Chez l’enfant

En France, les vaccinations antidiphtérique, antitétanique et antipoliomyélitique sont obligatoires respectivement depuis 1938, 1940 et 1964.

La vaccination pentavalente

Les vaccins combinés (Pentacoq, Pentavac, Infanrix Polio-Hib, Pent-HIBest) protègent contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche et les infections à Hæmophilus influenzæ b. Ils réduisent le nombre d’injections tout en conservant une bonne tolérance.

– Pourquoi vacciner ?

– La diphtérie, caractérisée par une angine à fausses membranes, est mortelle dans 10 % des cas. La toxine sécrétée par le bacille de Klebs-Loeffler ou Corynebacterium diphteriæ entraîne des troubles neurologiques et cardiaques graves.

Si la diphtérie a presque totalement disparu de l’Hexagone, la situation épidémique en Europe de l’Est est très préoccupante : plus de 100 000 cas ont été rapportés depuis 1995.

– Le tétanos, provoqué par la toxine du bacille tétanique anaérobie, se caractérise par des contractures musculaires avec des crises paroxystiques. Les spores tétaniques présentes dans le sol pénètrent dans l’organisme par une plaie, même minime.

En France, environ 10 décès par an sont imputables au tétanos, maladie non contagieuse.

– La coqueluche (Bordetella pertussis) est une toxi-infection respiratoire très contagieuse et particulièrement grave chez le nourrisson, pouvant entraîner des troubles respiratoires, neurologiques ou hydroélectrolytiques.

La contamination des bébés non encore vaccinés provient des grands enfants et des adultes qui développent des formes atypiques faute de rappels insuffisants. Ainsi, un rappel entre 11 et 13 ans a été instauré en 1998.

– L’infection par les Poliovirus de sérotype 1, 2 et 3 possédant une grande affinité pour le tissu nerveux peut conduire à la paralysie (1 % des cas).

Si, en France, aucun cas de poliomyélite autochtone n’a été déclaré depuis 1990, de nombreuses situations endémoépidémiques existent encore, en particulier en Afrique subsaharienne, au Moyen-Orient et en Inde.

– Les infections invasives à Hæmophilus influenzæ de type b sont principalement représentées par des méningites (63 % des cas) touchant les nourrissons entre 3 et 18 mois, des épiglottites, des pneumopathies et des septicémies. Evalué à 1 000 cas par an avant l’introduction du vaccin en 1992, le taux d’infections invasives a désormais diminué de moitié.

Quand vacciner ?

– Dès l’âge de 2 mois : la primovaccination avec un vaccin pentavalent inclut 3 injections à au moins 1 mois d’intervalle.

– Vers 16-18 mois : un rappel (toujours avec le vaccin pentavalent) est effectué un an après la troisième dose de vaccin.

– A 6 ans : la dose de rappel contient les valences diphtérique, tétanique et poliomyélitique.

– Entre 11 et 13 ans : rappel des vaccins diphtérique, tétanique, coquelucheux et poliomyélitique.

– Entre 16 et 18 ans : rappel administré avec un vaccin à 3 valences (diphtérie, tétanos, polio).

– Quels sont les effets indésirables ?

– Pour la vaccination contre la diphtérie : oedème, rougeur, nodule au point d’injection (disparaissant sans séquelles), fièvre, céphalées.

– Pour la vaccination contre le tétanos : fièvre modérée 24 à 48 heures après l’injection, douleurs locales.

– Pour la vaccination contre la coqueluche :

le vaccin coquelucheux à germes entiers (cellulaire) renferme une suspension de Bordetella pertussis inactivée par la chaleur. Extrêmement réactogène, il engendre des réactions locales à type de nodules indurés, de douleur ou d’érythème pouvant survenir dans les heures qui suivent l’injection (30 à 60 % des cas). Une fièvre apparaît dans 30 à 50 % des cas mais elle entraîne rarement des convulsions. Les vaccins acellulaires ne comportent que certains antigènes des facteurs de virulence du germe. Ils sont mieux tolérés que les vaccins à germes entiers.

– Pour la vaccination contre la poliomyélite :

en France, le vaccin inactivé injectable a remplacé le vaccin vivant oral, susceptible de provoquer des paralysies et retiré du marché. Il est maintenant réservé aux situations et zones épidémiques. La vaccination injectable n’entraîne pas de manifestations particulières.

– Pour la vaccination contre les infections à Hæmophilus influenzæ : rougeur et tuméfaction au point d’injection disparaissent en 24 heures. Des réactions fébriles peuvent survenir.

