Adapter la posologie à la fonction rénale

La fonction rénale est caractérisée par l’aptitude des reins àéliminer des substances, endogènes ou médicamenteuses. Trois phénomènesparticipent à la formation de l’urine : la filtration glomérulaire,la sécrétion tubulaire, la réabsorption tubulaire.
-< La filtration glomérulaire est un phénomène passif qui ne dépend que de la différence depression de part et d’autre de la membrane glomérulaire. Elleaboutit à la formation de l’urine primitive. La plupart des moléculesà usage thérapeutique et leurs métabolites sont filtrés par leglomérule en raison de leur faible masse moléculaire. Ce qui n’estpas le cas des médicaments liés aux protéines plasmatiques, etdonc présentant une masse moléculaire plus élevée qui restentdans la circulation générale.
-< La sécrétion tubulaire intervient au niveau du tube contourné proximal et met en jeuun processus de transport actif. Elle concerne les molécules ioniséeshydrosolubles : acides faibles (salicylés, sulfamides antibactériens…)ou bases faibles (thiamine). Ce processus consomme de l’énergie,est parfois saturé ou peut donner lieu à des phénomènes de compétition.
-> La réabsorption tubulaire est principalement localisée au niveau du tube contourné proximal.Certaines molécules présentes dans l’urine primitive sont absentesde l’urine définitive car elles ont été réabsorbées. Il s’agitde formes non ionisées. Le mécanisme de la réabsorption est soitune diffusion passive, soit met en jeu un mécanisme actif. Laréabsorption dépend du pH de l’urine et des propriétés physicochimiques du médicament.Le pH urinaire varie au cours de la journée, lors d’états pathologiquesrares ou sous l’effet de certains médicaments.

Elimination sous influence
L’élimination rénale d’un médicament dépend globalement de l’étatde la fonction rénale, du pH urinaire et de sa fixation aux protéines plasmatiques. -< Influence de l'âge
D’un point de vue physiologique la fonction rénale varie avecl’âge.
Chez le nourrisson elle ne devient comparable à celle d’un adulteque vers six à huit mois. Avant une immaturité s’observe d’unpoint de vue anatomique et fonctionnel.
> Chez les sujets âgés l’ensemble des fonctions rénales est modifiéet tend à abaisser l’excrétion rénale des médicaments, ce quinécessite parfois une adaptation de la posologie.
Chez la femme enceinte on observe notamment une augmentation dudébit sanguin rénal et de la filtration glomérulaire. Mais l’influencedes différentes transformations sur la pharmacocinétique des médicamentsest difficile à évaluer dans cette situation faute de donnéessuffisantes.
-> Influence des pathologies rénales
Au cours de certaines maladies (insuffisance cardiaque ou hépatique,choc septique, déshydratation…) ou de pathologies touchant directementle rein (insuffisance rénale, glomérulopathie, glomérulonéphrite…)la fonction rénale peut être plus ou moins perturbée. L’éliminationétant réduite, les médicaments s’accumulent avec le risque d’entraînerdes effets toxiques. La prise des médicaments et leur prescriptions’en trouveront modifiées. Il devient alors nécessaire de diminuerles doses ou d’éviter l’utilisation de certaines molécules. Laprésence d’oedème ou de déshydratation perturbe le volume de distributiondu médicament.
Une diminution de la liaison aux protéines plasmatiques entraîneune potentialisation de l’action de la molécule prescrite. Dessubstances habituellement inactivées par le rein, comme l’insuline,le sont moins lors d’une insuffisance rénale. On peut égalementobserver une susceptibilité augmentée vis-à-vis de la toxicitéde certaines classes thérapeutiques (sédatifs).

Surveiller la toxicité rénale
La surveillance de l’absence de toxicité rénale d’un médicamentet l’évaluation de la fonction rénale au préalable ou en coursde traitement sont parfois nécessaires.
La connaissance de la concentration plasmatique de la créatininepermet de surveiller l’effet toxique d’un médicament excrété parle rein. Chez les patients ayant une maladie rénale, l’estimationdu débit de filtration glomérulaire permet de connaître le degréd’altération de la fonction rénale. Ce paramètre est en effetégal à la somme des débits de filtration de tous les néphronsfonctionnels. Il est évalué grâce à la clairance de la créatinine.

