Lucas, 5 ans, a une bronchite

Prescription

Dr G., généraliste

Lucas S., 5 ans, 28 kg

Amoxicilline-acide clavulanique Enfant susp. buv.

1 dose-kg 3 fois par jour pendant dix jours.

Doliprane susp. buv. sans sucre

1 dose-kg 3 fois par jour si fièvre. 1 flacon.

Toplexil sans sucre

1 dose 5 ml matin et soir pendant cinq jours. 1 flacon.

Vaxigrip

2 doses.

Lavages de nez et mouchages réguliers.

CE QUE JE DOIS SAVOIR

Législation

L’ordonnance est conforme à la législation, mais le poids de l’enfant mentionné vous interpelle car il est élevé pour un enfant de 5 ans. Vous vérifiez auprès de la maman, qui vous indique que Lucas a bien 5 ans mais pèse 18 kg. Vous corrigez donc le poids.

Contexte

C’est quoi ?

Très fréquente, la bronchite aiguë associe une toux initiale sèche, une fièvre plus ou moins élevée et des signes de rhinopharyngite. Le plus souvent virale, elle ne nécessite qu’un traitement symptomatique. Toutefois, certains signes respiratoires à l’auscultation peuvent évoquer une surinfection bactérienne : une otite moyenne aiguë associée ou la persistance de la fièvre après trois jours d’évolution, ce qui est le cas chez Lucas.

La maman vous explique aussi que son fils a fait une grosse grippe l’an dernier et qu’elle a décidé cette année de le vacciner, d’où la prescription du vaccin.

L’évolution d’une bronchite

Une bronchite aiguë virale évolue favorablement vers la guérison en une dizaine de jours. La toux d’abord sèche devient productive et peut persister une dizaine de jours.

Une antibiothérapie est justifiée devant des signes de surinfection bactérienne. Un traitement par amoxicilline-acide clavulanique peut se discuter en cas de persistance de la fièvre après trois jours d’évolution, d’otite moyenne aiguë ou de pneumonie associée (cf. Vidal Recos).

Objectif

→ La prescription vise à éradiquer le foyer infectieux grâce à l’antibiothérapie. Le traitement symptomatique tend à améliorer le confort du patient : antipyrétique, antitussif, désobstruction nasale.

→ La vaccination est la principale mesure de prévention contre la grippe, infection respiratoire aiguë due à trois types d’influenzavirus, A, B et C. Elle est souvent bénigne, mais à l’origine de symptômes gênants et d’une fatigue durant plusieurs semaines. Elle peut se compliquer en raison d’une virulence particulière du virus ou du fait de la fragilité des personnes.

Médicaments

Amoxicilline-acide clavulanique

L’amoxicilline, pénicilline du groupe A, appartient à la famille des bêta-lactamines, qui inhibent la synthèse de la paroi bactérienne. L’adjonction d’acide clavulanique, un inhibiteur de bêta-lactamase, permet à l’amoxicilline de conserver son efficacité en présence de bactéries productrices de bêta-lactamases, enzymes capables de détruire les bêta-lactamines.

Doliprane (paracétamol)

Le paracétamol est l’antalgique-antipyrétique de référence. Son action est centrale et périphérique.

Toplexil (oxomémazine)

L’oxomémazine est un anti-H1 de type phénothiazinique qui s’oppose aux effets de l’histamine au niveau des bronches, d’où une action antitussive. Les antitussifs anti-H1 sont à l’origine d’un effet sédatif marqué aux doses usuelles et d’effets anticholinergiques.

Vaxigrip

Ce vaccin – voie IM ou SC – contient un virus de la grippe inactivé constitué de deux souches de virus influenza A et d’une souche de virus influenza B. Sa composition est actualisée chaque année en fonction des souches qui ont circulé majoritairement l’hiver précédent et qui sont les plus susceptibles d’être présentes la saison suivante. Vaxigrip se conserve au réfrigérateur, entre + 2 et + 8 °C.

Repérer les difficultés

Antibiothérapie

→ Vérifier et si besoin corriger le poids de l’enfant.

→ Demander à la maman si l’enfant n’a pas d’allergie connue à la pénicilline.

→ L’antibiothérapie doit améliorer l’état général et surtout faire disparaître la fièvre dans les deux à trois jours. Sinon, inciter à consulter à nouveau le médecin afin de réévaluer la prescription et de modifier l’antibiothérapie. Dans les pneumopathies à germes atypiques, un macrolide est indiqué durant quatorze jours.

Vaccination

Une infection aiguë ou une maladie fébrile contre-indique la vaccination. La maman vous dit que le rendez-vous pour la vaccination est fixé dans trois semaines, le temps pour Lucas de bien récupérer.

CE QUE JE DIS AU PATIENT

J’ouvre le dialogue

« Lucas a-t-il déjà eu un antibiotique et notamment celui-ci ? » permet d’évaluer la tolérance de l’antibiothérapie. « A-t-il des frères ou des sœurs ? » car les bronchites aiguës sont contagieuses.

J’explique le traitement

Mécanisme d’action

→ L’antibiotique élimine le germe en cause.

→ Le traitement symptomatique vise à soulager l’enfant. Le paracétamol est à poursuivre tant que la fièvre est mal supportée ou élevée (> 38,5 °C). L’antitussif soulage la toux sèche. Laver et moucher le nez favorisent l’évacuation des sécrétions et améliorent la respiration.