La vaccination contre la tuberculose

La particularité de la vaccination contre la tuberculose réside aussi dans les tests pratiqués pour la contrôler.

– Pourquoi vacciner ?

L’infection due au bacille de Koch est à l’origine de lésions pulmonaires, mais aussi rénales, osseuses, cutanées et méningées. Les méningites tuberculeuses sont graves chez l’enfant.

– Le BCG (bacille Calmette-Guérin)

Le vaccin BCG est fabriqué à partir du bacille tuberculeux bovin (Mycobacterium bovis) atténué par 230 passages sur pomme de terre biliée glycérinée, milieu mis au point par Calmette et Guérin en 1921.

– Vaccination intradermique ou par multipuncture

– Le seul vaccin disponible en France pour la voie intradermique est le vaccin tuberculeux Pasteur. L’injection doit se faire au niveau de la partie supéroexterne du bras. La dose recommandée est de 0,1 ml pour les enfants de plus de un an et de 0,05 ml chez les moins de un an.

– Pour des raisons de facilité, la vaccination par multipuncture réalisée par le Monovax (9 pointes contenant du liquide vaccinal) peut être pratiquée chez l’enfant de moins de trois ans. La dose vaccinale varie selon l’âge. Il faut donc adapter le nombre d’impacts. La quantité de germes introduits reste imprécise.

– Suites vaccinales classiques

L’injection intradermique induit une papule qui disparaît en une demi-heure. Au bout de 2 à 4 semaines, un nodule se forme, s’ulcère, suppure puis laisse place à une cicatrice « gaufrée ».

– Effets indésirables

L’ulcération superficielle au point d’injection, juste après la vaccination, guérit spontanément.

Des adénopathies satellites et des bécégites infectieuses généralisées (1 pour 100 000 vaccinations), dues à la dissémination du BCG dans l’organisme chez les enfants atteints de déficit immunitaire, peuvent aussi se rencontrer.

– Les tests tuberculiniques

Ils contiennent de la tuberculine purifiée (toxine sécrétée par le bacille de Koch) qui n’a pas de pouvoir vaccinal mais qui permet de vérifier la présence ou non d’anticorps spécifiques dans l’organisme, signes de l’efficacité de la vaccination ou témoins d’une infection tuberculeuse. A réaliser 6 à 12 mois après le vaccin.

– La technique de référence est l’intradermoréaction (IDR).

– L’applicateur par multipuncture (Monotest) est utilisé chez les enfants de moins de 3 ans. Il expose à des erreurs d’interprétation, compte tenu de la variabilité des pressions effectuées.

La vaccination contre la rougeole, les oreillons, la rubéole

Elle s’effectue à l’aide des vaccins Priorix et ROR Vax.

– Pourquoi vacciner ?

– La rougeole peut être à l’origine de complications graves : atteintes neurologiques, encéphalites aiguës (1 cas pour 1000), panencéphalite sclérosante (1 cas pour 100 000) survenant jusqu’à huit ans après le développement de la maladie.

– Les oreillons peuvent provoquer de sévères complications : méningite ourlienne (5 % des cas), encéphalites, surdités (le plus souvent transitoires), pancréatite, atteinte ovarienne. Chez l’adolescent et l’adulte, l’infection peut aboutir à une orchite responsable d’une atrophie unilatérale dans 6 % des cas.

– La gravité de la rubéole tient aux risques encourus pour le foetus chez les femmes enceintes. Les conséquences sont particulièrement lourdes si l’infection est contractée durant le premier trimestre de grossesse où la transmission du virus à l’embryon a lieu dans 90 % des cas. Au-delà de la 16e semaine de grossesse, l’atteinte foetale est exceptionnelle. La rubéole congénitale affecte la formation de nombreux organes durant l’embryogenèse. Elle est à l’origine de retard mental, d’atteintes oculaires (cataracte, rétinite, glaucome), de surdité, de problèmes cardiaques et artériels, de retard de croissance in utero. L’infection in utero peut également engendrer des avortements ou des accouchements prématurés.

– Quand vacciner ?

– Première vaccination : à partir de 12 mois.

– Seconde vaccination : entre 3 et 6 ans. Cette revaccination ne constitue pas un rappel. Elle permet de rattraper les échecs (pas de production d’anticorps chez 10 % des vaccinés) lors de la première vaccination.

– Pour les enfants de plus de 6 ans à 13 ans non vaccinés : une seule dose.

