L’INCONTINENCE URINAIRE

L’ordonnance d’un patient hypertendu et dépressif souffrant d’une incontinence urinaire

Les ordonnances présentent les objectifs thérapeutiques suivants :

– la prise en charge d’une incontinence urinaire par impériosité par Détrusitol ;

– le traitement d’une dysurie par Josir LP ;

– le contrôle d’une hypertension artérielle par Kerlone ;

– la poursuite du traitement d’un syndrome dépressif par Prozac.

Validation du choix des médicaments

Détrusitol (toltérodine) est un antagoniste compétitif des récepteurs cholinergiques spécifiques avec, in vivo, une plus grande sélectivité pour la vessie que pour les glandes salivaires. Ce blocage entraîne la diminution de la motilité vésicale.

Il est indiqué dans le traitement de l’instabilité vésicale associée à des symptômes de miction impérieuse, de pollakiurie ou d’incontinence par impériosité.

La posologie recommandée est de 2 mg deux fois par jour. Elle est seulement de 1 mg deux fois par jour en cas d’insuffisance hépatique.

Josir LP (tamsulosine) est un antagoniste sélectif des récepteurs alpha-1-adrénergiques postsynaptiques ayant une sélectivité pour les sous-types de récepteurs alpha-1a prépondérants dans la prostate humaine. Il induit une relaxation des muscles lisses de la prostate et de l’urètre et, par conséquent, une amélioration des principaux paramètres urodynamiques (volume du résidu postmictionnel, résistance à l’efflux et débit urinaire).

Il permet de traiter certains symptômes fonctionnels de l’hypertrophie bénigne de la prostate, notamment dans le cas où la chirurgie doit être retardée ou au cours des poussées évolutives de l’adénome où la symptomatologie est augmentée.

La prise de une gélule par jour est la posologie usuelle.

Kerlone (bétaxolol) est un bêtabloquant antiangoreux. Il a une activité bêtabloquante cardiosélective sans pouvoir agoniste partiel.

Il est indiqué dans le traitement de l’hypertension artérielle et dans la prophylaxie des crises d’angor d’effort.

La posologie habituelle est de 20 mg par jour (un comprimé) en prise unique.

Prozac (fluoxétine) est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine à composante anxiolytique sans toxicité cardiaque, ni effets anticholinergiques sédatifs ou adrénolytiques.

Il est indiqué dans les épisodes dépressifs majeurs et les troubles obsessionnels compulsifs. Son efficacité se manifeste après 2 à 4 semaines.

La posologie usuelle au cours d’une dépression varie de 1 à 3 gélules par jour.

Détection des interactions médicamenteuses

Prozac/Détrusitol

La fluoxétine, puissant inhibiteur du cytochrome P450 2D6, peut induire une légère augmentation de la concentration de toltérodine libre et de son métabolite actif. Il s’ensuit un risque d’hypocontractilité vésicale, d’où possibilité de rétention et d’aggravation de ce symptôme. D’après l’AMM du Détrusitol, cette interaction n’est pas cliniquement significative.

Elaboration d’une opinion pharmaceutique

Contexte

– Deux mécanismes peuvent entraîner une perte involontaire d’urines : l’insuffisance sphinctérienne, possible lors des suites d’une résection de prostate en cas d’adénome prostatique (c’est le cas de Jean L.), et l’hyperactivité du détrusor.

Outre l’incontinence urinaire d’effort ou par regorgement, il existe l’incontinence par impériosité mictionnelle. Ce dernier cas peut relever soit d’une instabilité vésicale, soit d’une hyperesthésie vésicale sans contraction vraie de la vessie associée. Seul le bilan urodynamique permet d’en faire la distinction.

Chez Jean L., la perte involontaire d’urine est immédiatement précédée d’un besoin impérieux d’uriner. L’exploration urodynamique a permis d’objectiver les contractions involontaires du détrusor. Il souffre de pollakiurie accompagnée du besoin impérieux d’uriner mais sans incontinence vraie, les fuites étant liées à la contraction involontaire du détrusor.

– Une rééducation périnéale accompagne très souvent le traitement médicamenteux.

Des exercices améliorent le tonus musculaire du périnée, du sphincter et le contrôle vésical.

Des protocoles de rééducation vésicale calment la sensation d’urgence mictionnelle et augmentent les intervalles entre les mictions.

Un biofeedback (électrodes rectales qui permettent d’avoir un signal sonore ou visuel indiquant au patient la force de la contraction des muscles pelviens) peut être utilisé.

Analyse des posologies

Hormis l’interaction sans impact clinique, les posologies des ordonnances sont correctes.

Mise en place du traitement

L’incontinence de Jean L. est liée à une instabilité vésicale. Malgré la levée d’obstacle, elle a persisté. Ce type d’incontinence est une bonne indication d’un traitement anticholinergique.

Les causes organiques (malformation, cancer) d’impériosité et de pollakiurie sont recherchées.

L’état des reins est apprécié par une échographie vésicale et pelvienne. Elle vérifie la présence éventuelle de calculs rénaux ou vésicaux, le volume de la prostate. La vidange de la vessie est appréciée par la mesure du résidu postmictionnel. L’exploration morphologique de la vessie montre qu’elle se vide sans résidu.

Une éventuelle infection urinaire est recherchée grâce un ECBU en première intention et la présence de sang dans les urines détectée. Pour Jean L., elle est négative.

