d’ailleurs qu’en pratique c’est la moyenne, mais c’est un avis tout personnel. Mieux vaut connaître peu de médicaments mais bien les suivre, notamment en cas de modifications… On évite déjà ainsi beaucoup d’erreurs. »

Des médecins insuffisamment formés au médicament durant leurs études

Le 29 avril dernier, dans Le Monde, un groupe de pharmacologues publiait « Prescrire juste, plutôt que juste prescrire », une tribune tirant les leçons du mésusage et des prescriptions inadaptées illustrées par l’affaire du Mediator ou de Diane 35. Le constat en est le déficit de la formation de base, le manque d’indépendance de la formation continue et la nécessité de raccorder celle-ci aux besoins des prescripteurs en lien avec une pharmacovigilance renforcée. Cette tribune était cosignée par les grands noms de la pharmacologie française, une spécialité médicale trop peu choisie, « notamment parce qu’elle ne s’exporte pas dans le privé », regrette Jean-Louis Montastruc, professeur de pharmacologie médicale, chef de service et responsable du CRPV de Midi-Pyrénées. Il explique le désintérêt pour cette discipline par l’histoire de la médecine et de la clinique françaises, pionnières en matière de diagnostic et d’auscultation (inventée par Laennec au XIX^e siècle), à l’inverse des pays anglo-saxons où s’est développée une vraie culture pharmacologique : « La caricature – moins vraie aujourd’hui mais toujours parlante – est la visite du professeur accompagné de son aréopage et qui passe une demi-heure sur le cas du patient puis se tourne vers l’interne et lui adresse un : “Vous trouverez bien quelque chose à lui prescrire”. »(2)

Les médecins, en somme, ne prêteraient pas suffisamment d’attention à leurs prescriptions – pour dire pudiquement les choses – car on ne les a pas assez bien formés, à l’université et à l’hôpital universitaire, au médicament. « C’est souvent sur le cours de pharmacologie que les étudiants vont faire l’impasse pendant les révisions, alors que 80 % des consultations se terminent par une prescription médicamenteuse, pointe Marie-Christine Perault-Pochat. J’ai ainsi constaté, lors de mes dernières corrections, que 50 % de mes étudiants ne répondaient pas à la dernière partie du devoir, consacrée à la thérapeutique. Soit mes questions étaient mauvaises, soit cela n’avait pas été appris. Or, chez les étudiants reçus parmi les 30 premiers, 75 % ont répondu correctement à ces questions… Ils sont en apprentissage et on n’est plus là pour pénaliser, ni pour les piéger en leur demandant le nom du dernier antibiotique sorti, mais il est vrai que lorsqu’on leur demande si un antibiotique est bactéricide ou bactériostatique, ils ne savent pas tous y répondre ! »

Un manque d’intérêt qui se confirme lors de l’arrivée de l’étudiant en médecine à l’hôpital : « Il voit qu’au centre hospitalo-universitaire on ne déclare pas les effets indésirables des médicaments, que l’on prescrit sans tenir compte des propriétés de base des médicaments et que l’on ne prête pas toujours attention aux interactions médicamenteuses des ordonnances de cinq à dix lignes… », poursuit Jean-Louis Montastruc.

Renforcer le cursus initial et prescrire avec indépendance

L’absence de formation continue et indépendante des médecins est souvent pointée comme l’une des raisons du mésusage : « Les médecins se forment essentiellement par le biais de l’industrie pharmaceutique qui leur fournit de l’information, commente Mathieu Molimard, président du Collège national de pharmacologie médicale. Or, en France, on a tendance à confondre information et formation. Les agences telles que la HAS ou l’ANSM fournissent des référentiels mais le savoir n’est pas appliqué ou su pour autant. »