Adapter la posologie
Certains cas imposent une adaptation de posologie. Ainsi les dosesd’aminosides sont réduites en cas d’insuffisance rénale à la foispour protéger le rein (risque d’aggravation de cette insuffisance),mais également pour l’oreille interne (risque d’atteinte cochléovestibulaire).
Lors d’une insuffisance rénale, la posologie de l’allopurinoldoit être ajustée en fonction de la clairance de la créatinineafin d’éviter des réactions d’hypersensibilité généralisée (fièvre,éruption cutanée, atteinte hépatique, altération de la fonctionrénale…).
Le risque de surdosage inhérent à l’utilisation de digitaliquesappelle également une réduction des doses, un espacement des priseset une surveillance de la créatininémie.
Une surveillance étroite de la lithémie accompagne la prescriptionde lithium.
Dans d’autres circonstances pathologiques certaines classes thérapeutiquessont exclues du traitement. En présence d’un diabète conjointementà l’insuffisance rénale, on évite l’emploi des sulfamides hypoglycémiantsen raison du risque d’hypoglycémie et celui des biguanides à causedu risque d’acidose lactique.
L’administration de nitrofurantoïne est contre-indiquée en casd’insuffisance rénale sévère (risque de polynévrite).
De même les fibrates, très liés aux protéines plasmatiques, sontcontre-indiqués. En effet, en cas d’insuffisance rénale la diminutionde l’albumine entraîne une augmentation de la fraction libre etune possibilité de surdosage.
Certains médicaments peuvent être à l’origine de néphropathiesliées à la dose administrée (certains antibiotiques) ou dues àun phénomène d’hypersensibilité (analgésiques). •

Evaluer la fonction rénale

La surveillance de la fonction rénale, en pratique courante, s’effectuesoit par la mesure de la créatinine plasmatique, soit par le calculde la clairance de la créatinine, reflet du débit de filtrationglomérulaire (DFG).
La créatinine est utilisée car c’est une substance filtrée entotalité par le glomérule (non liée aux protéines plasmatiques),qui n’est ni sécrétée, ni réabsorbée par le tubule et qui n’estpas métabolisée ni synthétisée dans le rein.
La clairance de la créatinine représente le volume de plasma totalementépuré de la créatinine par unité de temps au niveau rénal. Elles’exprime en ml/min.
Son calcul nécessite un prélèvement sanguin pour le dosage dela créatinine plasmatique et un recueil des urines de 24 heuresafin de déterminer la concentration urinaire de la créatinineet le volume urinaire.
Clairance de la créatinine : (U cr x V) P cr
U cr est la concentration urinaire de la créatinine, V le débit d’urineet P cr la concentration plasmatique de créatinine.
Le calcul de la clairance peut également être effectué à partir de la concentration de la créatinine plasmatique uniquement, grâceà la formule de Cockroft.
Cette formule prend en compte l’âge, le poids et le sexe du patient.
Clairance de la créatinine : 140 – âge x poids P cr (mg/l) x 72
Cette valeur est multipliée par 0,85 chez une femme.

Valeurs normales biologiques

• Concentration de créatinine plasmatique :
– chez l’homme : 8 à 13 mg/ml (70 à 115 micromoles/l).
– chez la femme : 6 à 10 mg/ml (55 à 90 micromoles/l).
• Clairance de la créatinine chez l’adulte :
– 95 plus ou moins 20 ml/min chez la femme.
– 120 plus ou moins 25 ml/min chez l’homme.
• Appréciation de la fonction rénale (FR) :
– Clairance de la créatinine ou DFG (débit de filtration glomérulaire) < 50ml/min : FR normale.
– 30 < DFG < 50 : insuffisance rénal(IR) modérée.
– DFG <30 : IR grave.
– DFG <10 : IR terminale.