LA BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE

L’ordonnance d’un ancien fumeur souffrant d’une bronchopneumopathie chronique obstructive

Cette ordonnance a pour objectif le traitement d’une BPCO.

Sont pris en charge :

– le syndrome obstructif par Combivent et Seretide ;

– la réduction de l’oedème des membres inférieurs dû à une insuffisance cardiaque droite isolée par Lasilix ;

– la prévention d’une alcalose métabolique par Diamox ;

– l’évacuation des expectorations par la kinésithérapie respiratoire.

Validation du choix des médicaments

Combivent (salbutamol, ipratropium bromure) est un bronchodilatateur à action rapide et de courte durée. Il associe un bêta-2-mimétique (salbutamol) et un anticholinergique (ipratropium). Le salbutamol induit une bronchodilatation via les récepteurs bêta-2-adrénergiques et l’ipratropium bloque les effets bronchoconstricteurs cholinergiques du système parasympathique. Il est indiqué dans le traitement symptomatique continu du bronchospasme réversible de la BPCO, lorsqu’un seul bronchodilatateur n’est pas suffisant.

La dose efficace est de 2 bouffées 4 fois par jour avec un maximum de 15 bouffées par jour.

Seretide Diskus 500/50 mg par dose (salmétérol, fluticasone propionate) associe un bêta-2-agoniste (salmétérol) de longue durée d’action (12 h) à un glucocorticoïde (propionate de fluticasone) qui exerce une activité anti-inflammatoire au niveau de la muqueuse bronchique. Il est indiqué en traitement continu dans l’asthme persistant.

La posologie préconisée est de une inhalation deux fois par jour.

Lasilix 40 mg (furosémide) est un salidiurétique hypaliémiant de l’anse de Henle. Il permet de traiter toutes les formes de rétention hydrosodée avec une réponse dose-dépendante. Il traite les oedèmes dus notamment à l’insuffisance cardiaque.

Pour les oedèmes importants, la posologie est de 2 à 4 comprimés par jour.

Diamox (acétazolamide) est un inhibiteur spécifique de l’anhydrase carbonique. Au niveau du tubule rénal, ce diurétique entraîne une augmentation de la diurèse aqueuse, de l’élimination des bicarbonates, une excrétion moindre de sodium, de potassium ainsi qu’une alcalinisation des urines. Il est ici prescrit (en dehors des indications habituelles) en prévention de l’alcalose métabolique pouvant accompagner l’hypaliémie consécutive à la prise de Lasilix.

La posologie quotidienne usuelle de 1 à 2 comprimés par jour peut être portée à 4 comprimés.

Kinésithérapie respiratoire

La kinésithérapie de drainage bronchique lutte contre l’encombrement bronchique en cas d’expectoration abondante (plus de 25 ml par jour) ou d’atélectasie.

Détection des interactions médicamenteuses

Combivent/Seretide

La coadministration de ces médicaments peut potentialiser les effets secondaires des bêta-2-mimétiques (tremblements, palpitations). Comme Combivent est administré à la demande, cette interaction n’a pas d’incidence clinique.

Lasilix/Seretide/Diamox

L’association de diurétiques hypaliémiants à un corticoïde inhalé nécessite des précautions en raison du risque d’effets systémiques. Un risque majoré d’hypaliémie par effet additif existe.

Lasilix/Diamox

Augmentation des risques d’hypaliémie.

Elaboration d’une opinion pharmaceutique

Contexte

La BPCO est une affection caractérisée par une réduction non totalement réversible des débits expiratoires. Le tabac est le premier facteur de risque. Son arrêt est capital pour retarder l’apparition de la dyspnée et diminuer le risque de mortalité.

Le traitement de la BPCO vise à prévenir et contrôler les symptômes réversibles, à réduire la fréquence et la sévérité des exacerbations.

– Combivent, grâce à l’association bêta-2-agoniste/anticholinergique, permet une réponse rapide, importante en amplitude, sans trop d’effets indésirables (tachycardie, tremblements musculaires…) et sans tachyphylaxie.

– En France, les corticostéroïdes inhalés, souvent prescrits, n’ont pourtant pas d’indication dans la BPCO. Bien que hors AMM, Seretide est utilisé pour prévenir les exacerbations de la BPCO. Il ne doit être poursuivi que s’il y a une amélioration objectivée par les épreuves fonctionnelles respiratoires ou une réduction du nombre d’exacerbations. La posologie est réduite à la dose la plus faible permettant l’amélioration. La voie inhalée permet de limiter les effets systémiques des corticostéroïdes.

– La kinésithérapie vise à lutter contre l’encombrement bronchique surtout lors des exacerbations.

– La réhabilitation a pour but d’améliorer la qualité de vie en majorant la tolérance à l’effort.

Analyse des posologies

– La posologie de Diamox est faible. Le médecin, contacté afin de lui faire part de ce point particulier, confirme la posologie. Il précise que Diamox sera le mois prochain supprimé ou maintenu en fonction des résultats des gaz du sang.

– Combivent est utilisé pour son action symptomatique, donc à la demande. Les posologies de l’ordonnance sont donc inférieures à l’AMM.

– Les autres posologies sont correctes.

