Qu’est-ce qu’une sinusite ?

La sinusite est une inflammation des sinus, cavités osseuses situées dans les os de la face. Il s’agit d’une infection bactérienne ou virale. Aujourd’hui, la dénomination la plus exacte est celle de rhinosinusite.

Selon la durée des symptômes, on parle de rhinosinusite aiguë ou chronique.

Epidémiologie

10 à 15 % des patients adultes consultent un généraliste pour un problème ORL, dont environ la moitié (7 %) pour une rhinosinusite aiguë qui représente la pathologie la plus fréquente. Les hommes sont un peu plus souvent touchés que les femmes.

Chez les enfants, l’ethmoïdite aiguë peut se rencontrer dès l’âge de six mois.

Les diagnostics topographiques sont, par ordre de fréquence décroissante, les sinusites maxillaires (environ 60 % des cas) puis frontales (30 %), rarement ethmoïdales, exceptionnellement sphénoïdales. Les atteintes sont uni- ou bilatérales.

La rhinosinusite de l’adulte ne justifie l’orientation du patient vers un spécialiste qu’une fois sur dix, c’est-à-dire en présence de symptômes « bâtards », d’une douleur intense, de suspicion d’autres problèmes.

Physiopathologie et causes

Le nez et les sinus sont en continuité physiologique. Les sinus sont des cavités osseuses tapissées de l’épithélium respiratoire cilié qui recouvre tout l’appareil respiratoire. Ils excrètent vers les narines un mucus qui lutte contre toutes les agressions aériennes, même s’ils existent avant tout pour alléger le poids de la tête.

L’inflammation qui découle d’une infection augmente la sécrétion muqueuse drainée par le méat moyen qui sert d’orifice de drainage. Elle obture aussi cet ostium, partiellement ou totalement, en permanence ou par intermittence.

Puisque tout liquide stagnant s’infecte, la colonisation par des germes de l’oropharynx est fréquente et favorisée par l’obstruction méatique. Le cercle pathogène se referme alors. Différentes causes sont incriminées.

– Le rhume banal

Typiquement, les sinusites maxillaires aiguës font suite à un rhume banal par extension de l’infection à tout l’épithélium respiratoire.

– Les interventions dentaires

Les interventions dentaires sont une cause classique de sinusite maxillaire car l’apex des prémolaires et molaires de l’arcade supérieure touche le sinus correspondant.

Selon l’anatomie individuelle, les risques d’atteinte sinusienne (à la suite de projection de pâte d’obturation canalaire) sont plus ou moins importants.

– Les autres causes

Les inflammations sinusiennes peuvent aussi être d’origine infectieuse (fongique ou parasitaire), en particulier chez les immunodéprimés, ou non infectieuse (allergie, pathologie dentaire, polypose, tumeurs diverses bénignes ou malignes).

Diagnostic et symptômes

Le diagnostic est clinique et repose à l’interrogatoire sur la notion d’une rhinopharyngite les jours précédant l’installation, sur la présence d’une douleur vive en regard de un ou de plusieurs sinus.

– La douleur, pulsatile, est réveillée par la palpation et majorée lorsque le sujet penche la tête en avant.

– La fièvre (supérieure ou égale à 38 °C) n’est pas toujours présente.

– Le mouchage purulent signe l’infection bactérienne. S’il reste clair, on peut en général conclure à une sinusite virale (fréquente), non sans avoir vérifié qu’il ne s’agissait pas d’une sinusite bloquée.

– La fermeture complète des méats sans aucun écoulement permet de soupçonner que le mucus purulent reste piégé : c’est la sinusite bloquée. Dans la sinusite bloquée, la douleur est violente, insomniante, la fièvre reste généralement modérée (38°-38°5). La sinusite bloquée justifie souvent une ponction-lavage du sinus à visée antalgique. Cette ponction-lavage peut aussi éventuellement servir pour un prélèvement de germes en vue d’une identification avec antibiogramme. L’intervention est réservée aux généralistes formés, entraînés et aux spécialistes ORL.

– L’examen au spéculum nasal (rhinoscopie antérieure) montre que le pus s’écoule du méat moyen.

– L’examen clinique recherche soigneusement des complications dominées par l’extension de l’infection bactérienne aux structures de voisinage : orbite, méninges, os du crâne.

– Chez l’enfant de moins de 8 ans, seuls les sinus ethmoïdaux sont individualisés : la seule sinusite de l’enfant au-dessous de cet âge est donc une ethmoïdite. Du fait des complications régionales possibles (orbitaires en particulier), ce sont des urgences infectieuses à adresser rapidement en milieu spécialisé.

Facteurs de risque

Certains facteurs favorisent l’inflammation de l’épithélium respiratoire, d’autres la surinfection bactérienne.

– Facteurs favorisant l’inflammation

– Tabagisme actif ou passif.

– Allergie respiratoire.

– Polypose nasosinusienne.

– Interventions dentaires (effraction des sinus maxillaires).

– Barotraumatismes (plongeon narines ouvertes, plongée sous-marine, dépressurisation aéronautique).

– Facteurs favorisant la surinfection

– Immunodépression (VIH, traitement antirejet).

– Diabète, maladie chronique débilitante.

– Ages extrêmes.

– Anomalies anatomiques congénitales ou acquises.

– Tumeurs bénignes (polypes) et malignes des sinus.