Le journal mictionnel du patient est évalué d’après l’enregistrement sur 48 à 72 heures du volume, de l’horaire de chaque miction et des épisodes d’incontinence. Il fournit d’importants indices sur la cause de l’incontinence et aide à orienter le schéma thérapeutique.

S’assurer de l’absence de contre-indication à la prescription d’anticholinergiques.

Ces examens ont été réalisés en préopératoire.

Avant la prise de Prozac, l’intégrité de la fonction rénale est contrôlée par la créatininémie et le calcul de la clairance rénale, sachant que l’OMS considère qu’il apparaît une insuffisance rénale physiologique dès 65 ans.

Une éventuelle insuffisance hépatique est recherchée en vue d’une adaptation posologique avant la prescription de toltérodine, de tamsulosine et de fluoxétine.

Plan de prise conseillé->Détrusitol 2 mg : avaler le comprimé indifféremment avant, pendant ou après le repas.-> Josir LP : avaler sans croquer ni mâcher la gélule avec un verre d’eau, à heure fixe et de préférence à la fin du petit-déjeuner s’il est suffisamment consistant. En effet, sa biodisponibilité est rendue uniforme par la prise régulière à la fin d’un repas.-> Kerlone 20 mg : le moment de prise est indifférent. La prise lors d’un repas diminue la vitesse de résorption mais ne modifie pas la biodisponibilité.-> Prozac : avaler la gélule pendant ou à distance des repas, le matin de préférence, avec une quantité d’eau suffisante pour éviter la survenue de troubles gastro-intestinaux tels que les oesophagites. Eviter de prendre le Prozac au coucher.

Suivi du traitement

L’évaluation clinique à un mois permettra de décider de la poursuite ou non du Détrusitol dont l’effet peut être attendu dans les 4 à 12 semaines. Ce contrôle clinique apprécie les effets secondaires liés à la prise d’anticholinergiques : sécheresse de la bouche, constipation…

En raison de la prescription de 4 mg/jour de toltérodine et du fait de l’existence d’un dosage de Détrusitol à 2 mg, l’urologue est appelé afin de confirmer le remplacement de 4 comprimés de Détrusitol 1 mg par 2 comprimés de Détrusitol 2 mg.

La tamsulosine a une sélectivité pour les sous-types de récepteurs alpha-1a prépondérants dans la prostate humaine. Ceci explique son faible impact sur la sphère cardiovasculaire et son association avec les antihypertenseurs.

La surveillance clinique régulière de l’HTA est assurée, Jean L. ayant une visite de contrôle dans un mois chez son généraliste. Une autosurveillance des chiffres tensionnels hebdomadaire est également recommandée. Etant donné son âge et la prise de Josir LP, le risque de survenue d’hypotension orthostatique est majoré.

L’unique prise journalière de Prozac assure une meilleure observance. Le traitement d’un épisode dépressif est de 6 mois en général afin de prévenir une éventuelle rechute. Jean L. est suivi depuis 2 mois déjà par le médecin. Pour éviter le syndrome de sevrage, l’arrêt du traitement s’étalera sur plusieurs semaines. Il ne faut pas oublier que l’action antidépressive persiste à l’arrêt du Prozac pendant 5 à 6 semaines.

Propositions de conseils au patient

Deux traitements à observer

Le patient doit respecter les posologies et la durée des traitements, ne pas remplacer une dose manquée par une double dose. Signaler son traitement à tout autre médecin consulté. Eviter l’automédication.

Prévenir le patient que le Détrusitol n’est pas remboursé.

Contacter le médecin en cas d’apparition de symptôme inhabituel d’ordre psychique, moteur, végétatif (survenue de syndrome sérotoninergique avec Prozac) ou en cas de rétention urinaire, de constipation persistante.

Un régime alimentaire riche en fibres et boire 1,5 litre de liquide par jour préviennent la constipation éventuellement liée au Détrusitol.

Eviter la prise d’alcool qui majore l’effet sédatif (Prozac) et la survenue de troubles psychiques (Kerlone).

La sécheresse de la bouche peut être soulagée en se rinçant la bouche, en ayant une bonne hygiène buccale, en consommant des bonbons ou de la gomme à mâcher sans sucre.

Avertir le patient du risque lié à la prise de Josir LP et de Kerlone d’hypotension orthostatique et donc de chute, en particulier lors de levers nocturnes. Changer lentement de position.

Respecter les examens cliniques et/ou biologiques de suivi.

Incontinence urinaire et rééducation

Le traitement pharmacologique peut améliorer le traitement comportemental sans le remplacer.

Rappeler à Jean L. de poursuivre ses exercices d’autorééducation, appris avec le kinésithérapeute après son opération.

Hygiène de vie et hypertension

Respecter les mesures hygiénodiététiques pour améliorer le risque cardiovasculaire global.

Limiter les apports sodés à 6 g de sel/jour.

Contrôler les chiffres tensionnels au moins une fois par semaine.

Maintenir une activité physique adaptée et régulière comme la marche.

Par L. Chorfa-Bakir-Khodja, F. Gounon, J. Lecompte et Pr J. Calop, CEEPPPO, CHU de Grenoble, et B. Boillot, chirurgien urologue, CHU de Grenoble

Qu’est-ce que l’incontinence urinaire ?

