Médicaments et personnes âgées

-> Quel est le profil type de la personne âgée fréquentant une officine ?
> Son portrait robot
La personne est considérée comme « âgée » sur un plan physiologique(notamment rénal) à partir de 65-70 ans.
> Ses particularités
– elle prend des médicaments de façon régulière, souvent beaucoup.C’est un facteur favorisant la survenue d’interactions médicamenteuseset d’effets indésirables ;
– elle consulte parfois plusieurs prescripteurs ;
– elle s’automédique, n’en informe pas toujours le praticien etnie parfois prendre certains traitements.
> Son traitement
Les classes thérapeutiques les plus prescrites sont principalementà visée :
– cardiovasculaire (diurétiques, antiarythmiques, digitaliques,antihypertenseurs…) ;
– neuropsychiatrique (benzodiazépines…) ;
– rhumatologique (AINS, antalgiques…) ;
– endocrinienne (antidiabétiques oraux…).
L’automédication conserve une place importante :
– laxatifs stimulants à base de séné, cascara, bourdaine, phénolphtaléine…
– antalgiques, anti-inflammatoires,
– somnifères, anxiolytiques…
Les médicaments à marge thérapeutique étroite, pour lesquels laconcentration minimale efficace est relativement proche de laconcentration minimale toxique, sont considérés comme plus particulièrement« sensibles » chez ces patients.

-> Quelles sont les principales modifications pharmacocinétiqueschez la personne âgée ?
Les modifications pharmacocinétiques conduisant à une accumulationmédicamenteuse sont principalement :
> L’hypoalbuminémie, liée essentiellement à des problèmes de malnutritionet à une relative insuffisance hépatique difficilement quantifiable.Il y a une répercussion sur la distribution des médicaments fortementliés aux protéines plasmatiques, notamment les antivitamines K,les AINS, les sulfamides hypoglycémiants, les fibrates…
> L’insuffisance rénale, liée à l’âge, conduit à une incapacitédes reins à maintenir l’équilibre du milieu intérieur de l’individu,avec diminution de la filtration glomérulaire, et donc de la capacitéà éliminer certains médicaments.
Une modification posologique peut alors se justifier quand unmédicament est principalement éliminé par le rein et/ou s’il està marge thérapeutique étroite, en fonction du degré d’insuffisancerénale et surtout de filtration glomérulaire. Ce dernier critèreest mesuré au travers de la clairance à la créatinine. Un ajustements’avère nécessaire lorsque cette clairance est diminuée au moinsde moitié (90 < normale <130 ml/minute).
Une diminution de la clairance implique une adaptation dans l’administrationdu médicament, et ceci de trois façons différentes :
– une diminution des doses unitaires avec un intervalle inchangéentre les prises ;
– des doses unitaires inchangées avec un intervalle augmenté entreles prises ;
– une application simultanée de ces deux méthodes.
> La modification de la composition de l’organisme, avec notammentune diminution de la teneur hydrique et un accroissement de lamasse lipidique : le volume de distribution des médicaments liposolublesserait ainsi augmenté, et celui des médicaments hydrosolublesdiminué (avec risque de surdosage). Une adaptation posologiqueest alors à envisager, en particulier pour les médicaments à margethérapeutique étroite.
> La modification du catabolisme hépatique : la réduction métaboliqueconcerne essentiellement le métabolisme oxydatif et l’activitédes cytochromes P450, mais contrairement à l’insuffisance rénale,la quantification de l’insuffisance hépatique est difficile.

-> Quelles sont les principales interactions médicamenteuses recenséeset leurs conséquences cliniques ?
Les conséquences cliniques peuvent se manifester sous diversesformes :
> Une aggravation de la maladie initiale.
> Une impression de non-réponse au traitement initial.
> Et surtout l’apparition de nouveaux symptômes généralement liésà des interactions de type pharmacologique, par addition d’effet.L’établissement d’un plan de prise précis peut permettre d’atténuerce type de risque.
Sont à distinguer principalement :
> Les malaises avec ou sans perte de connaissance liés à une hypotensionorthostatique (à cause d’un affaiblissement des systèmes d’adaptationde l’organisme en terme de régulation tensionnelle), une bradycardieextrême, des troubles du rythme cardiaque, une hypoglycémie, uneanémie par saignement (ulcérations digestives…).
Ce type de malaise peut conduire à des chutes souvent responsablesde fractures : tassement d’un corps vertébral, fracture du poignet,du col du fémur, hématome…
> L’insuffisance rénale par association de produits potentiellementnéphrotoxiques.
> Les crampes par hypokaliémie, risquant d’évoluer de façon plusgrave en troubles du rythme cardiaque.
> Les troubles neurologiques : amnésie, somnolence, syndrome confusionnelet sédation (disulfirame + nitro-5-imidazolés).
> Le risque hémorragique.
> Les troubles digestifs.
> L’acidose lactique (exemple : alcool + metformine), favoriséepar l’insuffisance rénale.
> Une cholestase hépatique, avec la longue liste des médicamentshépatotoxiques dont les estrogènes et le paracétamol (à hautesdoses).

-> Quelle devrait être l’attitude pour prévenir ces interactions ?
Voici certains points sur lesquels exercer plus particulièrementune vigilance :
> Face à plusieurs pathologies survenant simultanément, hiérarchiser,si possible, les priorités et les objectifs thérapeutiques enfonction du rapport bénéfice/risque.
> Identifier les médicaments fréquemment impliqués dans les interactionsmédicamenteuses chez la personne âgée : diurétiques, digitaliques,anti-inflammatoires non stéroïdiens, bêtabloquants…
> Tenir compte de certaines formes galéniques parfois considéréescomme anodines par le patient (exemples : collyres avec des bêtabloquants,patchs à la trinitrine…).
> Tenter de cerner avec précision les habitudes du patient, notammenten ce qui concerne les interactions de type pharmacologique paraddition d’effets. Ne pas hésiter à rappeler que les plan et horairede prise sont importants tout comme l’observance. A l’inverse,un recours systématique à l’automédication ou à une nouvelle modificationdes doses recommandées peut avoir des conséquences fâcheuses (exemple :la prise d’un autre comprimé de somnifère au milieu ou à la finde la nuit peut sérieusement entacher le déroulement de la journéesuivante). Encourager la personne âgée à limiter le « vagabondagemédical » et, dans tous les cas, à préciser aux différents médecinsconsultés la liste des médicaments déjà prescrits.
> Demeurer vigilant, même lors d’un renouvellement d’ordonnance,et être à l’écoute des éventuels signes cliniques (chutes, vertiges…)pouvant refléter une interaction médicamenteuse. Attention auxsignes de surdosage avec les médicaments à marge thérapeutiqueétroite !
> S’assurer de la mise en place d’un suivi adapté (clinique, biologique,électrocardiographique, etc.).
> S’assurer de la bonne compréhension du patient et/ou de sonentourage en ce qui concerne la dispensation de l’ordonnance,facteur de la bonne observance du traitement. n

MÉDICAMENTS À MARGE THÉRAPEUTIQUE ÉTROITE