Le débat interroge sur la pertinence des prescriptions médicamenteuses, si souvent systématiques. « Notre métier se résume à autre chose qu’une prescription médicale », estime François Birault, conseiller régional de l’Ordre des médecins de Poitou-Charentes. Enseignant de médecine générale, il cite une thèse récente s’intéressant à une baisse de prescription de benzodiazépines de 20 à 30 %, notamment chez des médecins formés à des thérapeutiques cognitives et comportementales. Il propose une solution, débattue lors d’une récente réunion entre professionnels de santé à laquelle participait Jean-Marc Glémot : « Nous pourrions par exemple prescrire une cure d’antiarthrosiques ou d’anti-inflammatoires pendant un mois sans préciser un nom de produit et que le pharmacien le choisisse, en fonction du profil du patient. Si pharmacien et médecin collaborent, chacun dans son domaine, à prescrire, peut-être pourra-t-on le faire plus justement. »

Dès cette rentrée, un module de bon usage des médicaments est mis en place dans le 2^e cycle des études médicales en complément des cours de pharmacologie, soit 50 à 60 heures, délivrées en 5^e ou 6^e année, selon les facs. Ainsi, à Toulouse, les étudiants bénéficieront de 40 heures en 1^re année, 90 heures en 3^e année et 40 heures en dernière année, soit 170 heures d’enseignement théorique. La formation initiale sur la connaissance des médicaments se muscle. Et ce même si on observe cependant des résistances ça et là à assurer ce module obligatoire : « Il y a toujours des enjeux dans les facs autour de cours de professeurs qui pensent que le plus important est de parler de “ma sous-molécule-alpha-à-moi-sur-laquelle-j’ai-travaillé-toute-ma-vie” ! », ironise un observateur.

Au-delà, le véritable enjeu est bien celui de la formation continue. « Si on regarde les prescriptions de 1970, les choses ont bien changé !, illustre Mathieu Molimard. Si le médecin ne se tient pas au courant de la thérapeutique, il est très vite dépassé. Les médecins (et pharmaciens) ont à leur disposition la visite médicale – autrement dit, de l’information et pas de la formation. Elle a ses contraintes économiques, celles de faire découvrir les médicaments les plus récents brevetés. Mais si, dans une stratégie thérapeutique, il est plus pertinent d’utiliser de l’amoxicilline plutôt qu’une céphalosporine d’énième génération, qui va vous conseiller ce vieux médicament génériqué »

Créer des modules d’autoformation en ligne sur le bon usage du médicament

Les médecins sont actuellement payés en « équivalent consultation » pour se former. « Continue-t-on ce système ?, interroge Marie-Christine Perault-Pochat. Ou s’oriente-t-on vers une formation en ligne, avec une validation tous les deux mois, sous forme de QCM d’une heure, consacrée aux nouveautés thérapeutiques ? Ou encore vers des ateliers au cours des congrès des sociétés savantes ?… » Le Collège des enseignants et la Société française de pharmacologie et thérapeutique réfléchissent à des modules d’autoformation autour de cinq ou six thèmes, dont celui des nouveaux anticoagulants oraux, qui pourraient être ouverts à tous les professionnels de santé. Mathieu Molimard, pour leur gain de temps, prône les formations en ligne. Il en a une bonne expérience dans le service pharmacologie de Bordeaux qui a monté http://www.eu2p.org/, le premier master en ligne européen de pharmacoépidémiologie et pharmacovigilance. Primée, citée dans la revue scientifique Nature, la plate-forme est cependant en anglais. Son équivalent en français est attendu : « Nous pourrions monter une formation commune sur le bon usage du médicament adapté aux besoins des médecins et des pharmaciens parce que les problématiques sont les mêmes, soutient Mathieu Molimard. Il faut des formats courts adaptés – nul besoin de deux heures de module pour expliquer comment prendre en charge une polyarthrite rhumatoïde – afin que les professionnels puissent picorer selon leurs besoins et s’autoévaluer. Une plate-forme de ce type ne coûte pas cher. »

(1) Citons cependant : « Prescriptions médicamenteuses potentiellement inadaptées chez les personnes âgées : une étude en PACA à partir des données de remboursements de l’Assurance maladie », Revue d’épidémiologie et de santé publique (2012). L’étude, réalisée auprès de patients de plus de 70 ans, montre que les prescriptions potentiellement inadaptées augmentent significativement avec l’âge et sont plus élevées chez les femmes et les personnes souffrant d’affection de longue durée.