Deux types d’incontinence

L’incontinence urinaire correspond à une perte involontaire d’urine par l’urètre, diurne ou nocturne. Ce n’est pas simplement un problème organique. Elle retentit aussi sur l’état émotionnel et psychologique des patients, altérant souvent leur qualité et leurs habitudes de vie.

Epidémiologie

L’incontinence urinaire est un symptôme urologique fréquent qui toucherait près de trois millions et demi de Français, surtout les femmes, jeunes et moins jeunes. La grande majorité des personnes (2 millions environ) ont plus de 60 ans. Ce problème courant blesse la pudeur des sujets concernés, la moitié seulement osent en parler à leur médecin ou à leur famille. Le nombre de personnes en souffrant est très certainement sous-estimé.

Dans notre pays, 30 % des femmes souffrent de ce désagrément à un moment ou un autre de leur existence, et pour 10 % cela constitue un véritable handicap. Chez la femme âgée, la fréquence est estimée entre 5 et 10 % quand elle vit à domicile et à plus de 50 % si elle vit en institution.

Physiopathologie

Le réflexe de miction est organisé dès la naissance dans les centres médullaires sacrés. Ce réflexe disparaît lorsque les centres supramédullaires encéphaliques contrôlent la miction. La vessie adulte bénéficie d’un système automatique de contrôle par une commande volontaire qui permet ou non la miction.

– L’automatisme vésicosphinctérien fonctionne en deux temps : la phase de remplissage vésical s’effectue à pression vésicale basse et pression urétrale haute. La phase de miction entraîne la contraction du détrusor et la baisse du tonus urétral.

– L’interaction permanente qui existe entre la vessie et les sphincters est modulée volontairement. L’incontinence urinaire se produit chaque fois que la pression intravésicale est supérieure aux résistances sphinctériennes.

Signes cliniques

On distingue cliniquement trois grands types d’incontinence. Cependant, les différentes formes d’incontinence sont souvent associées (dans 40 % des cas). Un interrogatoire précis et l’examen urodynamique permettent de faire la part des différentes causes.

– L’incontinence urinaire d’effort

-> Pure, l’incontinence d’effort est la cause de 50 % des incontinences urinaires féminines.

-> Il s’agit d’une fuite d’urines lors d’un effort (toux, rire, éternuement, marche, sport), en général de faible quantité, jamais pendant le sommeil. Le patient n’est pas toujours au courant de cette émission.

-> C’est une incontinence passive par diminution des résistances urétrales.

-> Trois grades permettent de caractériser une incontinence d’effort. Le grade I traduit une fuite urinaire survenant lors d’un effort ou d’une toux importante. Le grade II s’applique à une incontinence survenant au cours d’activités courantes. Le grade III qualifie des fuites permanentes même en position allongée.

– L’instabilité vésicale

-> Appelée aussi miction impérieuse, l’instabilité vésicale est la cause de 25 % des incontinences urinaires féminines.

-> Il s’agit de fuites d’urines fréquentes, en général d’une grande quantité, diurnes ou nocturnes, précédées d’une sensation de besoin impérieux (envie soudaine et brutale) qui surprend le patient qui n’a pas le temps d’arriver aux toilettes. Le bruit, la vue, la sensation d’entendre de l’eau couler peuvent être un élément déclenchant de l’envie d’uriner.

-> C’est une incontinence active par hyperréflexie détrusoriale, le détrusor est difficile à inhiber et se contracte involontairement pour des motifs variés. Cela peut être dû à une simple infection ou à d’autres causes : calcul, tumeur, irradiation, certaines chimiothérapies, dégénérescence épithéliale par déficience en estrogènes, lésions du système nerveux, anxiété et toute cause infectieuse ou obstructive.

-> L’instabilité vésicale atteint plutôt la femme mais se voit aussi chez l’enfant et le vieillard.

-> Les mictions impérieuses sont un symptôme qui peut masquer une cause organique.

– L’incontinence mixte

-> Un quart des incontinences urinaires féminines sont mixtes. C’est l’association des deux fuites à l’effort et par impériosité.

-> Elle est prédominante chez la plupart des personnes âgées.

Bilan

Le bilan est une étape importante qui permet de décider des possibilités thérapeutiques ultérieures, suivant le type d’incontinence.

– L’interrogatoire

Il permet généralement de définir le type d’incontinence, les circonstances favorisantes et le retentissement sur la vie quotidienne.

-> Les antécédents médicaux et/ou chirurgicaux, le nombre de grossesses, d’accouchements et un amaigrissement sont notés.

-> Le médecin cherche à savoir si les fuites sont liées à l’effort, au rire, à la toux, si elles sont précédées d’un besoin impérieux (en arrivant chez soi, au froid, à l’eau), si elles sont fréquentes, quelles circonstances les favorisent (la nuit, le jour, debout, allongé), quels sont leur importance (besoin de garnitures) et leur retentissement sur la vie quotidienne (limitation de l’activité, du sport).

– L’examen clinique

L’examen clinique se pratique vessie pleine en position gynécologique.

-> Il recherche un prolapsus, une cystocèle ou une urétrocèle associé. Le médecin contrôle le tonus, la souplesse et la sensibilité périnéaux. Il note la survenue de douleurs vaginales au contact d’éventuelles cicatrices, de pertes vaginales, de dermatoses, d’une hypoestrogénie marquée avec douleur au contact des muqueuses, d’une distension de la vessie (surtout chez l’homme).

