Qu’est-ce que l’hypothyroïdie ?

Synthèse et rétrocontrôle des hormones thyroïdiennes1. La TSH, libérée par l’hypophyse, stimule l’entrée d’ions iodure I – dans la cellule et leur transformation en iode I° par une peroxydase.2. La thyroglobuline (précurseur des hormones thyroïdiennes) et l’iode sont libérés dans la matrice colloïdale.3. Leur association donne lieu à la formation de deux dérivés : MIT (mono-iodotyrosine) et DIT (diiodotyrosine).4. Le couplage de 2 DIT aboutit à la T4, celui de MIT et DIT aboutit à la T3.5. T3 et T4 entrent dans la cellule thyroïdienne puis sont libérés dans le sang.6. La présence de T3 et T4 dans le sang exerce un rétrocontrôle négatif sur la synthèse de TSH.CLAIRE WITT

L’hypothyroïdie correspond à l’ensemble des manifestations cliniques dues à une diminution de la sécrétion des hormones thyroïdiennes.

Celle-ci peut être due à une maladie de la thyroïde ou, beaucoup plus rarement, refléter une insuffisance hypothalamohypophysaire.

Epidémiologie

– L’hypothyroïdie de l’adulte est l’une des affections thyroïdiennes les plus communes.

Fréquente (0,4 % de la population, 1 % des sujets âgés), elle touche surtout la femme de plus de 50 ans.

Le diagnostic dans sa forme typique du myxoedème est facile. En revanche, de nombreuses formes frustres sont souvent ignorées. Elles toucheraient 4 à 8% de la population générale.

Physiopathologie

– L’hypothyroïdie est un syndrome d’hypométabolisme global, conséquence de la diminution de la sécrétion et de l’excrétion par la glande thyroïde des deux hormones thyroïdiennes, triiodothyronine(T3) et tétra-iodothyronine ou thyroxine(T4), prohormone de la T3.

Cette insuffisance d’hormones thyroïdiennes entraîne une baisse de la consommation des tissus en oxygène, un ralentissement de la plupart des métabolismes (glucidique, lipidique, protidique et hydrominéral) et une diminution de la calorigenèse, responsable du symptôme de frilosité. La carence en thyroxine provoque également une augmentation de la perméabilité des capillaires qui explique l’infiltration des téguments pouvant aboutir au myxoedème.

– La synthèse d’hormones thyroïdiennes est stimulée par la TSH, hormone hypophysaire dont la sécrétion est en retour freinée par les hormones thyroïdiennes.

Signes cliniques

Forme typique

La forme démonstrative en est le myxoedème (peu fréquente car la prise en charge intervient en général auparavant), caractéristique, associant signes fonctionnels et signes cliniques. Dans la pratique, les symptômes sont nombreux mais insidieux, progressifs, d’intensité variable, expliquant souvent le retard diagnostique.

-> Signes cutanéomuqueux

La simple inspection peut faire évoquer le diagnostic : peau sèche, froide, pâleur jaunâtre. A un stade précoce, le myxoedème est limité à une infiltration du dos de la main, des pieds ou des paupières, plus tardivement des creux sus-claviculaires, des lèvres, du nez, du front, donnant un faciès caricatural, arrondi, lunaire, peu expressif. Raucité de la voix par atteinte du larynx et du voile du palais, macroglossie avec ronflement nocturne, hypoacousie par atteinte de la trompe d’Eustache, atteinte de la peau et des phanères (dépilation des sourcils, des aisselles, du pubis, cheveux secs, cassants, raréfiés, ongles striés, fragiles) complètent ce tableau.

-> Signes généraux

Fréquents, témoins de l’hypométabolisme, ils comportent une asthénie avec apathie, un ralentissement psychomoteur, des troubles de la mémoire, un ralentissement de la pensée, une frilosité acquise évocatrice, une prise de poids modérée, contrastant avec une anorexie.

-> Signes cardiovasculaires

Ils sont habituellement peu marqués. La bradycardie est un élément du syndrome d’hypométabolisme. L’augmentation du volume cardiaque est essentiellement secondaire à l’infiltration péricardique en général modérée, mais il peut exister une atteinte myocardique avec une diminution du débit cardiaque. Elle peut être accompagnée d’une hypertension artérielle diastolique. L’insuffisance coronarienne est un élément majeur du pronostic ; souvent latente, elle peut se révéler brutalement lors du traitement substitutif, liée à l’augmentation des besoins en oxygène du myocarde, et justifie un bilan cardiovasculaire complet au moindre doute sur l’état coronarien, et surtout une adaptation prudente et progressive du traitement.