(2) Voir « Estimation of time devoted to adverse drug reactions assessment in an internal medicine department », Tavassoli N., Montastruc, J.-L., British Journal of Clinical Pharmacology, 2005. Cette étude montre que 15 à 16 minutes en moyenne sont consacrées au diagnostic contre 1 à 2 pour la prescription.

Comment prescrire avec pertinence

Pour Jean-Louis Montastruc, responsable du CRPV de Midi-Pyrénées, prescrire de façon pertinente, c’est prescrire…

Avec parcimonie : prescrire sobrement et réfléchir aux alternatives non médicamenteuses.

Avec attention : prescrire en DCI et personnaliser la prescription chez les sujets à risque.

Avec compétence : la formation continue sur le médicament est une absolue nécessité pour le professionnel de santé qui, face aux 10 000 médicaments disponibles en France, doit se constituer (et actualiser) une liste personnelle, généralement estimée à une centaine de produits. Il faut développer le réflexe iatrogène, c’est-à-dire penser « Et si c’était le médicament ? » devant tout symptôme.

Avec indépendance : se méfier des nouveaux médicaments. Un poster ou une présentation ne font pas l’AMM !

Extraits de « Pertinence des prescriptions médicamenteuses », BIP31.fr, 2011, 18 (3), pp. 26-27.

INTERVIEW

PHILIPPE MASQUELIER MÉDECIN GÉNÉRALISTE, COORDINATEUR EN EHPAD, PRÉSIDENT DU COLLECTIF FORMIND EP*

Les médecins savent-ils prescrire ?

Il faut parler de tous les médecins. Les généralistes que je connais sont – malheureusement – très dépendants de l’avis de leurs confrères spécialistes d’organes et hospitaliers. La plupart des ordonnances que je vois passer en EHPAD (puisque je n’y suis pas prescripteur) font six à neuf lignes ou plus, associent plusieurs neuroleptiques, des médicaments à ASMR 4 ou 5 inadéquats chez une personne âgée… Elles ont été initialement rédigées par des médecins hospitaliers et/ou des centres de consultation mémoire puis recopiées par le généraliste, qui, selon le principe d’autorité, assez commun en médecine, estime que le professeur sait et qu’il est difficile de s’opposer à ses prescriptions.

La majorité des mauvaises pratiques de prescription est avant tout générée, il me semble, par le milieu hospitalier et la responsabilité des médecins libéraux et généralistes est de reproduire, sans critique, les mauvaises prescriptions hospitalières… Le rôle du généraliste consiste en principe à faire la synthèse et à prendre des décisions de santé prioritaires en faisant le tri parmi les prescriptions des spécialistes qui s’ajoutent les unes aux autres.

Pour bien prescrire, il faut lutter ?

Je n’ai jamais prescrit Mediator de ma vie, pas que je sois meilleur médecin mais parce que je m’informe auprès de Prescrire et que le rapport bénéfice/risque y était décrit comme défavorable. Je n’ai jamais prescrit de coxibs mais j’ai dû pour cela m’opposer aux professeurs de services hospitaliers en lien avec les laboratoires commercialisant ces produits. Ces mêmes laboratoires démarchaient les pharmacies hospitalières pour obtenir l’exclusivité du marché des anti-inflammatoires pour l’établissement. Pour refuser de prescrire des coxibs en 2000, il fallait s’opposer aux grands professeurs, aux médias grand public qui en faisaient la promotion, aux patients, sans aucune reconnaissance et en doublant son temps de consultation – quand recopier une prescription hospitalière est tellement plus facile et plus rapide ! S’opposer, c’est ramer à contre-courant. Actuellement, dans le système de soins, rien ne gratifie le bon prescripteur.

L’ordonnance de sortie d’hôpital est donc déterminante. Comment est-elle établie ?