Gestion des interactions

Les interactions médicamenteuses relevées ne posent pas de problème en pratique. Pour une corticothérapie inhalée au long cours, il importe de vérifier la glycémie et d’assurer une supplémentation potassique en cas d’hypaliémie (risque de torsades de pointes accru avec Diamox).

Avant la mise en place du traitement

Pour M. T., le diagnostic de BPCO est déjà posé. Il s’agit d’un épisode de décompensation de sa BPCO avec insuffisance respiratoire associée.

La mesure des gaz du sang artériel a été effectuée afin de mesurer l’hypercapnie et de déterminer la gravité de l’hypoxie et de l’hypercapnie.

Un bilan rénal a été effectué à l’entrée à l’hôpital pour s’assurer de l’intégrité de la fonction.

Suivi du traitement

A chaque consultation mensuelle, le pneumologue surveille la fonction respiratoire et la survenue de complications.

Les épreuves fonctionnelles respiratoires sont effectuées tous les semestres, les gaz du sang artériel aussi si le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) est inférieur à 40 % de la valeur théorique (75-80 %). Monsieur T. subira néanmoins une gazométrie le mois prochain.

Plan de prise conseillé-> Combivent : après avoir agité l’aérosol, expirer profondément puis inspirer lentement tout en pressant sur la cartouche. Retenir sa respiration pendant 10 secondes après avoir retiré le dispositif de la bouche. Nettoyer l’embout buccal après chaque emploi.->Seretide Diskus 500/50 mg par dose : ouvrir le Diskus en repoussant le couvercle. Pour préparer la dose à inhaler, abaisser le levier jusqu’au déclic. Expirer profondément. Placer sa bouche autour de l’embout buccal puis inspirer et retenir sa respiration pendant 10 secondes avant de respirer lentement. Un compteur indique le nombre de doses restant dans le Diskus.-> Lasilix 40 mg : la prise en cours ou à la fin du repas permet d’améliorer la tolérance digestive.-> Diamox : à prendre au cours du repas de midi pour réduire l’irritation gastro-intestinale.

Propositions de conseils au patient

Le traitement de la BPCO n’est que palliatif.

Avec Combivent

La synchronisation main-poumon doit être efficace, sinon l’utilisation d’une chambre d’inhalation est requise.

Eviter toute projection dans l’oeil : risque de mydriase dû à l’effet anticholinergique du bromure d’ipratropium.

– Avec Seretide Diskus

Pour un effet optimal, l’administration doit être quotidienne, même lorsque les symptômes sont améliorés.

Ne jamais arrêter brusquement le traitement.

Penser à systématiquement se rincer la bouche à l’eau après utilisation, afin d’éviter l’apparition de raucité de la voix ou de candidoses buccales.

– Avec Lasilix

Préférer la prise dans la première partie de la journée afin d’éviter tout risque de miction nocturne.

– Avec Diamox

Une myopie peut survenir. Rassurer le patient, elle est transitoire.

– Les mesures hygiénodiététiques

– Maintenir l’arrêt du tabac (impératif).

– Lutter contre les surinfections bronchopulmonaires en :

– éliminant les foyers infectieux ORL ou dentaires ;

– se vaccinant contre la grippe et contre le pneumocoque (Pneumo 23) ;

– buvant beaucoup d’eau (2 à 3 litres par jour), afin d’obtenir une bonne fluidification des sécrétions bronchiques ;

– évitant toutes les situations à risque (rester chez soi en cas de pic de pollution et éviter les efforts importants).

– Suivre le traitement à la lettre

– Respecter les posologies et les durées respectives des traitements.

– Signaler ces traitements lors de toute consultation médicale afin d’éviter la coprescription de bêtabloquants, anxiolytiques, sédatifs…

– Eviter l’automédication : antitussifs dépresseurs (codéine), antihistaminiques, antalgiques contenant des opioïdes, AINS, salicylés…

– L’hospitalisation est nécessaire en cas d’augmentation importante et brutale de la dyspnée, de cyanose, d’oedème des membres inférieurs malgré la prise de Lasilix, d’arythmies cardiaques.

Par L. Chorfa-Bakir Khodja, J. Lecompte, B. Sang et Pr J. Calop, CEEPPPO, CHU de Grenoble, et Pr C. Pison, PUPH, service de pneumologie-médecine aiguë spécialisée, CHU de Grenoble

Qu’est-ce que la BPCO ?

La BPCO se définit par une diminution non complètement réversible des débits expiratoires. La cause principale est le tabagisme. Cette définition englobe la bronchite chronique obstructive et l’emphysème.

Epidémiologie

Les données épidémiologiques fiables sur la prévalence de la BPCO manquent car la maladie est méconnue, en France comme dans le reste du monde. Pourtant elle représente actuellement la troisième cause de mortalité par maladie dans notre pays (après les maladies cardiovasculaires et les tumeurs). Par extrapolation à partir d’études qui ont évalué la fréquence de la BPCO chez les fumeurs, 2,5 millions de personnes en seraient atteintes (environ 55 % d’hommes, 45 % de femmes) en France. Elle est la cause d’une insuffisance respiratoire nécessitant le recours à l’oxygénothérapie et/ou à la ventilation assistée chez 30 000 personnes. Elle tue chaque année plus de 15 000 patients.