-> Le toucher rectal chez l’homme apprécie la consistance et le volume de la prostate.

-> L’examen recherche une incontinence d’effort en demandant au patient de tousser, vessie pleine. Si une fuite survient, le test est répété pour confirmer ou non une cystoptose.

-> La recherche d’éventuels perte d’équilibre, troubles visuels, psychiatriques ou cognitifs permet d’écarter une affection neurologique.

– Les examens complémentaires

-> L’ECBU recherche une infection urinaire ou la présence de sang.

-> L’échographie rénale et pelvienne apprécie l’état des reins, la présence de calculs, le volume de la prostate, la vidange de la vessie par la mesure du résidu postmictionnel.

-> L’examen urodynamique est fondamental. La technique consiste à introduire une sonde très fine dans la vessie et à mesurer les pressions à différents niveaux lors du remplissage et de la miction. Il permet d’avoir des informations importantes sur le fonctionnement de la vessie et la cause éventuelle des fuites. Il peut être couplé à un examen gynécologique.

-> Moins systématique, la cystoscopie permet de regarder dans la vessie et d’y trouver un éventuel calcul, polype, corps étranger, etc. La cystographie, réalisée de profil à vessie pleine avant et pendant l’effort, permet le plus souvent de confirmer une ptôse dans l’incontinence d’effort.

Etiologies

Les causes d’incontinence urinaire sont multiples. Beaucoup sont transitoires. Dans certains cas, plusieurs facteurs sont présents.

Le plus souvent, l’incontinence est due à un affaiblissement du support pelvien de la vessie, ou du bloc vessie-urètre, avec une hypermobilité de la vessie lors des efforts, éventuellement associée à une diminution du tonus sphinctérien urétral.

– Des anomalies peuvent toucher le muscle de la vessie : il peut y avoir diminution de la capacité de remplissage (vessie neurologique, après radiothérapie) ou une instabilité du détrusor (contraction involontaire).

– Au niveau du sphincter urétral, un relâchement du plancher pelvien (lié à l’âge, la multiparité) et surtout du muscle pubo-urétral peut survenir avec une hypermobilité de l’urètre. Cystocèle, rectocèle sont souvent associées.

-> Chez la femme, il correspond à une ptôse pelvienne suite à des grossesses multiples (après des accouchements par les voies naturelles de gros enfants notamment) et/ou à l’atrophie postménopausique. Une hystérectomie peut aussi modifier le fonctionnement normal des muscles pelviens voire des sphincters ou des nerfs innervant ces muscles.

-> Chez l’homme, la chirurgie prostatique (rarement pour adénome, plus souvent après prostatectomie pour cancer) est la principale cause.

– Les affections urinaires ou vaginales, la constipation, les effets secondaires de médicaments ou des opérations chirurgicales, une faiblesse musculaire, une obstruction vésicale par adénome de la prostate, une maladie nerveuse ou musculaire sont d’autres causes d’incontinence.

– Chez le sujet âgé, l’incontinence peut avoir une origine neurologique : sclérose en plaques, accident vasculaire, Alzheimer, Parkinson, hernie discale, lésion chirurgicale, lésion du neurone moteur (rare), lésion médullaire avec dyssynergie vésicosphinctérienne.

Une obstruction urétrale, une cystite, une tumeur de la vessie, un calcul de la vessie, une obstruction chronique idiopathique (surtout chez la femme), une hypermobilité urétrale, un cancer de la prostate, une sténose urétrale ou une importante cysto-urétrocèle sont d’autres causes non neurologiques d’incontinence.

Prise en charge

– Sans traitement approprié, l’incontinence ne peut que se dégrader. De nombreuses améliorations sont possibles, si l’on exclut les affections neurologiques, avec succès dans 2 cas sur 3.

– En musclant le plancher pelvien, la rééducation agit bien sur les incontinences féminines urinaires d’effort simples ou de gravité moyenne, les instabilités vésicales, les incontinences mixtes (d’effort associée à une petite instabilité vésicale), les prolapsus. Le calendrier mictionnel, qui consiste à noter chaque jour les horaires et les quantités de miction, les prises et la nature des boissons et les horaires et les circonstances des fuites, est un indicateur de surveillance qui guide le rééducateur.

– Dans l’instabilité vésicale, les médicaments sont efficaces, associés à une rééducation.

– Dans l’incontinence d’effort féminine, la chirurgie par la méthode TVT permet une guérison dans 85 % des cas et une amélioration dans 10 %.

Par le Dr Béatrice Paillat

Comment traiter l’incontinence urinaire ?

La prise en charge de l’incontinence urinaire dépend du type et de la cause des fuites. Elle passe par les traitements médicamenteux, la rééducation, la chirurgie, l’appareillage et les protections.

Traitement médicamenteux

Lors d’incontinence par hyperactivité vésicale

La stimulation des récepteurs cholinergiques parasympathiques postganglionnaires du muscle lisse de la vessie permet la contraction vésicale.

– En première intention, le traitement de l’incontinence urinaire par hyperactivité vésicale passe par les médicaments. Son objectif est de limiter les contractions vésicales.

– L’arsenal thérapeutique, relativement limité, repose principalement sur les anticholinergiques antispasmodiques.

– Ce type de traitement guérit environ un tiers des patients et améliore un second tiers. Etant donné la composante psychosomatique importante de cette pathologie, l’effet placebo du traitement est une composante non négligeable.