→ Le vaccin anti-grippe est pleinement efficace après une quinzaine de jours. Il protège durant six à neuf mois (persistance des anticorps protecteurs). Même lorsque l’épidémie a commencé, il est encore bénéfique de se faire vacciner. La protection n’est pas absolue et dépend des souches de virus circulantes (ce dernier pouvant muter facilement), mais une grippe survenant chez une personne vaccinée est généralement moins intense qu’en l’absence de vaccination.

Horaires d’administration

→ Amoxicilline/acide clavulanique : en 3 prises de préférence au début du repas. Même si Lucas n’a plus de fièvre, poursuivre le traitement dix jours. Après reconstitution, l’antibiotique se conserve au réfrigérateur sept jours maximum.

→ Doliprane : en cas de fièvre et/ou de douleur. Une dose-kg (soit 15 mg/kg/prise) 4 fois par jour au maximum, en espaçant les prises d’au moins quatre heures.

→ Toplexil : chez l’enfant de 13 à 20 kg (2 à 6 ans environ), 5 ml 2 à 3 fois par jour. Une prise matin et soir est prévue pour Lucas, à l’aide du gobelet-doseur. Si la sédation est trop marquée, proposer de décaler les prises en fin de journée, en respectant au moins quatre heures entre les prises : vers 16 heures et au coucher.

→ Vaxigrip : l’injection s’effectue en intramusculaire. En primovaccination chez l’enfant de 6 mois à 8 ans, il est recommandé d’effectuer deux injections à un mois d’intervalle, d’où la prescription de deux doses (chez les moins de 36 mois, une demi-dose à chaque fois suffit).

Effets indésirables

→ Amoxicilline/acide clavulanique : troubles gastro-intestinaux (diarrhée, selles molles, nausées, vomissements) fréquents. Des manifestations allergiques (réactions cutanées…) ou une diarrhée importante durant ou après l’antibiothérapie nécessitent d’alerter le médecin (suspicion d’une colite pseudo-membraneuse).

→ Doliprane : rares réactions d’hypersensibilité.

→ Toplexil : risque de somnolence surtout en début de traitement ; risque de photosensibilisation (commun aux phénothiazines). Des effets indésirables anticholinergiques peuvent survenir : constipation, sécheresse de la bouche…

→ Vaxigrip : possibles douleurs au site d’injection, épisode fébrile. Le vaccin, inactivé, ne peut pas entraîner une grippe.

J’accompagne

Surveillance

→ Faire boire suffisamment tant que la fièvre persiste. Si Lucas a toujours de la fièvre après deux jours de traitement, revoir le médecin. En cas de diarrhées ou de selles molles sous antibiothérapie, éviter les fruits, les légumes verts ; privilégier riz, viande grillée, carottes cuites.

→ Lorsque la toux devient grasse (présence d’expectorations), l’antitussif n’a plus d’intérêt et peut être arrêté. La toux grasse permet d’évacuer les sécrétions et doit être respectée.

Limiter la contagion

→ Utiliser des mouchoirs en papier pour moucher l’enfant, lui apprendre à mettre sa manche devant la bouche quand il tousse.

→ Conseiller aux membres de l’entourage de se laver fréquemment les mains.

→ Éviter si possible les contacts rapprochés avec la fratrie.

Vente associée

→ Un probiotique (Ultra Levure, Lactéol, Bacilor, Immunostim Levure+, Ergyphilus Plus…) contribue à réduire la survenue de diarrhées sous antibiotiques.

→ Du sérum physiologique ou un spray d’eau de mer pour nettoyer les fosses nasales.

→ En cas de toux grasse, aucune recommandation ne préconise l’emploi d’expectorant. Conseiller une bonne hydratation pour fluidifier les sécrétions.

La maman me demande…

« Quand Lucas retournera à l’école, comment faire pour lui donner l’antibiotique 3 fois par jour s’il mange à la cantine ? »

Pour une action optimale, l’amoxicilline ou l’association amoxicilline-acide clavulanique devrait s’administrer à raison de 3 prises par jour toutes les 8 heures. En pratique, ceci n’est souvent pas réalisable, ce qui laisse un intervalle long, la nuit, sans prise d’antibiotique. Dans ces conditions, il est préférable d’administrer la dose journalière en deux prises équidistantes(1).

(1) Recommandations de bonne pratique « Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes », HAS, novembre 2011.

La maman me demande…

« La petite sœur de Lucas, qui a 1 an, tousse un peu. Est-ce que je peux aussi lui donner du sirop Toplexil ? »

Non. Toplexil, comme tous les autres antitussifs, est contre-indiqué chez l’enfant de moins de 2 ans en raison du risque de détresse respiratoire. La toux est très fréquente chez le jeune enfant, souvent associée à une rhinopharyngite. Elle régresse le plus souvent en dix à quinze jours. Des mesures d’hygiène simples sont préconisées : éviter de fumer dans la maison, aérer régulièrement, désobstruction nasale pluriquotidienne en cas d’encombrement, ne pas surchauffer la chambre (maximum 19-20 °C). Une fièvre persistant plus de deux jours ou un état général altéré (difficultés respiratoires ou de prise du biberon…) impose de consulter.