Si la maladie est presque exclusivement liée au tabagisme (90 %), tous les fumeurs ne développent pas une BPCO (70 % seraient épargnés). Une susceptibilité individuelle (peut-être d’origine génétique) semble nécessaire pour que se développe la maladie.

La BPCO peut, plus exceptionnellement, être d’origine environnementale (particules, gaz nocifs) et notamment professionnelle : mines de charbon, agriculteurs…

Le rôle de la pollution est discuté : elle peut aggraver une BPCO constituée, sans preuve qu’elle seule puisse entraîner ou favoriser une BPCO.

Physiopathologie

La BPCO résulte d’une réponse inflammatoire des voies aériennes. Cette inflammation chronique entraîne une altération de l’épithélium bronchique, avec augmentation du nombre de cellules sécrétant le mucus et une diminution des cellules vibratiles qui, par leurs cils, véhiculent les sécrétions et particules inhalées vers le carrefour aérodigestif où elles sont ensuite dégluties. La taille des glandes bronchiques est également augmentée.

Bilan : une augmentation de la production de mucus dont l’élimination ne se fait plus normalement par l’action des cellules ciliées.

– La bronchite chronique

L’élimination des sécrétions bronchiques nécessite un mécanisme actif de toux. Cette toux productive est une des caractéristiques cliniques de la bronchite chronique.

L’inflammation chronique entraîne aussi des déformations et rétrécissements de la structure des bronches, expliquant une réduction du calibre bronchique et donc des débits expiratoires.

– L’emphysème

Au niveau des alvéoles, le tabac détruit le tissu élastique, avec pour conséquences une dilatation des bronchioles et une destruction des structures alvéolaires où se font les échanges gazeux : c’est l’emphysème.

La protection vis-à-vis de l’inflammation repose pour une grande part sur l’alpha-1-antitrypsine, molécule antiprotéasique sécrétée par le foie et dont l’efficacité est altérée par la fumée de tabac. Exceptionnellement l’emphysème résulte d’un déficit d’origine génétique en alpha-1-antitrypsine ; dans ce cas, l’emphysème survient d’autant plus tôt que la personne fume (dans la 3e ou 4e décennie de la vie).

– L’évolution de l’inflammation

L’évolution de l’inflammation des voies aériennes conduit à l’abaissement des débits expiratoires, mesuré par le rapport de Tiffeneau : coefficient d’utilisation de la capacité vitale (CV). L’abaissement du rapport de Tiffeneau définit l’existence d’un trouble ventilatoire obstructif. Progressivement, la BPCO perturbe les échanges gazeux avec diminution du taux d’oxygène sanguin (hypoxémie) qui caractérise l’insuffisance respiratoire et, plus tardivement, élévation du gaz carbonique (hypercapnie). Parallèlement, le travail que fournissent les muscles respiratoires devient plus grand et plus difficile, ce qui est la cause de l‘essoufflement (dyspnée).

L’hypoxémie entraîne une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires, d’où une hypertension artérielle pulmonaire qui retentit sur les cavités droites du coeur et conduit à l’insuffisance cardiaque.

Manifestations cliniques

Le développement de la BPCO est insidieux au fil des ans. La maladie ne s’exprime généralement qu’autour de la cinquantaine.

– La bronchite chronique

Elle est souvent au premier plan. Elle succède à la toux « banale » du fumeur. Sa définition est stricte : toux productive au moins trois mois par an, au moins deux années de suite, sans autre cause de toux productive. L’expectoration muqueuse (blanche) devient mucopurulente ou purulente lors des épisodes de surinfection, en particulier l’hiver. Cependant, tous les patients atteints de BPCO n’ont pas cette symptomatologie franche.

– La dyspnée

La dyspnée, associée ou non à une bronchite chronique, est le signe le plus caractéristique de la BPCO. D’abord présente lors d’efforts intenses (sportifs), elle devient ensuite perceptible pour des efforts plus banals (montée d’escalier), voire au repos. La dyspnée, comme la toux, est longtemps négligée par les fumeurs qui considèrent à tort qu’il est normal de tousser et d’être essoufflé.

Il n’est pas exceptionnel que la BPCO soit diagnostiquée à l’occasion d’une hospitalisation liée à une poussée d’insuffisance respiratoire déclenchée par une infection pulmonaire.

Diagnostic

Comme la BPCO se développe insidieusement, et comme l’arrêt du tabac est la seule mesure qui ait fait la preuve de son utilité pour freiner le déclin de la fonction respiratoire, il est nécessaire de pratiquer un dépistage systématique de la BPCO par la mesure du souffle chez tout fumeur de plus de quarante ans.

– Le débit de pointe

Le dépistage peut commencer par une simple mesure du débit de pointe (débit expiratoire maximal) au moyen du débitmètre de pointe, peu coûteux, vendu en pharmacie (agréé au TIPS).

Si le débit est normal, il n’y a pas de trouble ventilatoire obstructif important. Cela ne veut pas dire pour autant qu’il n’y ait pas déjà de petites anomalies des débits.

Si le débit de pointe est abaissé, il est nécessaire de recourir à une spirométrie.