– Réduire la consommation de boissons ayant un effet excitant sur la vessie (thé, café ou alcool) et soigner efficacement une éventuelle constipation a une incidence bénéfique sur le fonctionnement vésical et renforce l’efficacité d’un traitement.

– Les anticholinergiques

-> Les anticholinergiques antispasmodiques suppriment les contractions vésicales quelle que soit leur étiologie. Ils diminuent l’amplitude de la contraction vésicale involontaire et sont susceptibles d’augmenter la capacité vésicale.

-> Le chef de file est le chlorhydrate d’oxybutynine. Son efficacité thérapeutique est satisfaisante mais au prix d’effets indésirables directement liés à son activité pharmacologique. Ces effets indésirables atropiniques (sécheresse buccale, tachycardie, constipation et parfois sédation) sont relativement fréquents et conduisent parfois à l’abandon du traitement.

-> L’agent anticholinergique idéal serait une molécule efficace spécifiquement sur les récepteurs muscariniques bloquant la contraction vésicale, sans inhiber la sécrétion salivaire.

Le tartrate de toltérodine, le chlorure de trospium ou le chlorhydrate de flavoxate, molécules plus récentes, diminueraient cet effet indésirable d’assèchement des muqueuses.

-> Les anticholinergiques sont classiquement prescrits durant environ 3 mois. Ils ne doivent pas être pris au long cours mais plutôt par cure lors d’exacerbation de la symptomatologie.

– Autres traitements

-> En cas d’insuccès des anticholinergiques, les bêta-adrénergiques, comme le salbutamol par voie orale, sont utilisés. Cette indication n’est pas validée par l’AMM.

-> Par leur action sur les transferts intracellulaires du calcium, les anticalciques présentent également une efficacité sur l’hyperactivité du détrusor. Ils ne sont pas anticholinergiques, n’induisent pas d’hyposialorrhée et peuvent être prescrits en cas de glaucome (indication non validée par l’AMM). Le plus utilisé est le pinavérium à la posologie de 150 mg/j.

Lors d’incontinence d’effort

Les traitements pharmacologiques de l’incontinence urinaire d’effort agissent soit en renforçant le tonus urétral, soit en diminuant la contractilité vésicale.

– Les agents alpha-adrénergiques

-> Les agents alpha-adrénergiques (type Denoral) peuvent augmenter le tonus de l’urètre de 30 % environ. Ils présentent ainsi un intérêt dans le traitement de l’incontinence d’effort. Cette indication n’est pas validée par l’AMM.

-> Il existe un problème lié à la courte durée d’action de la plupart de ces produits, et à leurs effets indésirables limitants comme l’hypertonie, l’angoisse, les céphalées ou l’arythmie cardiaque.

– L’estrogénothérapie

-> L’estrogénothérapie entraîne chez la femme ménopausée une nette amélioration des troubles liés à l’atrophie vaginale et des troubles mictionnels, dont l’incontinence urinaire d’effort et spontanée. En effet, le bas appareil urinaire possède des récepteurs hormonaux.

-> La prescription d’estrogènes chez la femme âgée permet de diminuer la fréquence des infections urinaires et le syndrome urétral. Mais si les estrogènes ont une action bénéfique sur la symptomatologie d’urgence mictionnelle, ils ne guérissent pas à eux seuls une incontinence d’urgence mictionnelle ou d’effort.

-> L’estrogénothérapie percutanée est préférée à l’estrogénothérapie orale car elle évite le système porte et réduit ainsi les effets indésirables sur l’athérogenèse et la thrombogenèse.

La rééducation

– La rééducation périnéale est une alternative à la chirurgie de l’incontinence urinaire.

– Son principal objectif est moins de développer la musculature périnéale que d’apprendre à s’en servir. Les différentes techniques ont pour but d’aider le patient à prendre conscience de sa musculature périnéale, à la fortifier (électrothérapie et techniques actives) et à la contracter volontairement (techniques actives).

– La rééducation périnéale comporte 12 à 15 séances réparties sur 4 à 8 semaines. Ce travail en présence d’un rééducateur doit impérativement être suivi d’un autoentretien à domicile.

– L’électrothérapie

-> L’électrostimulation sollicite à la fois les muscles et les nerfs du périnée. Elle utilise des courants électriques appliqués par une sonde introduite dans le vagin munie de deux électrodes, pour provoquer une contraction musculaire (fréquence de 50 Hz) ou une inhibition vésicale (fréquence 5 à 25 Hz).

-> Elle améliore les deux formes d’incontinence si l’on respecte les fréquences appropriées.

-> Elle est transposable chez l’homme (sonde intrarectale).

– Les techniques actives

Les techniques utilisées de préférence en association sont la kinésithérapie et le biofeedback.

-> Le travail manuel par toucher vaginal (par le kinésithérapeute) consiste à acquérir des réflexes de contraction des muscles du périnée (acquisition du réflexe de verrouillage périnéal). Cette technique s’adapte chez l’homme (toucher rectal).

-> Le biofeedback aide le patient à mieux prendre conscience de son propre corps, et plus particulièrement à maîtriser les muscles de son périnée. Une petite sonde introduite dans le vagin pour la femme, et dans le rectum pour l’homme, capte les microcourants générés par la contraction musculaire volontaire.