La prescription du médecin hospitalier est influencée par le livret thérapeutique, dont le contenu dépend du marché conclu entre la pharmacie hospitalière et le laboratoire. Le laboratoire, c’est dans sa stratégie marketing, vise les ordonnances de sortie. On ne peut le reprocher au laboratoire, mais à l’hôpital [car il n’a retenu que] son intérêt financier.

Le pharmacien hospitalier a sa responsabilité dans ce type de pratiques ainsi que les leaders d’opinion dont les recherches, les publications – et donc leur avancement – sont financées par les firmes…

Un exemple ?

Celui des bithérapies anti-Alzheimer, prescrites massivement alors que la Commission de la transparence a réalisé une nouvelle évaluation de l’ensemble des médicaments anti-Alzheimer leur attribuant une ASMR V. Cet avis précise qu’il n’y a aucune indication à une bithérapie par mémantine et anticholinestérasiques et que les traitements sont d’une efficacité modeste pour une durée courte. Or nous voyons en EHPAD nombre de prescriptions de ces bithérapies soumettant les personnes à des risques injustifiés et soustrayant du budget médicament 300 millions par an, qui pourraient être consacrés aux aides directes aux patients, soit 10 000 équivalents temps plein d’aide-soignant ou d’aide médico-psychologique, un poste de soignant par maison de retraite environ… Ces médicaments ne sont pas efficaces mais pourtant promus par le commerce de la démence – pas seulement celui des firmes mais aussi du Plan Alzheimer, des centres mémoire qui doivent avoir des files actives de patients pour justifier leur budget. J’ai adressé un courrier à mes confrères locaux : « Je me permets de vous transmettre le dernier avis de la Commission de la transparence qui réévalue à la baisse l’intérêt de ces médicaments, je retiens pour ma part l’excès d’exposition à des risques cardiaques, de chutes, troubles digestifs… […] Je vous invite à vous saisir de cet avis pour le faire valoir auprès de vos correspondants hospitaliers ou libéraux, gériatres et neurologues et auprès des familles pour, si vous le jugiez nécessaire, cesser ou diminuer ces traitements. » J’ai observé, suite à cet envoi, une diminution de près de 50 % de la prescription de ces médicaments et des bithérapies en particulier.

* Association pour une formation et une information médicales indépendantes. Lire aussi l’article : « Indépendance de la formation et formation à l’indépendance » (http://bit.ly/sAHzcc). Philippe Masquelier déclare n’avoir aucun lien d’intérêt avec l’industrie pharmaceutique.

Bon usage du médicament : médecins et pharmaciens dans le même panier

Ils dressent un constat très négatif sur le niveau de mésusage du médicament en France et l’absence de suivi des prescriptions, dont les conséquences économiques se chiffreraient en milliards d’euros. Dans leur rapport sur la surveillance et le bon usage du médicament en France*, remis le 16 septembre à la ministre de la Santé, les P^rs Bernard Bégaud et Dominique Costagliola recommandent la création d’une structure pour surveiller le bon usage du médicament, organiser l’accès aux données de santé, accompagner les chercheurs et assurer une veille sur les grandes classes thérapeutiques.

Un portail unique sur le médicament regroupant les informations réglementaires, les recommandations de bonnes pratiques et les alertes sanitaires s’avérerait indispensable.

Suite aux déremboursements partiels ou totaux, les avis de la Commission de la transparence devraient « systématiquement être accompagnés d’une information aux prescripteurs précisant l’attitude thérapeutique à privilégier ».

Par ailleurs, les deux universitaires déplorent eux aussi une formation initiale nettement insuffisante sur le sujet. Même constat pour la formation des pharmaciens : selon une enquête menée dans le cadre de ce rapport, aucun des étudiants en fin d’étude des facultés de Tours et de Bordeaux n’avait entendu parler de pharmacoépidémiologie. Aussi les auteurs recommandent-ils que le portail unique comporte une plateforme d’autoformation continue et de validation des acquis. Laurent Lefort

* http://bit.ly/1aPKXBk