– La spirométrie

La spirométrie (de type classique, ou par pléthysmographie, ou au moyen de la courbe débit-volume) est réalisée par un pneumologue et confirme s’il existe un trouble ventilatoire obstructif. Dans ce cas, le rapport de Tiffeneau est abaissé en dessous de 70, avec un VEMS inférieur à 80 % de la valeur théorique. Il faut rechercher si ce trouble ventilatoire est réversible ou non. L’inhalation d’un bêtamimétique permet de juger de la réversibilité immédiate. Un traitement corticoïde inhalé pendant quelques semaines (ou par voie générale pendant quelques jours) est nécessaire pour mettre en évidence une réversibilité plus lente à se manifester. Si le trouble obstructif se corrige complètement, il ne s’agit pas d’une BPCO mais d’un asthme. Dans la BPCO, il persiste toujours un trouble ventilatoire obstructif. Exceptionnellement, un trouble ventilatoire obstructif non réversible peut correspondre à une maladie des bronchioles autre qu’une BPCO : bronchiolite oblitérante après transplantation pulmonaire ou greffe de moelle osseuse par exemple.

– L’examen clinique

L’examen clinique du patient montre souvent des anomalies auscultatoires pulmonaires : diminution du murmure vésiculaire normal et bruits surajoutés (rhonchi, sibilances). En cas d’emphysème, on observe à l’inspection une distension du thorax qui bouge peu lors de mouvements respiratoires. Lorsque s’est installée l’insuffisance respiratoire, il peut apparaître une cyanose.

– Les autres mesures

Les autres mesures utiles concernent les volumes non mobilisables par la spirométrie.

– Le volume résiduel et la capacité pulmonaire totale sont augmentés (distension), surtout en cas d’emphysème.

– La gazométrie artérielle consiste à mesurer les gaz du sang par ponction artérielle : PaO2, PaCO2 et pH. Les gaz du sang sont mesurés au repos, et si possible à l’exercice.

-> La PaO2 peut être normale au repos et s’abaisser à l’ effort. L’abaissement de la PaO2 de repos en dessous de 60 mmHg témoigne de l’ insuffisance respiratoire.

L’oxygénothérapie est indiquée si la PaO2 est en dessous de 55 mmHg.

-> L’élévation de la PaCO2 témoigne d’une hypoventilation alvéolaire, qui marque un tournant péjoratif dans l’ évolution d’une BPCO.

-> Dans des circonstances aiguës, l’abaissement du pH associé à une hypercapnie témoigne d’ une acidose non compensée qui conduit au transfert du patient en service de réanimation.

– Le test de marche des « 6 minutes » complète utilement le bilan fonctionnel en cas de BPCO grave. Il consiste à mesurer la distance que peut parcourir le patient pendant cette durée, avec contrôle de la saturation en oxygène du sang par un capteur non invasif placé sur le doigt.

– L’oxymétrie nocturne avec le même dispositif permet de dépister les épisodes de désaturation nocturne en oxygène, et de rechercher les éventuels syndromes d’apnée du sommeil associés.

– L’imagerie (radiographie et scanner) permet de rechercher des signes de distension thoracique et d’emphysème (diminution de densité du parenchyme et zones de destruction bulleuse), ainsi que des lésions associées à la BPCO (cancer bronchique fréquent en raison du tabagisme, dilatation des bronches).

Cette exploration fonctionnelle respiratoire spécialisée est répétée à un rythme d’autant plus rapproché que le patient présente une BPCO évoluée.

Chez les fumeurs, il existe une relation dose-réponse entre la consommation de cigarettes et la baisse du VEMS.L’arrêt du tabac permet au fumeur de retrouver un déclin du VEMS parallèle à celui du non-fumeur.

Evolution et complications

La BPCO se caractérise chez le fumeur par un déclin accéléré du VEMS par rapport au déclin normal observé chez le non-fumeur. L’arrêt du tabac ramène le déclin du VEMS au rythme de celui du non-fumeur (mais à partir d’un niveau de VEMS déjà abaissé).

L’évolution se traduit donc par une dégradation progressive de la fonction respiratoire et l’apparition d’une hypoxémie justifiant la prescription d’une oxygénothérapie (de repos et/ou de déambulation), notamment pour prévenir l’évolution vers l’hypertension artérielle pulmonaire et sa conséquence cardiaque, l’insuffisance ventriculaire droite (« coeur pulmonaire chronique »).

Cette dégradation chronique peut se produire aussi sur un mode aigu, souvent à l’occasion d’une infection respiratoire : ce sont les exacerbations (ou décompensations) de la BPCO qui conduisent à des hospitalisations itératives, et à des épisodes de détresse respiratoire nécessitant une ventilation mécanique.

Par le Pr Jean-François Cordier, président de la Société de pneumologie de langue française

Comment traiter la BPCO?

Le traitement de la BPCO n’est que palliatif. Aucune mesure ne modifie radicalement son évolution en dehors de l’arrêt du tabac.

L’arrêt du tabac

La prévention primaire de la BPCO se fonde sur la lutte antitabac, en particulier chez les jeunes. Chez le fumeur sensible qui n’a pas encore de BPCO, l’arrêt du tabac empêche la progression jusqu’à ce stade. Problème : on ne sait pas actuellement distinguer les sujets sensibles de ceux qui ne développeront pas de BPCO malgré la poursuite du tabagisme.