– La technique comportementale

La rééducation vésicale est une technique simple et utile dans l’incontinence par impériosité : le patient apprend à contrôler ses envies d’uriner ce qui augmente la capacité vésicale.

-> Il est possible d’améliorer le contrôle central de la fonction mictionnelle. D’abord, le patient remplit une « charte mictionnelle » en inscrivant la fréquence de ses besoins, l’importance des mictions et des pertes d’urines. Puis le rééducateur l’incite à espacer ses mictions ou à uriner d’une manière répétée à heure fixe pour tenter d’améliorer le contrôle de sa vessie.

-> Ce traitement s’applique aussi bien chez les patients jeunes qu’en gériatrie. Etape fondamentale pour améliorer l’incontinence par impériosité, il peut être proposé en parallèle du traitement médicamenteux.

La chirurgie

La chirurgie est réservée aux formes invalidantes de l’incontinence ou après l’échec des autres traitements. Les interventions dépendent de la cause : il s’agit de repositionner la vessie, traiter un obstacle, agrandir la vessie, implanter un sphincter artificiel…

– En cas d’incontinence par impériosité

– Lors d’échec des traitements classiques, des interventions chirurgicales permettent d’entraîner une certaine dénervation de la vessie : la cystodistension, l’injection de phénol, la neurotomie sacrale sélective, la cystostomie sélective, la plastie d’augmentation.

– Le taux de succès est satisfaisant à court terme. Le taux de récidive à 6 mois est important.

– Quand l’instabilité vésicale devient très invalidante, une dérivation urinaire peut être envisagée en dernier recours.

– En cas d’incontinence d’effort

Si la rééducation périnéale ne permet pas de diminuer suffisamment les fuites d’urine, une intervention chirurgicale peut être envisagée.

– La chirurgie réparatrice est le traitement habituel de l’incontinence urinaire d’effort. Le but de l’intervention est de replacer la vessie en bonne position et de renforcer ainsi le fonctionnement du sphincter urinaire.

-> De nombreuses techniques (dont le TVT) sont possibles.

-> L’intervention peut être réalisée par voie naturelle ou en pratiquant une incision abdominale. Habituellement une hospitalisation de 2 à 6 jours est nécessaire. Durant la convalescence de 3 à 4 semaines, il est recommandé de ne faire aucun effort excessif. Le résultat fonctionnel s’apprécie dès le 3e mois postopératoire. Dans plus de 80 % des cas, ce type de chirurgie donne des résultats satisfaisants.

– Le sphincter artificiel est un dispositif destiné à supprimer ou à limiter les fuites d’urine lorsqu’il y a défaillance complète du sphincter urinaire. Il s’agit d’une prothèse, totalement implantée dans l’organisme, constituée d’un manchon périurétral avec une petite pompe permettant de gonfler ou de dégonfler le manchon pour permettre la vidange vésicale.

L’appareillage et les protections

– Il existe des moyens palliatifs tels que la sonde à demeure, les étuis péniens, les protections hygiéniques et les couches…

– Les traitements anciens (pince à verge chez l’homme, pessaire chez la femme) sont parfois la seule option. Les pessaires intravaginaux permettent souvent de remonter la jonction urétrovésicale et de soulager une incontinence d’effort, cette méthode permettant aussi de différer une intervention chirurgicale.

– Des systèmes obturateurs (bouchons intra-urétraux, ventouse à mettre sur l’orifice externe de l’urètre) permettent d’améliorer de manière significative la qualité de vie du patient.

– En cas d’incontinence transitoire ou non traitée, les protections ou les systèmes collecteurs sont utilisés. Il existe de nombreux types de protection, simples couches ou dispositifs absorbants.

Par Frédéric Chauvelot

Quels conseils donner au patient ?

Oser parler

– Inciter les patients à oser parler de leur incontinence, malgré leur sentiment de honte ou la peur de parler de ce problème si courant et qui ne devrait plus être tabou. L’incontinence urinaire n’est pas une fatalité. Une prise en charge et différents traitements adaptés (médicamenteux, rééducation, chirurgie) sont possibles.

Suivre un traitement anticholinergique

– Pour pallier la sensation de sécheresse buccale, sucer des pastilles pour stimuler la sécrétion salivaire (Sulfarlem, pastilles à la menthe…).

– Etablir un calendrier mictionnel, outil de surveillance thérapeutique.

– Consulter son médecin ou son urologue pour vérifier l’absence de résidu vésical et/ou d’infection : ces médicaments assèchent les muqueuses.

Accepter la rééducation périnéale

– S’adresser d’abord à un kinésithérapeute bien formé à ce genre de rééducation. Il faut que la relation entre le patient et le kinésithérapeute soit bonne.

– Avoir une disponibilité assez importante puisque le rythme des séances est de deux, voire trois fois par semaine, en début de traitement.

– Il faut une motivation importante de la part du patient et son consentement éclairé est un des facteurs de réussite du traitement entrepris.

– Il est nécessaire de bien entretenir le résultat obtenu ensuite à domicile par une auto-prise en charge et un suivi dans le temps.

– Une patiente peut effectuer un test simple pour évaluer la réalité de son incontinence : le « pipi-stop ». Réalisé vessie pleine, il apprécie l’arrêt volontaire de la miction. Le stade 0 est l’impossibilité de ralentir le jet qui demeure continu. Le stade 1 correspond à un ralentissement partiel sans arrêt. Le stade 2 s’accompagne d’un arrêt seulement vers la fin de la miction. Le stade 3 traduit un arrêt du jet, et le stade 4, un arrêt net aisé à tous stades de la miction.