-> Signes musculaires

Ils associent crampes douloureuses avec enraidissement des muscles, fatigabilité anormale. L’allongement du temps de contraction et de décontraction du triceps sural, dans le test diagnostique du « réflexogramme achilléen », est le reflet de l’atteinte musculaire.

-> Signes neuropsychiques

Les manifestations neurologiques sont principalement liées à une atteinte périphérique avec des paresthésies des extrémités, voire un syndrome du canal carpien. Les manifestations psychiques sont dominées par un syndrome dépressif.

-> Signes digestifs

La constipation est très fréquente, secondaire à l’hypotonie intestinale, voire à un mégacôlon.

-> Signes endocriniens

Ils ne sont pas rares et peuvent se manifester chez la femme, par des ménorragies, une diminution de la libido, une aménorrhée ou spanioménorrhée. Chez l’homme, les signes endocriniens se traduisent par une impuissance et parfois un trouble de la spermatogenèse.

Syndromes particuliers

-> Formes frustres

Les formes frustres (TSH augmentée mais T4 normale) sont fréquentes : le diagnostic doit être évoqué devant des signes discrets, non spécifiques, d’apparition récente (asthénie d’effort, frilosité, constipation, crampes musculaires, prise de poids, bouffissure des paupières…), afin de traiter précocement le patient.

-> Formes cardiaques

Troubles du rythme, manifestations coronariennes, insuffisance cardiaque liée à l’infiltration cardiaque et à la péricardite peuvent parfois être les signes d’une hypothyroïdie méconnue.

-> Hypothyroïdie d’origine haute

Cliniquement, l’infiltration cutanéomuqueuse discrète s’associe à une insuffisance gonadotrope et corticotrope. Biologiquement, la thyroxine libre (T4) est basse avec un taux de TSH bas ou normal.

-> Syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes

Affection rare, familiale, elle peut exceptionnellement être à l’origine d’une hypothyroïdie.

-> Hypothyroïdie du post-partum

Elle concerne au moins 5 % des accouchées, et survient trois ou quatre mois après l’accouchement. 20 à 30 % des cas évoluent vers une hypothyroïdie définitive. Même lors d’une résolution spontanée, l’hypothyroïdie récidive volontiers lors des grossesses ultérieures.

Diagnostic

Même lorsque les signes cliniques sont évocateurs, le diagnostic n’est posé qu’au vu des dosages de TSH et de T4.

– TSH

Les valeurs usuelles se situent entre 0,2 et 5 mU/l. Une hypothyroïdie s’accompagne toujours d’une valeur anormale de TSH, celle-ci pouvant être inférieure ou supérieure aux valeurs d’euthyroïdie.

– Hormones thyroïdiennes

-> Thyroxine libre (T4 libre) diminuée (usuelles : 9 à 25 pmol/l). La corrélation entre augmentation de la TSH et diminution de la T4 est exponentielle : une réduction de moitié de T4 correspond à une multiplication par 100 de la TSH, ce qui rend le dosage de cette dernière beaucoup plus informatif. Dans les formes frustres, la T4 libre est souvent normale alors que la TSH commence à s’élever.

-> T3 libre : dosage inutile. La majorité de la T3 circulante provient de la désiodation de la T4 au niveau périphérique (foie, rein…) et ne reflète pas directement le fonctionnement de la thyroïde.

Etiologies

– Le diagnostic étiologique est établi essentiellement à partir de l’anamnèse (recherche d’antécédents personnels et familiaux, prise de médicaments) et des données cliniques.

– Le dosage de la TSH, hormone sécrétée par l’hypophyse et assurant le rétrocontrôle thyroïdien, permet de distinguer :

-> les hypothyroïdies d’origine hypothalamohypophysaire (appelées hypothyroïdies d’origine haute ou centrale), rares (5 % des cas), dans lesquelles la TSH est basse, avec pour conséquence une diminution de la synthèse des hormones thyroïdiennes ;

-> les hypothyroïdies d’origine thyroïdienne (appelées hypothyroïdies d’origine basse ou périphérique), beaucoup plus fréquentes, caractérisées par un taux abaissé d’hormones thyroïdiennes mais un taux élevé de TSH, témoignant de l’absence de rétrocontrôle hypothalamohypophysaire.