Le sevrage tabagique des patients atteints de BPCO peut bénéficier du recours à une consultation antitabac spécialisée. L’écoute personnalisée et la lutte contre la dépendance neuropharmacologique à la nicotine sont les clés de la réussite. L’aide passe aussi par les substituts nicotiniques ou le bupropion (Zyban). Il est important de faire comprendre au patient atteint de BPCO et qui fume toujours que l’arrêt du tabac apporte un réel bénéfice, le déclin de sa fonction respiratoire revenant alors à un niveau identique à celui du non-fumeur.

La prise en charge de la bronchite chronique

La bronchorrhée et la toux sont les deux symptômes principaux liés à la bronchite chronique fréquemment présente dans la BPCO.

– Les mucomodificateurs

Ils visent à modifier la qualité des sécrétions et leur quantité. Leur efficacité dans la BPCO n’est pas clairement démontrée. Dans les formes évoluées de BPCO avec bronchorrhée abondante, ils peuvent faire redouter une augmentation du volume des sécrétions et de l’encombrement bronchique. Dans les formes moins graves de BPCO, ils sont largement prescrits, qu’il s’agisse des mucolytiques ou des mucorégulateurs. La N-acétylcystéine, mucolytique qui possède également un rôle antioxydant, pourrait diminuer le risque d’exacerbation et améliorer la symptomatologie de bronchite chronique.

– Le drainage des sécrétions bronchiques

La kinésithérapie respiratoire (contrôle du flux expiratoire pour faire cracher les sécrétions bronchiques) doit être largement utilisée, en particulier en cas d’encombrement bronchique (notamment dans les exacerbations). Sa fréquence dépend du degré d’encombrement et de ses conséquences sur la fonction respiratoire. Durant les exacerbations, la kinésithérapie est réalisée de manière quotidienne, voire biquotidienne.

– Les antitussifs

Ils sont contre-indiqués. En empêchant la toux productive utile pour évacuer les sécrétions bronchiques, les antitussifs augmentent l’encombrement.

Les bronchodilatateurs

Malgré le caractère non entièrement réversible du trouble ventilatoire obstructif dans la BPCO, les bronchodilatateurs sont largement utilisés car ils améliorent souvent les symptômes. Ils sont utilisés à la demande ou en prescription régulière, surtout lorsqu’il existe une composante réversible du trouble ventilatoire obstructif.

L’amélioration symptomatique qu’ils procurent ne s’accompagne pas nécessairement d’une modification du VEMS. Cette amélioration peut résulter d’autres mécanismes (diminution de la distension pulmonaire…).

Trois classes médicamenteuses sont utilisées.

L’association d’anticholinergiques et de bêta-adrénergiques semble plus efficace que chaque médicament pris isolément.

– Les anticholinergiques

L’ipratropium et l’oxitropium ont un délai d’action relativement long (supérieur à 30 min) et une durée d’action relativement courte, de l’ordre de 6 heures. Ils ont peu d’effets secondaires et sont utilisés essentiellement sous forme inhalée.

– Les bêta-adrénergiques

Encore nommés bêtamimétiques ou bêta-agonistes, ils sont très utilisés par voie inhalée. Leur délai d’action est plus court que celui des anticholinergiques. Les bêta-adrénergiques d’action courte (salbutamol, pirbutérol, fénotérol et terbutaline) sont efficaces pendant 4 à 6 heures, mais ceux d’action longue (formotérol, salmétérol) sont actifs pendant au moins 12 heures. Ces derniers sont les plus utilisés en traitement au long cours. Les bêta-adrénergiques existent aussi sous forme orale. La terbutaline (Bricanyl LP 5) et le bambutérol (Oxéol) sont cependant moins utilisés.

La tachycardie reste l’effet secondaire principal des bêta-adrénergiques.

– Les méthylxanthines

Ces théophyllines à libération prolongée (Dilatrane LP, Euphylline LA, Tédralan LP, Théolair LP, Théostat LP, Xanthium) et la bamifylline (Trentadil) sont actuellement moins utilisés en raison de leurs effets indésirables parfois marqués (nausées, tremblements), des interactions médicamenteuses nombreuses et de leur marge thérapeutique étroite.

Les corticoïdes

Leur utilisation est effectuée en dehors de l’AMM à l’heure actuelle.

– Les corticoïdes inhalés (béclométasone, fluticasone, budésonide) ne modifient pas le déclin à long terme du VEMS. Ils sont appropriés surtout chez les patients pour lesquels une amélioration du VEMS a été observée sous traitement d’épreuve par corticoïdes (par voie inhalée pendant plusieurs semaines ou lors d’une courte corticothérapie orale). Ils sont également volontiers prescrits en cas de BPCO modérée ou sévère ou d’exacerbations répétées.

– La corticothérapie au long cours par voie orale est déconseillée car elle n’a pas d’efficacité démontrée et en raison de ses complications à long terme (myopathie cortisonique en particulier). En revanche, lors des exacerbations de BPCO, les corticoïdes par voie générale sont appropriés.

Les autres traitements pharmacologiques

– La vaccination antigrippale annuelle est préconisée systématiquement au cours de la BPCO, ainsi que la vaccination antipneumococcique (tous les 3 à 5 ans).