Suivre des règles de vie pour limiter l’incontinence

– Boire régulièrement tout au long de la journée. En revanche, éviter de boire en abondance après 18 heures.

– Eviter la prise de boissons excitantes contenant de la caféine (café, thé…) ou de l’alcool.

– Aller aux toilettes régulièrement.

Choisir une protection

– Eviter l’utilisation de produits palliatifs inadaptés (coton, papier toilette, serviette hygiénique…) qui peuvent être source d’affections dermatologiques liées à la macération.

– Déterminer l’importance des fuites urinaires (importantes, modérées ou légères) en fonction du volume d’urine émis lors de la fuite. Cela permet ensuite de conseiller l’usage d’un change complet, d’une couche rectangulaire ou d’une protection anatomique.

– Sélectionner le produit en fonction du nombre de changes par 24 heures. Normalement, il ne faut pas utiliser plus de 4 protections par jour. Dans le cas contraire, il est conseillé de choisir un produit d’absorption supérieure.

– Repérer la taille pour un confort maximal en mesurant les tours de taille et de hanche.

– Changer régulièrement de protection pour prévenir la macération. Pratiquer une toilette locale à cette occasion.

Chez la personne âgée

– Améliorer l’environnement pour faciliter l’accès aux toilettes. Installer des poignées d’appui. Si le patient est peu mobile, privilégier la proximité d’une chaise garde-robe ou d’un pistolet.

– Une partie de la prestation spécifique dépendance (10 %) peut permettre l’achat de produits d’hygiène tels que les protections absorbantes à usage unique.

Par le Dr Béatrice Paillat et Véronique Pungier

Trois questions à… Michel Lemoine

Président de l’Association d’aide aux personnes incontinentes (AAPI)

L’AAPI progresse-t-elle dans sa lutte pour une meilleure prise en charge des protections pour incontinent ?

L’AAPI exerce un fort lobbying auprès des administrations et des politiques pour obtenir l’inscription au TIPS des protections pour incontinent, à défaut une baisse de leur TVA et une meilleure prise en charge des médicaments actuellement non remboursés. En effet, 500 000 incontinents ne peuvent se passer de protections. Nous n’avons pas abouti à ce jour, malgré le vote par le Sénat d’un amendement en ce sens, mais nous poursuivons notre combat.

Quel rôle joue le pharmacien dans l’incontinence ?

Les pharmaciens sont trop peu réceptifs au problème de l’incontinence. Je souhaite qu’ils s’intéressent davantage aux patients incontinents non déclarés et qu’ils soient attentifs à leurs demandes non formulées. C’est à eux d’engager le dialogue dès qu’ils voient une ordonnance type afin que ce patient, pudique, se sente à l’aise lors de ses prochaines venues à l’officine. Il leur faut aussi s’informer pour donner les bons conseils.

Que dire aux parents d’un enfant énurétique ?

Il n’y a pas lieu de s’affoler pour un enfant de 3-4 ans. Si un enfant n’est pas propre la nuit après 4-5 ans, il est préférable de consulter un urologue-pédiatre. Des conseils de comportement comme éviter que l’enfant boive beaucoup en fin de journée sont facilement applicables. Des solutions existent, même si des dosages pédiatriques de médicaments ne sont pas encore commercialisés.

Par Véronique Pungier

Pour en savoir plus

ASSOCIATIONS

AAPI

Association d’aide aux personnes incontinentes

5, av. du Maréchal-Juin, 92100 Boulogne-Billancourt

Tél. : 01 46 99 18 99, fax : 01 46 99 18 85 aapi@voonoo.net http://orphanet.infobiogen.fr/associations/AAPI

Les bénévoles de l’Association d’aide aux personnes incontinentes se battent pour promouvoir l’aide aux personnes incontinentes, notamment pour améliorer la prise en charge des dépenses liées à l’incontinence. Ils informent et apportent des conseils aux patients. L’association édite à leur intention son « Guide AAPI », ouvrage mis à jour tous les ans et qui liste notamment les différents dispositifs pour incontinence actuellement commercialisés. Elle publie aussi le « Guide pédagogique pour mieux comprendre, soigner et prévenir l’incontinence urinaire ».

Cette association de patients exerce une veille technologique, toujours à l’affût des nouveaux traitements, et transmet aussi les attentes des personnes incontinentes aux fabricants.

L’AAPI met à la disposition des patients et des professionnels sa base de données (adresses, cassettes vidéo, fiches d’information…).

INTERNET

Site sur l’incontinence

http://perso.club-internet.fr/fsor/index.htm

Pour que l’incontinence urinaire ne soit plus un tabou, ce site, créé par une rééducatrice en urogynécologie, explique la physiologie de la continence. Il décrit les différentes sortes d’incontinence, les diverses possibilités de traitement rééducatifs, médicaux et chirurgicaux. Un chapitre est consacré à l’énurésie. Une bibliographie est également disponible.

Site de l’information en urologie

http://www.urologues.com

Destiné au grand public et aux professionnels via l’« Espace pro », ce site est dédié à l’urologie. Doté d’un moteur de recherche, il permet une navigation simple entre les maladies de l’appareil urinaire, dont l’incontinence, les explorations (imagerie, biologie…) et les traitements (médicaments, rééducation, chirurgie…). Les actualités en urologie côtoient des forums de discussion ainsi qu’une « Foire aux questions », donnant des réponses aux interrogations les plus courantes en urologie.