– Parmi les hypothyroïdies d’origine thyroïdiennes, on distingue :

-> la thyroïdite atrophique, fréquente, de mécanisme exact inconnu, probablement liée à une atteinte virale ou auto-immune. Elle survient plutôt chez la femme entre 40 et 60 ans et se caractérise par un petit corps thyroïde à peine palpable ;

-> la thyroïdite de Hashimoto, d’origine auto-immune, caractérisée par un goitre ferme, élastique, hétérogène et biologiquement par l’existence d’anticorps antithyroglobuline et antithyroperoxydase élevés ;

-> l’insuffisance thyroïdienne d’origine médicamenteuse (iode, amiodarone, lithium, interféron alpha, antithyroïdiens de synthèse, hydantoïnes…) ;

-> l’hypothyroïdie postthérapeutique : destruction de la thyroïde par chirurgie ou iode radioactif 131 en raison d’une hyperthyroïdie ;

-> l’hypothyroïdie par carence iodée avec goitre endémique, devenue exceptionnelle en Europe ;

-> l’hypothyroïdie par troubles de l’hormonosynthèse, rare chez l’adulte.

– De l’éventail de ces différentes étiologies découle un certain nombre de facteurs de risque : antécédents de thyroïdectomie, traitement à l’iode radioactif, à l’amiodarone, ou au lithium, utilisation de produits iodés, irradiation cervicale ou thoracique haute…

Examens complémentaires

– Bilan immunologique

Le dosage des anticorps antithyroïdiens (antithyroperoxydase, antithyroglobuline) n’a d’intérêt que pour le diagnostic étiologique (maladie de Hashimoto, autres thyroïdites auto-immunes…) et ne doit pas être fait systématiquement.

– Examens morphologiques

L’échographie et la scintigraphie doivent être réservées à des situations particulières (échographie du goitre dans le diagnostic de thyroïdite de Hashimoto, scintigraphie en cas de suspicion de surcharge iodée…).

– Test à la TRH

Il ne se justifie que dans un bilan plus exhaustif d’atteinte hypothalamohypophysaire.

– Examens biologiques

Ils apprécient le retentissement périphérique de l’insuffisance thyroïdienne :

-> hypercholestérolémie, qui, si elle est uniquement secondaire à l’hypothyroïdie, se corrigera avec le traitement substitutif sans traitement hypocholestérolémiant ;

-> enzymes musculaires CPK et ASAT souvent augmentées ;

-> NFS pouvant révéler une anémie.

-> ionogramme pour vérifier l’absence d’hyponatrémie.

Evolution et complications

Sans traitement, des complications surviennent et peuvent mettre en jeu le pronostic vital, notamment la péricardite (fréquente et d’installation progressive) et l’insuffisance coronarienne latente (l’hypercholestérolémie et l’anémie sont des facteurs aggravants).

Hypothyroïdie de l’enfant

– C’est la plus fréquente des endocrinopathies de l’enfant (1 sur 3 000 à 4 000 naissances).

– Elle est beaucoup plus grave que chez l’adulte car aux troubles morphologiques s’ajoutent les troubles du développement statural, génital et surtout intellectuel (risque de débilité mentale) : les enfants non traités sont caractérisés par un faciès inexpressif, une langue épaisse, un abdomen volumineux, des téguments froids, une bradycardie, un retard de développement statural et surtout psychomoteur, car l’absence d’hormones thyroïdiennes modifie les connexions interneuronales et la myélinisation.

– L’hypothyroïdie doit donc être dépistée le plus tôt possible pour être traitée précocement afin d’obtenir les meilleurs résultats.

– Un dépistage systématique se pratique le 3e jour après la naissance, par prélèvement au niveau du talon du nouveau-né et dosage de TSH, mais la recherche d’une hypothyroïdie doit demeurer un réflexe devant un retard statural avec obésité ou troubles psychoscolaires associés.

Coma hypothyroïdien

C’est une complication rare, de pronostic sombre, nécessitant une prise en charge thérapeutique urgente dans une unité de soins intensifs. Il peut se voir chez des sujets ayant un myxoedème ancien, méconnu ou dont le traitement a été interrompu, et qui sont hospitalisés le plus souvent pour une autre pathologie. Les facteurs déclenchants sont nombreux, les plus fréquents étant l’exposition au froid, une infection, un traumatisme, une intervention chirurgicale ou la prise de certains médicaments (somnifères, sédatifs, diurétiques, bêtabloquants). Cliniquement, il s’agit d’un coma calme et profond avec hypothermie, bradycardie et hypotension artérielle. Biologiquement, une hyponatrémie de dilution peut s’observer avec hyperhydratation cellulaire (risque d’oedème cérébral).