– Les immunomodulateurs (Biostim, Ribomunyl) pourraient diminuer la fréquence des exacerbations.

– Les antibiotiques sont nécessaires en cas d’infection bronchique bactérienne, mais ne doivent pas être utilisés en cures systématiques. En première intention, on utilise principalement les aminopénicillines, en général avec un inhibiteur des bêtalactamases. Ce sont surtout les fluoroquinolones qui sont utilisées en seconde intention.

– L’almitrine (Vectarion) est prescrite en traitement discontinu (risque de neuropathie) à raison de un à deux comprimés par jour répartis en deux prises pendant les principaux repas (un mois d’arrêt pour deux mois de traitement). Elle est indiquée dans l’insuffisance respiratoire avec hypoxémie. Son bénéfice n’est pas clairement démontré.

La réhabilitation

Cette prise en charge recouvre un ensemble de mesures destinées à lutter contre le déconditionnement à l’exercice, les troubles de l’humeur (état dépressif en particulier), la perte de poids, l’altération de la fonction musculaire. Son objectif principal est d’ailleurs de restaurer la force des muscles des jambes, éventuellement des bras et/ou des muscles inspiratoires. Elle est réalisée dans des centres spécialisés. L’amélioration porte sur la tolérance de l’exercice et sur les symptômes de dyspnée et de fatigue à l’effort.

L’oxygénothérapie

L’oxygénothérapie ne doit pas être prescrite en dehors d’indications et de modalités précises. Il n’existe pas de parallélisme entre l’hypoxémie et la dyspnée (la dyspnée, même sévère, n’est pas en soi une indication d’oxygénothérapie s’il n’y a pas d’hypoxémie avérée).

Pour être efficace, l’oxygénothérapie doit être faite au moins quinze heures par jour (dont toute la nuit), avec un extracteur fixe. Le débit (le plus souvent entre 1,5 et 3 litres/min) est défini par la mesure du taux d’oxygène du sang sous oxygène.

– L’oxygénothérapie au long cours améliore la survie des patients hypoxémiques, mais aussi leur capacité d’exercice, l’état mental, la mécanique respiratoire, l’hémodynamique, les paramètres hématologiques.

– Une oxygénothérapie de déambulation au moyen d’un petit réservoir portable d’oxygène liquide peut aussi être nécessaire pour se déplacer hors de chez soi. Elle est prescrite en cas de dyspnée d’exercice sévère associée à une diminution franche de la PaO2 ou de la saturation à l’exercice.

– L’oxygénothérapie par concentrateur fixe ou sous forme liquide pour la déambulation est indiquée en fonction du niveau de la PaO2 mesuré au moins sur deux prélèvements à plus de quinze jours d’intervalle, et à distance (plus de six semaines) d’une exacerbation.

Les autres modalités thérapeutiques

– La chirurgie de réduction de volume pulmonaire dans l’emphysème concerne de rares patients qui présentent une dyspnée sévère avec une distension pulmonaire importante et des zones de destruction hétérogène au scanner. Son bénéfice à long terme n’est pas démontré, mais dans les indications appropriées elle peut apporter un bénéfice clinique plus ou moins durable.

– La transplantation pulmonaire peut être envisagée chez les patients jeunes avec insuffisance respiratoire sévère de pronostic péjoratif à court terme.

– Des perfusions régulières d’alpha-1-antitrypsine (Alfalastin est réservé à l’usage hospitalier) peuvent être proposées chez certains patients atteints d’emphysème secondaire à un déficit en alpha-1-antitrypsine, mais il n’existe pas actuellement de preuve claire du bénéfice à long terme de ce traitement.

– La ventilation au long cours par masque nasal (ventilation non invasive), voire par trachéotomie est proposée dans des cas particuliers, associée à l’oxygénothérapie.

Les perspectives

– La recherche thérapeutique avance, qu’il s’agisse de méthodes physiques (réhabilitation) ou médicamenteuses (mise au point de nouvelles molécules ou extension au traitement de la BPCO de molécules déjà utilisées dans l’asthme).

– Cela conduira sans doute, à moyen terme, à l’autorisation officielle de plusieurs médicaments dans la BPCO (dont les corticoïdes inhalés).

– Un anticholinergique de longue durée d’action, le tiotropium (Spiriva), devrait être disponible dès mars 2003. Ce médicament inhalé en prise unique quotidienne serait plus efficace que l’ipratropium (qui nécessite jusqu’à quatre prises par jour).

Par le Pr Jean-François Cordier

Quels conseils donner aux patients ?

Ne plus fumer

Le tabac entraîne la dégradation accélérée de la capacité respiratoire. Si le malade stoppe l’intoxication tabagique alors que l’obstruction des bronches est très modérée, il peut espérer une stabilisation de son état.

Mesurer le souffle

Pour détecter le plus précocement possible l’obstruction des bronches chez un fumeur, un seul moyen : la mesure du souffle à systématiser chez tout fumeur de plus de 40 ans.

Lutter contre les idées fausses

« C’est normal pour un fumeur de tousser et de cracher le matin », « Je suis essoufflé, c’est le coeur »… Tout simplement absurde !