– Quels sont les effets indésirables ?

– Vaccination contre la rougeole

Une fièvre (parfois au-delà de 39 °C) et/ou une éruption cutanée temporaires (1 à 2 jours) surviennent fréquemment entre 5 et 12 jours suivant l’injection. La fièvre peut s’élever au-delà de 39 °C.

Des convulsions fébriles, des encéphalopathies, un purpura thrombopénique sont plus rares.

– Vaccination contre les oreillons

Des parotidites indolores fugaces dans les 10 à 20 jours suivant la vaccination, une fièvre modérée sont fréquentes.

Les méningites postvaccinales réversibles sont plus rares (1 cas pour 100 000 vaccinations).

– Vaccination contre la rubéole

Bien tolérée chez l’enfant, elle peut entraîner chez l’adulte, à partir du cinquième jour suivant la vaccination des adénopathies, des réactions articulaires, une éruption, un fébricule.

La vaccination contre l’hépatite B

On dénombre actuellement 350 millions de porteurs chroniques du virus dans le monde, dont 100 000 en France.

– Pourquoi vacciner ?

La forme aiguë de l’hépatite B peut avoir une évolution fulminante (moins de 1 % des cas), létale dans 80 % des cas. L’hépatite chronique peut évoluer vers une cirrhose, ou se compliquer en cancer primitif du foie.

La vaccination tend à réduire les complications mais aussi le nombre de porteurs de l’AgHBs. En France, 1 000 décès par an sont dus à l’hépatite B.

– Quand vacciner ?

Le schéma vaccinal recommandé comprend 3 doses. La vaccination peut se faire dès l’âge de 2 mois. La deuxième dose doit être administrée au moins un mois après la première et la dernière peut se faire six mois après la première. En fait, un intervalle de 5 à 12 mois doit séparer les deuxième et troisième doses vaccinales. Au-delà de ces 3 injections, un rappel ne s’avère pas nécessaire. En effet, la diminution du taux d’anticorps au-dessous de 10 mUI/ml (seuil considéré comme protecteur) ne s’accompagne pas d’une absence d’immunisation.

Si la vaccination n’a pas été pratiquée au cours de la petite enfance, le calendrier vaccinal prévoit un rattrapage à la préadolescence (11-13 ans).

Chez les enfants nés de mère porteuses du virus, la vaccination doit être effectuée dès la naissance en complément de l’injection d’immunoglobulines.

– Quels vaccins utiliser ?

– Chez l’enfant de la naissance à 15 ans : Engerix B10, HB Vax DNA 5, GenHevac B.

– Au-delà de 15 ans : Engerix B20, GenHevac B.

– Quels sont les effets indésirables ?

Le vaccin peut déclencher des réactions locales pouvant persister plusieurs semaines.

Fatigue, fièvre, vertiges, céphalées, paresthésies sont plus rares. Syncope, neuropathies périphériques, névrite optique, encéphalopathies sont exceptionnelles.

L’éventualité de la survenue de sclérose en plaques dans les semaines suivant la vaccination a fait interrompre la politique vaccinale des adolescents en France. Cependant, si les centres de pharmacovigilance ont dénombré à ce jour environ 700 cas de démyélinisation aiguë après le vaccin, les différentes études effectuées à ce sujet ne permettent pas d’établir un lien formel de causalité.

Cas de comptoir

Madame Piquet vient acheter un vaccin contre l’hépatite B pour Emma, 15 mois. Elle ne comprend pas pourquoi le médecin n’a pas recommandé de vacciner contre l’hépatite A. Quelles sont vos explications ?

Chez l’enfant avant l’âge de 5 ans, l’hépatite A ne présente généralement aucun symptôme. Dans les pays de faible endémie, la vaccination systématique de tous les enfants ne s’avère donc pas nécessaire. Cependant, le vaccin contre l’hépatite A est recommandé pour des enfants à partir de 1 an se rendant dans un pays étranger où l’hygiène est précaire.

Vaccination et contre-indications

– Les vaccins sont en général contre-indiqués temporairement en cas d’infection fébrile.

– Chez la femme enceinte

Par mesure de précautions, sont contre-indiqués les vaccins à virus vivants atténués : fièvre jaune, rougeole, rubéole, oreillons, varicelle.

– Chez les allergiques

– En cas d’allergie vraie à l’oeuf : les vaccins préparés sur oeufs sont contre-indiqués : grippe, oreillons, rougeole, fièvre jaune.