LE CAS

Jean L., 78 ans, 62 kg, a subi une résection de la prostate consécutive à un prostatisme invalidant il y a six mois. Son urologue lui avait prescrit auparavant pour une incontinence urinaire du Ditropan contre lequel il a développé une allergie. Malgré douze séances postopératoires de rééducation périnéale, le résultat reste médiocre : le patient signale encore un besoin impérieux nocturne d’uriner, une difficulté à se retenir avec une impression de miction incomplète, une dysurie et un besoin de pousser.

L’échographie vésicale, normale, ne montre pas de résidu postmictionnel. L’ECBU ne retrouve aucune infection. L’examen clinique et le bilan urodynamique permettent à l’urologue de poser le diagnostic clinique d’incontinence urinaire par impériosité, accompagnée d’une pollakiurie diurne et nocturne.

Jean L. est également suivi par un généraliste. Il prend chaque jour du Kerlone depuis 2 ans pour son hypertension ainsi que du Prozac depuis deux mois pour un syndrome dépressif.

ordonnance 1

Ordonnance de l’urologue

-> Détrusitol 1 mg : 2 comprimés matin et soir.

-> Josir LP : 1 gélule à la fin du petit déjeuner.

qsp 1 mois.

ordonnance 2

Ordonnance du généraliste

-> Kerlone 20 mg : 1 comprimé le matin.

-> Prozac : 1 gélule le matin.

qsp 1 mois.

D’autres formes cliniques

– L‘incontinence par regorgement survient quand la vessie est pleine, distendue et passive et que la pression intraluminale dépasse la résistance du sphincter urétral. La fuite survient donc par simple trop-plein.

Elle se voit le plus souvent chez l’homme, suite à un long passé d’obstacle sur l’urètre (adénome prostatique), mais aussi dans certaines lésions neurologiques (liées au diabète…). L’incontinence est en général nocturne, car pendant l’état de veille le patient contrôle et vide le mieux possible sa vessie régulièrement. Le plus souvent elle n’est pas douloureuse.

– L’incontinence neurologique est plurifactorielle. En gériatrie, 75 % des patients incontinents présentent une lésion cérébrale. En cas de pathologie cérébrale ou médullaire, il n’y a pas de contrôle volontaire de la miction qui est donc réflexe. En cas de paralysie périphérique complète, la pression abdominale permet la vidange. Il s’agit souvent d’une incontinence mixte, mais avec un certain contrôle volontaire ou bien avec une mauvaise sensation de besoin.

– Des malformations congénitales, un uretère ectopique ou une fistule vésicovaginale peuvent être source d’incontinence.

– L’énurésie traduit une incontinence nocturne chez un enfant de plus de cinq ans. C’est une miction normale mais involontaire et inconsciente survenant pendant le sommeil. Elle touche plus fréquemment les jeunes garçons.

Incontinence iatrogène

Des médicaments peuvent provoquer des troubles urinaires. Leur arrêt ou une modification de posologie permettent de corriger l’incontinence urinaire.

– Des médicaments peuvent être à l’origine d’une incontinence urinaire à posologie usuelle : les antidépresseurs sérotoninergiques purs, les antihypertenseurs alphabloquants, l’amiloride, la bromocriptine, la carmustine (hôpital), le clonazépam, la clozapine, le dantrolène, la doxazosine, le gadobénate de diméglumine, la protiréline (hôpital), la rispéridone, le tacrolimus (hôpital), l’association tégafur-uracile (hôpital) et la toxine botulique (hôpital).

– Des médicaments peuvent causer une incontinence urinaire lors d’un surdosage : les anticholinestérasiques, les antimyasthéniques, l’acéclidine (collyre), le carbachol (collyre), la pilocarpine (collyre), le béthanécol (hôpital) et l’acétylcholine (hôpital).

Contre-indications des anticholinergiques

– Flavoxate : obstructions pyloriques et duodénales, lésions obstructives intestinales, hémorragies gastro-intestinales, glaucome par fermeture de l’angle.

– Oxybutynine : risque de rétention urinaire liée à des troubles urétroprostatiques, occlusion intestinale, mégacôlon toxique, atonie intestinale, colite ulcéreuse sévère, myasthénie, risque connu de glaucome par fermeture de l’angle.

– Toltérodine : rétention urinaire, glaucome à angle fermé non contrôlé, myasthénie, rectocolite hémorragique sévère, mégacôlon toxique.

– Trospium : rétention urinaire, glaucome par fermeture de l’angle, tachyarythmie, myasthénie grave, rectocolite hémorragique sévère, mégacôlon toxique, insuffisance rénale dialysée, enfant de moins de 12 ans.

Contre-indications de l’estrogénothérapie

– Accident thromboembolique artériel ou veineux en évolution.

– Tumeurs malignes estrogénodépendantes connues ou suspectées.

– Hémorragies génitales d’origine inconnue.

– Atteinte hépatique sévère.

L’OMS définit l’incontinence urinaire comme « une véritable maladie physiquement et socialement invalidante ».

Chez l’homme comme chez la femme, le traitement d’une incontinence comprend souvent une rééducation périnéale.