Se vacciner

La prévention des infections bronchopulmonaires passe chaque année par la vaccination antigrippale et tous les 3 à 5 ans par la vaccination antipneumococcique. Un traitement destiné à renforcer les défenses de l’organisme (immunomodulateur) peut être proposé, en plus des vaccinations.

Soigner les autres maladies

Toutes les dépendances ou affections associées à la BPCO doivent être traitées dans la mesure où elles peuvent contribuer à son aggravation (alcoolisme, diabète pouvant favoriser les infections par exemple).

Lutter contre la toux et l’expectoration

La toux est indispensable pour permettre l’évacuation des sécrétions bronchiques lorsqu’elles sont produites en excès. Non évacuées, elles se surinfectent facilement et provoquent un encombrement qui va accentuer la gêne respiratoire et compromettre d’avantage l’oxygénation sanguine.

Les mucolytiques doivent être utilisés toutefois avec précaution dans les formes évoluées de BPCO (risque d’encombrement).

Bien faire comprendre aux patients qu’ils ne doivent en aucun cas prendre de sirop antitussif.

Les traitements inhalés

Ce sont des médicaments très actifs dont la posologie prescrite doit être respectée. Une partie importante est déglutie et absorbée par le tube digestif, pouvant donc entraîner des effets généraux à forte posologie.

Les règles hygiénodiététiques

La surcharge pondérale augmente le travail respiratoire à l’exercice et doit donc être évitée. Elle peut également favoriser la survenue d’apnée du sommeil. A l’inverse, dans les cas où l’insuffisance respiratoire entraîne un amaigrissement et une fonte musculaire, une renutrition doit être envisagée.

Faire de l’exercice

Dans la plupart des cas de BPCO légère ou modérée, l’exercice à un niveau normal peut être conseillé.

En cas de BPCO grave, il est organisé dans le cadre d’une réhabilitation globale spécialisée permettant d’améliorer la capacité d’exercice et la qualité de vie.

Par le Pr Jean-François Cordier

Trois questions au… P r Michel Fournier

Chef du service de pneumologie et réanimation respiratoire à l’hôpital Beaujon, Clichy (92)

Pourquoi la BPCO n’est-elle diagnostiquée que dans 20 à 35 % des cas ?

Les symptômes sont toujours en retard sur le développement de la maladie. Quinze ans peuvent s’écouler entre la formation des premières lésions et les premiers signes. L’amélioration du diagnostic passe par une mesure du souffle, à grande échelle, chez les fumeurs de plus de 40 ans. Il faut recourir à une méthode aussi simple que dans l’asthme, le débitmètre de pointe. La spirométrie n’est réservée qu’aux cas anormaux. C’est toujours un échec pour les médecins de voir arriver dans leurs cabinets des patients à un stade trop évolué.

En quoi l’élaboration d’un Livre blanc sur la BPCO implique-t-elle les pharmaciens ?

Les pharmaciens informés de la problématique de la BPCO sont des acteurs clés pour aider à repérer les symptômes chez des sujets fumeurs qui considèrent à tort que toux et expectoration matinale sont le seul prix à payer pour leur tabagisme. Les pharmaciens peuvent aussi aider à différencier asthme et BPCO et rappeler que « même médicament ne veut pas dire même maladie ». Nous souhaitons les impliquer dans des études menées début 2003 sur les fumeurs de plus de 40 ans, afin de préciser la fréquence de la BPCO dans cette population et de déterminer si le débitmètre de pointe est efficace dans le dépistage de la BPCO.

Comment rassurer les malades et leurs proches par rapport à la phase de mise sous oxygène ?

La mise sous oxygène au long cours ne signifie pas « patient cloîtré à son domicile ». Il ne doit pas avoir de honte à sortir. Les pharmaciens peuvent informer sur les différents dispositifs de délivrance, inciter le patient à prendre l’oxygène le plus longtemps possible. Même si l’effet n’est pas immédiat, l’espérance de vie est augmentée.

Enfin, il est toujours bon de veiller au respect des règles de sécurité.

Par Laurent Lefort

Pour en savoir plus

ASSOCIATIONS

Société de pneumologie de langue française (SPLF)

66, boulevard Saint-Michel, 7 006 Paris. Tél. : 01 46 34 03 87 – http://www.splf.org

La SPLF a lancé un projet global pour faire connaître la BPCO, en développer le dépistage, et améliorer la prise en charge. Son site comporte des informations sur la BPCO et offre la possibilité de consulter des articles sur des examens comme la spirométrie, la mesure des gaz du sang.

LIVRES

Souffle et tabac : prévenir, détecter et traiter la BPCO.

T. Similowski, N. Roche, J.-P. Derenne, éditions John Libbey

Cet ouvrage destiné au grand public constitue la base du dialogue entre le professionnel de santé et le malade en pratique quotidienne. Il est présenté sous forme d’une vingtaine de questions auxquelles sont apportées des réponses précises. A l’officine, cet ouvrage peut donc s’avérer utile pour répondre aux questions des patients et leur fournir des explications sur leur maladie.