– En cas de dermatoses en poussée évolutive : reporter la vaccination.

Pédiatrie : Les absents du calendrier vaccinal

– La vaccination contre la varicelle

Le vaccin Varicelle Mérieux est réservé à l’usage hospitalier. La vaccination (2 injections à 3 mois d’intervalle) a pour but de prévenir les complications de l’infection (forme maligne mortelle) chez les enfants immunodéprimés.

Le vaccin s’adresse exclusivement :

– aux enfants atteints d’hémopathie maligne ou de tumeur solide, à distance d’une chimiothérapie ;

– à leurs parents, frères et soeurs ;

– au personnel soignant en contact avec des enfants immunodéprimés.

– La vaccination contre les pneumocoques

Prevenar est un vaccin antipneumococcique destiné aux enfants de moins de deux ans. Il permet de prévenir les infections invasives à Streptococcus pneumoniæ (septicémie, pneumonie bactériémique, méningites…) présentant une antibiorésistance croissante.

– Enfants de moins de 6 mois : 3 doses à 1 mois d’intervalle suivies d’un rappel au cours de la deuxième année.

– Entre 7 et 11 mois : 2 doses espacées d’au moins un mois suivies d’une troisième injection au cours de la deuxième année.

– Entre 12 et 23 mois : 2 injections à 2 mois d’intervalle.

Cas de comptoir

Léo, 8 ans, n’a pas eu de vaccins depuis l’âge de 2 ans. Sa maman pense qu’il faut reprendre à zéro toutes les vaccinations. Que lui répondez-vous ?

Il est inutile de tout recommencer. Il suffit de reprendre le programme là où il a été interrompu, en l’occurrence à l’âge de 2 ans. Léo n’a donc bénéficié ni de la seconde dose du vaccin rougeole, oreillons, rubéole, ni du second rappel diphtérie, tétanos, polio. Il devra effectuer ces 2 vaccins et se recaler ensuite sur le rythme dicté par le calendrier vaccinal, c’est-à-dire attendre 5 ans pour recevoir les prochaines vaccinations.

Cas de comptoir

Madame Bouctou va séjourner avec son fils Tom de 1 an en Côte d’Ivoire. Elle demande si son enfant peut recevoir les vaccins requis pour cette destination. Quelle est votre réponse ?

Les vaccinations contre la fièvre jaune et contre l’hépatite A peuvent être faites puisqu’elles sont pratiquées à partir de 1 an. En revanche, la vaccination contre la typhoïde est réalisable uniquement chez les enfants de plus de 2 ans. Recommandez-lui

la vaccination contre l’hépatite B.

Cas particulier d’Hæmophilus influenzæ : pour les enfants non vaccinés entre 6 et 12 mois, 2 injections (Act-HIB, HIBest) à un mois d’intervalle suffisent pour la primovaccination. Un rappel un an après est nécessaire.

Pour les enfants de 1 à 5 ans n’ayant pas encore bénéficié de cette protection vaccinale, une seule injection suffit.

En primovaccination contre la coqueluche, le Comité d’hygiène et de santé publique (CHSP) recommande préférentiellement les vaccins à germes entiers mais autorise également la vaccination acellulaire. En rappel à 15-18 mois, les deux types de vaccins peuvent être utilisés indifféremment. Mais en rappel à 11-13 ans, pour des raisons de tolérance, le vaccin acellulaire est recommandé.

La lecture d’un test tuberculinique s’effectue 72 heures après l’injection. Elle est positive si le diamètre moyen d’induration est supérieur ou égal à 5 mm pour l’IDR et à 2 mm pour le Monotest.

– Il n’y a pas de risques à vacciner un enfant ayant déjà développé rougeole, oreillons ou rubéole. L’antigène vaccinal est alors inhibé par les anticorps déjà présents.

– Le vaccin trivalent est gratuit pour tous les enfants jusqu’à 13 ans révolus.

– Pour les enfants gardés en collectivité avant un an : la vaccination contre la rougeole seule (Rouvax) peut être effectuée dès l’âge de 9 mois. Dans ce cas, une revaccination avec le vaccin trivalent sera pratiquée 6 mois plus tard.

– Pour les enfants non vaccinés au-delà de 13 ans, seule la vaccination contre la rubéole est recommandée chez les filles, à raison de une seule injection.

La vaccination contre l’hépatite B débutée par l’un des 3 vaccins recombinants peut se poursuivre avec un autre de ces vaccins.