Examens complémentaires

– Hormis la rhinoscopie antérieure au spéculum pratiquée lors de l’examen clinique, aucune exploration supplémentaire n’est nécessaire lors d’une rhinosinusite typique non compliquée, c’est-à-dire sans signes d’atteinte régionale.

– Le spécialiste ORL peut pratiquer une endoscopie nasale avec optique souple qui permet aussi des interventions curatives ou antalgiques : méatotomie, ponction-drainage, lavage-prélèvement pour identification du germe…

– Le recours aux examens complémentaires ne se conçoit que lorsque le diagnostic est douteux, ou qu’une complication est soupçonnée.

Pour le diagnostic positif, la transillumination des sinus, indolore et simple à pratiquer, nécessite cependant un médecin entraîné à son interprétation.

Les radios de sinus (incidence de face haute, incidence de Blondeau) sont faciles à faire mais de peu d’intérêt exploratoire depuis que la tomodensitométrie (TDM ou scanner) s’est développée. Actuellement, devant un diagnostic difficile et/ou une complication, la tomodensitométrie est pratiquée en première intention avec ou sans injection de produit de contraste.

L’IRM n’intervient qu’en deuxième intention, particulièrement si une intervention est projetée et pour compléter les données du scanner.

– Le panoramique dentaire permet de visualiser les apex et la relation avec d’éventuels abcès.

Evolution

– La rhinosinusite banale non compliquée est dite aiguë lorsqu’elle guérit en moins de 8 semaines. La guérison sous traitement symptomatique, et/ou étiologique et/ou anti-infectieux, se fait habituellement dans les 15 jours.

– La sinusite est dite chronique lorsque les signes persistent au-delà de 12 semaines. Entre 8 et 12 semaines les spécialistes parlent de pathologies subaiguës.

– Les sinusites chroniques sont entretenues par les facteurs de risque précédemment cités. En l’absence de leur éradication, l’inflammation persiste, plus ou moins douloureuse, plus ou moins invalidante, avec des poussées lors des surinfections à germes saisonniers (viraux en particulier).

– Le risque majeur reste la survenue de complications régionales toujours graves.

Complications

Elles diffèrent selon la localisation.

– Sinusite maxillaire

L’infection orbitaire et ethmoïde (25 % des cas), qui peut s’étendre à distance au niveau méningé et cérébral (moins de 5 % des cas), est à redouter.

– Sinusite frontale

Attention aux atteintes méningées, vasculaires et cérébrales, ainsi qu’à l’ostéite frontale torpide, rarissime mais grave !

– Ethmoïdite

Il existe un risque d’atteinte de l’orbite et de l’oeil avec les nerfs optiques, ainsi que les méningites et les abcès du cerveau.

– Sinusite sphénoïdale

Elles sont très rares (moins de 1 % des cas), mais le risque d’atteinte du nerf optique est majeur ainsi que le risque de méningite et thrombophlébite des vaisseaux cérébraux.

– A long terme

La mucocèle est une complication heureusement rare mais évoluant sur le long terme. Il s’agit d’un kyste muqueux non cancéreux qui retentit sur les organes de voisinage et érode les parois osseuses. Elle peut s’accompagner de signes ophtalmologiques. L’éradication de ce kyste s’impose dans la mesure du possible.

Les différents sinus

– Le cerveau est protégé par un squelette résistant, mais « allégé » par les sinus.

– Les os maxillaires (les pommettes) sont évidés par les sinus maxillaires droit et gauche ; l’os frontal est allégé dans sa partie antérieure par les sinus frontaux droit et gauche. L’os ethmoïde entre les deux yeux est criblé de trous (les cellules ethmoïdes) dont l’ensemble forme les sinus ethmoïdaux droit et gauche. A l’arrière de l’ethmoïde, le sinus sphénoïdal unique est situé devant la selle turcique (où se trouve l’hypophyse). Tous sont très proches des structures cérébrales. – Les sinus antérieurs (maxillaires, frontaux et ethmoïdaux) se vident dans la partie antérieure des fosses nasales par le même méat (ou ostium), le méat moyen. En cas d’infection prolongée, l’extension locale éventuelle des agents pathogènes aux orbites, aux méninges, aux nerfs optiques ou aux vaisseaux cérébraux justifie la vigilance diagnostique et thérapeutique face aux rhinosinusites.

Diagnostic différentiel

Le tableau typique laisse peu de place au doute. Mais devant certains signes peu francs ou devant leur répétition dans un même sinus ou face à leur chronicité, il faut penser à :

– une pathologie dentaire ;

– une migraine, une névralgie du trijumeau ;

– une tumeur locale (bénigne ou maligne), à rechercher systématiquement, en particulier chez les travailleurs du bois (carcinome professionnel) ;

– une polypose nasosinusienne ;

– chez l’enfant, une piqûre d’insecte sur la paupière supérieure, une conjonctivite aiguë.

Mais l’ethmoïdite aiguë, caractérisée par un gonflement en lunettes, s’accompagne de fièvre.

Sinusites et douleurs

– Sinusite maxillaire : douleur au niveau des prémolaires supérieures.

– Sinusite ethmoïdale : douleur périorbitaire ou derrière l’oeil.

– Sinusite frontale : douleur au dessus de l’oeil.

– Sinusite sphénoïdale : douleur plurilocalisée, frontale, temporale, occipitale ou rétro-orbitaire.