Pneumologie

B. Housset, collection « Abrégés », éditions Masson

Cet abrégé est surtout destiné aux médecins. Il comporte des informations scientifiques et globales sur les techniques d’investigation en pneumologie. A recommander à ceux qui souhaitent approfondir leurs connaissances en pneumologie, au-delà de la BPCO.

LE CAS

Monsieur T., 68 ans, 1,75 m, 80 kg, retraité, ancien fumeur sevré en 1994 (25 paquets-année), souffre de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) posttabagique. Il est hospitalisé pour une poussée d’insuffisance respiratoire. L’échographie cardiaque montre des cavités droites dilatées sans hypertension artérielle pulmonaire mesurable et une fonction cardiaque gauche conservée signant une absence d’insuffisance cardiaque. L’examen clinique à l’entrée retrouve un état respiratoire dégradé avec une cyanose et des oedèmes des membres inférieurs. La gazométrie sous oxygénothérapie (un litre d’O2 par minute) met en évidence une hypoventilation alvéolaire (PaO2 à 66 mm de Hg, PaCO2 à 53 mm de Hg, pH à 7,42 et SaO2 à 93 %). Sous traitement symptomatique (corticothérapie courte, aérosols bronchodilatateurs et oxygénothérapie au masque), l’état général de M. T. s’améliore lentement. Il regagne son domicile au bout de huit jours.

L’ordonnance

-> Combivent : 2 bouffées à la demande, sans dépasser 6 bouffées par jour.

-> Seretide Diskus 500-50 mg/dose : 1 bouffée matin et soir.

-> Lasilix 40 mg : 1 comprimé matin et midi.

-> Diamox : 1 comprimé 2 fois par semaine.

Kinésithérapie respiratoire : 2 séances par jour.

qsp 1 mois.

Le débitmètre de pointe

Encore appelé peakflowmeter, il mesure le débit expiratoire de pointe. Il suffit d’inspirer à fond et de souffler aussi fort et aussi vite que possible dans l’embout (mais pas comme dans une sarbacane). Trois mesures doivent être réalisées au maximum des possibilités du patient (noter la plus élevée). Le médecin ou le patient reporte sur un carnet ou une grille les valeurs obtenues et lues sur l’échelle de l’appareil gradué jusqu’à 800 litres/minute ou 400 l/min pour le modèle de bas débit. Ils les comparent aux normales et suivent leur évolution. Les valeurs normales varient en fonction du sexe, de l’âge et de la taille.

Aérosolthérapie

L’intérêt des aérosols dans la BPCO par rapport aux sprays et aux autres formes inhalées réside dans la bonne humidification des voies respiratoires. Ils pallient les inconvénients liés à un mauvais usage des aérosols doseurs chez les patients dyspnéiques. Atrovent, Bricanyl et Ventoline (réservés à l’usage hospitalier) sont indiqués dans le traitement des poussées aiguës. Une dilution dans du sérum physiologique permet d’obtenir un volume final de 4 à 5 ml à nébuliser avec un générateur pneumatique ou ultrasonique.

Gérer les exacerbations

– Les exacerbations de BPCO correspondent à une poussée évolutive subaiguë ou aiguë de la maladie. Elles peuvent entraîner une dégradation permanente par rapport à l’état antérieur du patient.

– Elles sont souvent secondaires à une surinfection bronchique d’origine virale et/ou bactérienne. Elles se traduisent par une augmentation de la dyspnée, de la toux, de l’expectoration.

– Le traitement peut être réalisé à domicile dans les formes légères à modérées de BPCO, mais l’hospitalisation est souvent nécessaire dans les formes plus graves de BPCO ou lorsqu’il existe des signes de gravité.

– Le traitement comporte des bronchodilatateurs en nébulisation (associant anticholinergiques et bêta-adrénergiques), des corticoïdes par voie générale (orale ou injectable), une antibiothérapie en cas d’infection. Le drainage bronchique par kinésithérapie quotidienne (ou pluriquotidienne) est très important en cas de bronchorrhée. Le recours à la ventilation non invasive (par masque) est fondé sur la gazométrie et la gravité de l’état clinique. Elle permet le plus souvent d’éviter le recours à la ventilation mécanique.

Oxygénothérapie : une réglementation stricte

En matière d’oxygène, le pharmacien engage sa responsabilité de l’approvisionnement à la dispensation, en passant par le fonctionnement. Si des contrats de sous-traitance sont établis, ils doivent donc clairement mentionner les responsabilités de chaque partenaire.

– La dispensation comprend l’analyse de l’ordonnance, l’installation à domicile, la préparation éventuelle des réservoirs cryogéniques, la vérification des conditions de sécurité et la mise à disposition d’informations nécessaires au bon usage de l’oxygène médical. Il est souhaitable de se rendre régulièrement au chevet du malade. Cela est d’ailleurs impératif au moins une fois dans le mois qui suit le début du traitement, si la durée est supérieure ou égale à 15 heures par jour. L’ensemble des informations permettant de retrouver rapidement les lots d’oxygène, les réservoirs et manodétendeurs doit être scrupuleusement noté et archivé pendant 5 ans.

La dyspnée, associée ou non à une bronchite chronique, est le signe le plus caractéristique de la BPCO.

Les bronchodilatateurs améliorent les symptômes de la BPCO, malgré le caractère non entièrement réversible du trouble ventilatoire.